Баріатричне управління дихальними шляхами - це більше, ніж просто інтубація

Не секрет, що загальна чисельність населення збільшується. Це збільшення розміру пацієнта може ускладнити лікування пацієнтів і створює деякі унікальні медичні міркування - найбільш гостре, що спостерігається в середовищах EMS та ED. Необхідність адаптації до цієї особливої групи населення спричинила все, починаючи від спеціально побудованих установок і печей EMS і закінчуючи зміцненням наших портальних томографів для толерантності до більшої ваги.

Екстрене керування дихальними шляхами у хворого на ожиріння пацієнта може бути складним з різних причин, включаючи більш швидку десатурацію, труднощі з вентиляцією маски-клапана (BVM) та потенційну зміну кінетики ліків. 1 Між 13–35% інтубацій в умовах баріатричної хірургії було ускладненим або вимагало використання складних допоміжних засобів дихальних шляхів, і, ймовірно, воно вище в догоспітальних умовах. 2

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Захмарне ожиріння (індекс маси тіла> 30 кг/м2) за консервативними підрахунками зросло майже до 30%. 2 Ожиріння впливає на всі системи організму та сприяє розвитку ішемічної хвороби артерій, гіпертонії, діабету, обмежувальних захворювань легенів, обструктивного апное сну при легеневій гіпертензії та артриту, серед інших станів.

Хоча пацієнти з ожирінням не відвідують ЕД частіше, ніж люди, що страждають ожирінням, вони, як правило, хворіють, а це означає, що вони, ймовірно, хворіють, коли телефонують за номером 9-1-1. 2

РИЗИЧНА ФІЗІОЛОГІЯ

Ожиріння багато в чому впливає на фізіологію дихання, що перебільшується у гостро хворого пацієнта. Коли пацієнт стає ожирінням, у них підвищується метаболічний попит, оскільки в тканинах потрібно більше кисню. Однак їх легені не ростуть пропорційно; насправді, у пацієнтів із ожирінням загальна ємність легенів і життєва ємність зменшені через зменшення відповідності грудної стінки, а також ваги черевного вмісту та обмеження руху діафрагми в грудях. 3 Це механічне звуження погіршується, коли пацієнт лежить на спині та/або заспокоюється, що, в свою чергу, спричинює зменшення функціональної залишкової ємності (FRC).

FRC - це частина легені, яку зазвичай можна заповнити додатковим киснем, щоб створити резерв для пацієнта, коли він гіповентилюється або коли стає апное, наприклад, коли ми даємо паралітики для швидкої інтубації послідовності. На практичному рівні це означає, що ці пацієнти розсмоктуються набагато швидше, ніж пацієнти з ідеальною масою тіла. Навіть здорові страждають ожирінням пацієнти можуть знежирюватися до критичних рівнів за половину часу пацієнтів із нормальною вагою - три хвилини порівняно з шістьма хвилинами - і, безумовно, критично хворі пацієнти з ожирінням розсмоктуються ще швидше. 4

Пацієнта поміщають у згладжене положення за допомогою подушок і піднімаючи головку носилки. Досягнуто вухо до стернальної вирізки.

ФАРМАКОЛОГІЯ

Підвищений обмін речовин призводить до збільшення серцевого викиду та збільшення кровотоку через нирки. Це, в свою чергу, знизить рівень будь-яких ліків, що очищаються нирками. Більша маса пацієнта також означає, що вони мають суттєво більший об'єм розподілу ліків, так що досягнення терапевтичного рівня може бути складним завданням. Якщо ліки розчиняється у жирі, то для досягнення бажаного ефекту буде потрібно більша доза, оскільки більша частина ліків буде ховатися в жирі, а не в крові. З іншого боку, тривалість ефекту може бути довшою, оскільки препарат повільно вивільняється з тимчасового зберігання в жирі.

Багатьом лікарським препаратам, що застосовуються в медикаментозних процедурах дихальних шляхів, може знадобитися скоригувати дозування відповідно до фактичної загальної маси тіла (ATBW), ідеальної маси тіла (IBW) або нежирної маси тіла (LBM). IBW для чоловіків становить 50 кг 2,3 кг для кожного дюйма понад 5 футів, а для жінок - 45,5 кг 2,3 кг для кожного дюйма понад 5 футів. Сукцинілхолін, нервово-м’язовий блокатор, заснований на ATBW, тоді як рокуроній, інший нервово-м’язовий блокатор, заснований на IBW. З загальних індукційних агентів етомідат заснований на ATBW, тоді як кетамін - на основі LBM. Серед засобів, які зазвичай використовуються для підтримання знеболення та седації пацієнта з інтубацією, дозування фентанілу та кетаміну базується на LBM, тоді як мідазолам та пропофол - на основі IBW.

Це досить заплутано, і важко запам’ятати всі ці варіації та зробити точні розрахунки у стресових ситуаціях. Тому корисно використовувати програму, яка може розрахувати ці дозування для вас.

