Billroth II з ентероентеростомією Брауна є хорошою альтернативною реконструкцією гастроеюностомії Roux-en-Y при лапароскопічній дистальній гастректомії

1 Кафедра хірургії Медичної школи Університету Аджо, Сувон, Республіка Корея

billroth

Анотація

Передумови. Хоча реконструкція Billroth II (BII) є простішою та швидшою, ніж реконструкція Billroth I або Roux-en-Y (RY) у пацієнтів, які проходять повністю лапароскопічну дистальну резекцію шлунка (TLDG), реконструкція BII пов'язана з декількома ускладненнями, включаючи більш важкий рефлюкс жовчі. BII анастомоз Брауна може бути кращою альтернативою реконструкції RY. Методи. Це ретроспективне дослідження включало 56 послідовних пацієнтів, які перенесли TLDG з приводу раку шлунка з подальшою реконструкцією BII Braun або RY у період з січня 2013 року по грудень 2015 року. Порівняно результати хірургічного втручання, включаючи тривалість операції, кількість втраченої крові та післяопераційні ускладнення. дві групи. Результати. Клінікопатологічні характеристики не відрізнялися між групами BII Braun та RY. Середня тривалість операції була значно більшою у RY, ніж у групі Брауна BII (157,3 хв проти 134,6 хв, стор

1. Вступ

Рак шлунка є одним із найпоширеніших видів раку та третьою провідною причиною смертності від раку у всьому світі [1]. Хірургічна резекція залишається єдиним остаточним методом лікування цього злоякісного захворювання [2]. Рання діагностика раку шлунка призвела до значного поліпшення довготривалої виживаності пацієнтів, які перенесли операцію [3].

У деяких пацієнтів, які проходять операцію з приводу раку шлунка, виникають ускладнення після гастректомії, включаючи мальабсорбцію, демпінг-синдром, рефлюкс-езофагіт, лужний гастрит та затримку спорожнення шлунка [4–6]. Рефлюкс-гастрит, який виникає головним чином після реконструкції Білльта II (BII), спричиняє тривалий дистрес, погіршує якість життя пацієнтів і може призвести до підвищеного ризику розвитку метахронного раку [7, 8]. Впровадження реконструкції Roux-en-Y (RY) різко знизило частоту лужного рефлюкс-гастриту [9–13]. Ранні серії повідомляли про майже універсальний успіх після відведення Ру, що призвело до пропозиції вважати реконструкцію RY методом первинної реконструкції після гастректомії [14]. Однак реконструкція RY має недоліки, включаючи труднощі з виконанням процедури та важкі ускладнення, такі як застій кінцівок Ру та внутрішня грижа [15–18].

Розвиток лапароскопічних методик збільшив кількість пацієнтів, які повністю пройшли лапароскопічну дистальну резекцію шлунка (TLDG) з інтракорпоральним анастомозом. Використання цього хірургічного методу збільшило відсоток пацієнтів, які проходять реконструкцію БІІ, оскільки він є простим і швидким. Реконструкція BII все ще має обмеження, оскільки може спричинити більш серйозний рефлюкс жовчі, збільшуючи ризик розвитку метахронного раку [19, 20]. Браун [21] ввів ентероентеростомічний анастомоз, намагаючись відвести їжу від аферентної кінцівки, зменшивши таким чином частоту розвитку синдрому «порочного кола». Цей простий і легкий метод може бути використаний як стандартний метод, принаймні для пацієнтів старшого віку, які переживають TLDG.

Неясно, чи призводить анастомоз BII Брауна до кращих періопераційних результатів у порівнянні з реконструкцією RY. На сьогодні мало досліджень порівнювали короткочасні результати та ендоскопічні результати через 6 місяців у пацієнтів, які перенесли лапароскопічний внутрішньотелесний анастомоз, використовуючи ці два методи. Тому в цьому дослідженні порівняно короткочасні хірургічні результати анастомозу БРІ Брауна та реконструкції RY у пацієнтів, яким була проведена лапароскопічна дистальна резекція шлунка (ЛДГ), проведена одним хірургом.

2. Матеріал і методи

2.1. Дизайн дослідження та пацієнти

Загалом 376 послідовних пацієнтів в Університетській лікарні Аджу пройшли TLDG одним хірургом у період з січня 2013 року по грудень 2015 року. З них було виключено 167 пацієнтів, які перенесли реконструкцію Billroth I (BI), а також 153 пацієнти, які перенесли анастомоз BII лише без Процедура Брауна. З решти 56 пацієнтів 26 пройшли реконструкцію BII за Брауном, а 30 - реконструкцію RY. Висновки у цих двох групах оцінювались ретроспективно.

Оцінені параметри включали демографічні показники пацієнта, супутні захворювання, оперативні дані, час до першого сплетення, час до ковтків води, тривалість перебування в лікарні та післяопераційні ускладнення. Глибина пухлини, стан вузлів та стадія були класифіковані згідно 7-го Американського об'єднаного комітету з питань встановлення раку. Дисекцію лімфатичних вузлів проводили відповідно до Керівних принципів Японської асоціації раку шлунка. Усі пацієнти пройшли контрольне ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту через 6 місяців після операції. Проаналізовано класифікацію шлункових залишків, ступеня гастриту та рефлюксу жовчі (RGB), причому вищі показники вказують на гірші симптоми або ознаки в залишковому шлунку [22].

Дослідження було розглянуто та схвалено Інституційною комісією з лікарні університету Аджу.

2.2. Хірургічна техніка

ЛДГ виконували пацієнту в положенні лежачи на спині під загальним наркозом. Оператор та ендоскопіст стояли праворуч від пацієнта, а перший асистент - ліворуч. Метод використовував один 10-міліметровий порт для лапароскопа, а також два 12-мм і два 5-міліметрових порта. Пневмоперитонеум підтримувався між 10 і 13 мм рт. Ст. Ножиці, що активуються ультразвуком, використовували для дисекції лімфатичних вузлів.

З квітня 2010 р. Усім пацієнтам нашого центру проведена реконструкція з використанням інтракорпорального анастомозу. Після ЛДГ пацієнти групи BII Брауна пройшли гастроеюностомію приблизно на 40 см від зв’язки Трейца антеколічним та ізоперистальтичним манерами. Анастомоз Брауна виконували приблизно на 25 см дистальніше від гастроеюностомії, використовуючи лінійний степлер довжиною 60 мм з білим хрящем. Потім вхідний отвір закрили лінійною скобою довжиною 60 мм з білим хрящем у тангенціальному напрямку. Реконструкцію RY проводили з антеколічним шляхом та ізоперистальтичною кінцівкою Ру (довжина 30 см), відокремленою на 20 см від зв’язки Трейца. Гастроеюностомія з боку на бік та їеюноеєюностомія з боку на бік виконувались внутрішньотелесно за допомогою лінійного степлера довжиною 60 мм з білим хрящем. Вхідний отвір закрили тією ж методикою анастомозу Брауна. У групі Roux-en-Y дефект брижі регулярно відновлювався безперервним швом 3-0 Vicryl (Ethicon, Рим, Італія) або V-Loc 90 (Covidien, Mansfield, Massachusetts), тоді як дефект Petersen не був усунений обидві групи.

2.3. Статистичний аналіз

Всі статистичні аналізи проводились із використанням SPSS версії 20.0 (SPSS Inc., Чикаго, Іллінойс, США). Відмінності між двома групами оцінювали за допомогою

Функціональні результати оцінювали опосередковано за зміною ваги та шлунково-кишковими симптомами (табл. 3). Група RY продемонструвала тенденцію до більшої втрати ваги, ніж група BII Брауна, але індекс маси тіла післяопераційних 3 та 6 місяців не відрізнявся між групами BII Braun та RY (22,2 проти 22,0, стор = 0,842 та 21,9 проти 21,6, стор = 0,680). Що стосується симптомів шлунково-кишкового тракту, то між двома групами не спостерігалося значної різниці у частоті зустрічальності (11,5% у групі BII Брауна проти 30,0% у групі RY,

). Ендоскопічну знахідку проводили через 6 місяців після операції у 25 пацієнтів (96,1%) у групі BII Брауна та 29 (96,6%) у групі RY. Ступінь шлункового залишку, залишкового гастриту та рефлюксу жовчі в цих двох групах не відрізнялися (рис. 1).


4. Обговорення

Незважаючи на те, що кількість ЛДГ зросла у всьому світі з моменту її введення в 1990-х роках [23], серед хірургів не вистачає консенсусу щодо вибору реконструктивної процедури після ЛДГ. Три методи, BI, BII та RY, мають переваги та недоліки. Ідеальна процедура реконструкції шлунково-кишкового тракту повинна мінімізувати післяопераційну захворюваність та покращити якість життя.