ОЦІНКА, ПРОГНОЗУВАННЯ І УПРАВЛІННЯ ПОВІТРЯНИМ ШЛЯХОМ

Проблеми в управлінні дихальними шляхами у пацієнта з ожирінням є багатофакторними, і сам по собі вага може бути поганим предиктором анатомічно складної ларингоскопії та інтубації. Насправді, багато анестезіологічних досліджень дозволяють припустити, що інтубація не є анатомічно складнішою для людей із ожирінням, якщо у них не дуже збільшена окружність шиї. 3,5 Ожиріння, однак, є провісником важкого переоксигенації та ранньої десатурації, що обмежить час, який постачальник повинен управляти дихальними шляхами, перш ніж робити аборт в сумці, вставляти екстраглотичний пристрій або навіть розміщувати хірургічні дихальні шляхи. Цей фактор часу часто перебільшується у тяжкохворих, так що ці випадки часто є функціонально складними, хоча сама анатомія була б керованою, якщо б це дозволив час.

Позиціонування: Одним з найважливіших аспектів управління дихальними шляхами у пацієнта з ожирінням є позиціонування. Незалежно від рівня підготовки та обсягу практики, позиціонування слід ретельно продумувати для будь-якого пацієнта з ожирінням з респіраторним дистрессом або зміненим психічним статусом. Якщо пацієнти сидять у зручному положенні, якщо це можливо, надзвичайно корисно для фізіології дихання. Якщо психічний статус пацієнта не дозволяє сидіти, помістіть їх у зведене положення. Якщо пацієнт застосовує заходи шийного відділу хребта, враховуйте зворотне положення Тренделенбурга.

Перед тим, як піднімати голову, слід враховувати артеріальний тиск у пацієнта, але гемодинамічні переваги розміщення пацієнта з гіпотонічним станом можуть компенсуватися негативними респіраторними ефектами. Сидяче, зрізане та зворотне положення Тренделенбурга зменшують втручання живота при діафрагмальній екскурсії, що відкриває функціональну залишкову здатність, а також зменшує величину ваги грудної стінки, що обмежує відповідність грудної стінки; це полегшує вентиляцію. Сидячі та згладжені позиції мають додаткову перевагу - максимально відкрити дихальні шляхи та розмістити гортань та голосові хорди в ідеальному положенні для перегляду. 5

BVM вентиляція: Оскільки пацієнти з ожирінням часто мають видні щоки та надлишкову тканину підборіддя та шиї, ущільнення маски може бути важким. Вага грудної стінки, втручання діафрагми, надлишкові тканини та погана відповідність легенів ускладнюють нагнітання повітря в легені. Підвищена сила, необхідна для підняття грудної клітки, також може зробити ісфалькцію шлунку більш імовірною. Застосування пероральних та/або носових допоміжних засобів рекомендується пацієнтам, які переносять їх і яким вони не протипоказані. Ці прості пристрої дозволять легше пропускати повітря повз зайві тканини та зменшувати тиск, необхідний для мішків. Рекомендується використовувати трьох провайдерів, коли це можливо для вентиляції BVM: один для підтримки ущільнення маски, один для стискання сумки та один для підтримки крикоідного тиску.

Неінвазивна вентиляція з позитивним тиском: Зараз ця технологія широко поширена в EMS і особливо корисна пацієнтам із ожирінням. Неінвазивна вентиляція повітря з позитивним тиском (NIPPV) відіграє роль як у запобіганні необхідності подальшого вдосконаленого управління дихальними шляхами, так і для попередньої оксигенації пацієнтів, яким інвазивне управління дихальними шляхами не уникнути. Екіпаж EMS повинен бути обережним, оскільки високий опір дихальних шляхів може вимагати використання більш високого тиску, що збільшує ризик інсуфляції шлунка та потенційної аспірації.

Інтубація: Як обговорювалося раніше, одним із основних бар'єрів для інтубації у хворого на ожиріння пацієнта є час, тому стратегії оксигенації стають особливо важливими. Пацієнт повинен бути в оптимальному положенні та застосувати носову канюлю під щільно прилягаючою маскою, що не вдихає повітря, що використовується для доставки кисню з високим потоком. Носова канюля - встановлена на 5–15 Lpm - збільшує приплив кисню і може впливати на стентування відкритих малих дихальних шляхів. Канюля стає ще важливішою після видалення маски для інтубації, оскільки кисень продовжуватиме дифундувати по дихальних шляхах, навіть якщо пацієнт повністю абное.

Це поглиблене позиціонування показує, що голова пацієнта може бути піднятою за межі типової конфігурації капітанського сидіння. Постановочний доброволець демонструє належну заявку на BVM у стаціонарній швидкій допомозі.

Якщо пацієнт має низьку насиченість, незважаючи на високий потік кисню через часткову маску, що не забезпечує респіратор, їх слід помістити на NIPPV, якщо вони є і переносяться. Якщо пацієнт не є кандидатом на НІППВ, розгляньте допоміжне дихання за допомогою самонадуваючогося мішка, в ідеалі - із вбудованим або прикріпленим позитивним клапаном тиску на кінці видиху.

Через габітус тіла у пацієнта з ожирінням традиційне положення «нюхання», як правило, недостатнє для перегляду голосових зв’язок; вистрілена позиція вважається вищою, але точний спосіб скачування не такий важливий, як позиція. 5 Ущільнення можна досягти за допомогою наявних у продажу надувних клинів, укладання постільної білизни позаду пацієнта, розміщення фасни в зворотному Тренделенбурзі або підняття голови ліжка. Яку б техніку не застосовували, мета полягає в тому, щоб слуховий прохід і стернальний виріз знаходились на одному горизонтальному рівні. Одне, на що слід звернути увагу, це постінтубаційна логістика скатування. Перенесення, перестановка або коригування стопки постільної білизни з-за голови та плечей пацієнта, що страждає ожирінням, який зараз знеболюється, може створити власні проблеми. 3

Сама інтубація схожа у пацієнтів із ожирінням та не ожирінням, хоча може знадобитися вставити ручку та лезо на 90 градусів до середньої лінії, щоб запобігти впливу ручки на зайву тканину грудної клітки. Підтвердження ендотрахеальної інтубації може бути важким для пацієнта з ожирінням, оскільки фізичний огляд та зорові ознаки можуть бути ненадійними. Повідомлялося, що прилади для виявлення стравоходу менш точні і у людей, що страждають ожирінням, але якісний та кількісний моніторинг вуглекислого газу в кінці припливу залишається надійним і повинен застосовуватися у всіх випадках. 6

Деякі експерти рекомендують переважно використовувати відеоларингоскопію, якщо вона доступна для хворих із ожирінням пацієнтів, а інтубутивні стилі/бужі повинні бути легко доступними, оскільки вони часто корисні при переговорах про зайві тканини.

Порятунок: У разі повторного огляду або відмови дихальних шляхів є деякі міркування щодо порятунку пацієнта з ожирінням. Як обговорювалося вище, для досягнення адекватної вентиляції може знадобитися техніка BVM із трьома руками.

Розміщення екстраглотичного дихального шляху є розумним наступним кроком після вентиляції BVM, однак у деяких випадках тиск, необхідний для підняття грудної стінки та діафрагми пацієнта, може перевищувати тиск, при якому відбувається витік навколо пристрою.

Голка, Сельдінгер та відкрита хірургічна крикотиротомія є складними завданнями для пацієнта з ожирінням. Широкі надлишкові тканини та глибокі структури дихальних шляхів можуть вимагати більш тривалого розрізу та широкого розсічення при виконанні хірургічних дихальних шляхів. Можуть виникнути труднощі із затриманням на середній лінії та розсіченням трахеї. Запропоновано використання ультразвуку для виявлення структур глибоких дихальних шляхів, але це навряд чи буде доступним у догоспітальному середовищі, і може не вистачити часу.

У процедурах дихальних шляхів підготовка становить 90% успіху. Для пацієнтів із ожирінням позиціонування становить 90% цього препарату. Інші міркування включають використання NIPPV та апнеїчної оксигенації носових канюль, використання декількох постачальників та допоміжних засобів дихальних шляхів для вентиляції BVM, правильне дозування ліків на основі ідеальної, нежирної або загальної маси тіла та підготовку резервних пристроїв для дихальних шляхів.

· Члени Міжнародного товариства по оперативному обслуговуванню пацієнта з ожирінням. Управління дихальними шляхами в баріатричній хірургії: виклик для анестезіологів. Баріатричні часи. 2012; 9 (2): 28—29.

· O’Neill T, Allam J. Анестетика та лікування пацієнта з ожирінням, що представляє баріатричну хірургію. Curr Anaesth Crit Care. 2010; 21 (1): 16—23.

1. Даргін Дж., Медзон Р. Управління невідкладних станів дихальних шляхів у дорослих із ожирінням. Ен Емерг Мед. 2010; 56 (2): 95—104.

2. El-Solh A, Sikka P, Bozkanat E, et al. Хворобливе ожиріння в медичній реанімації.Грудна клітка. 2001; 120 (6): 1989—1997.

3. Zerah F, Harf A, Perlemuter L, et al. Вплив ожиріння на респіраторну резистентність. Грудна клітка. 1993; 103 (5): 1470—1476.

4. Jense HG, Dubin SA, Silverstein PI та ін. Вплив ожиріння на безпечну тривалість апное у людей, знеболених. Анест Аналг. 1991; 72 (1): 89—93.

5. Кристенсен М.С. Управління дихальними шляхами та патологічне ожиріння. Eur J Анестезіол. 2010; 27 (11): 923—927.

6. Baraka A, Choueiry P, Salem R. Детектор стравоходу при хворобливому ожирінні. Анест Аналг. 1993; 77 (2): 400.