Асоціація ожиріння з судинними ускладненнями після трансплантації печінки

Анотація

Передумови

Через зростаючу кількість пацієнтів із ожирінням, яким проводиться трансплантація печінки (LT), важливо дослідити вплив ожиріння на результати після трансплантації. Судинні ускладнення рідкісні, але серйозні причини захворюваності та смертності після ЛТ. Невідомо, чи ожиріння перед трансплантацією пов'язане зі збільшенням частоти судинних ускладнень після LT.

Методи

Бази даних Medline, Embase та Cochrane Library були проведені у вересні 2017 р. Основним результатом був вплив ожиріння на рівень ускладнень судин у дорослих реципієнтів ЛТ. Також аналізували рівень виживання та жовчних ускладнень. Коефіцієнти ризику (RR) та 95% довірчі інтервали (CI) були розраховані для порівняння зведених даних між групами з індексом маси тіла (ІМТ) ≥ 30 кг/м 2 та 2 .

Результати

До аналізу було включено шість ретроспективних когортних досліджень із загальною кількістю 987 пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (група з високим ІМТ) та 2911 пацієнтами з ІМТ 2 (контрольна група). Усі дослідження мали шкалу Ньюкасла-Оттави ≥4. Частота судинних ускладнень була однаковою серед групи з високим ІМТ та контрольної групи (RR = 1,13, 95% ДІ: 0,87-1,47, P = 0,27), як і виживання пацієнта, виживання трансплантата та рівень ускладнень жовчовивідних шляхів. В аналізі підгруп не було різниці між показниками судинних ускладнень між ІМТ ≥ 35 порівняно з ІМТ 2; ІМТ 30–35 проти ІМТ 18–25 кг/м 2; ІМТ ≥ 30 проти ІМТ 18–25 кг/м 2; та ІМТ ≥ 35 проти ІМТ 2. Не було виявлено різниці в аналізі підгруп, коли ІМТ був скоригований на асцит. Однак у реципієнтів, первинним захворюванням яких була алкогольна хвороба печінки, у тих, у кого ІМТ ≥ 30 кг/м 2, частота судинних ускладнень була вищою, ніж у реципієнтів з ІМТ 2 (RR = 1,55, 95% ДІ: 1,07-2,25, P = 0,02) .

Висновки

ІМТ не впливає на частоту судинних ускладнень після ЛТ. Високий ІМТ перед трансплантацією не є фактором ризику виживання пацієнтів та жовчних ускладнень після ЛТ.

Вступ

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) повідомляла, що 13,2% дорослих людей у світі страждали ожирінням у 2016 році [1]. Ожиріння стало глобальною епідемією, яка сприяє ряду супутніх захворювань та порушень обміну речовин [2, 3]. Крім того, кількість пацієнтів із ожирінням, яким проводиться трансплантація печінки (LT), швидко зростає у Сполучених Штатах [4,5,6] та решті світу. Частка пацієнтів із ожирінням серед реципієнтів ЛТ становила 33% між 2002 і 2011 роками [7], порівняно з 20% між 1988 і 1996 роками [8]. Більше того, нещодавно було повідомлено, що пацієнти з важким та патологічним ожирінням (індекс маси тіла [ІМТ]> 35 кг/м 2) становлять 7–12% реципієнтів ЛТ [8, 9].

Метою цього дослідження було проведення мета-аналізу для визначення впливу ІМТ на судинні ускладнення у реципієнтів ЛТ.

Матеріали і методи

Джерела даних та пошук літератури

У базах даних PubMed/Medline, Embase та Cochrane Library було здійснено пошук у вересні 2017 року, використовуючи терміни «ускладнення або ускладнення» І «індекс маси тіла або надмірна вага або ожиріння або ожиріння» І «трансплантація печінки або трансплантація печінки». Публікації, що відповідають вимогам, обмежувались публікаціями, написаними англійською мовою, та тими, що повідомляли про результати людських досліджень. Статті з огляду та метааналізу були виключені після обмеженої фільтрації. Також проводився ручний пошук посилань на відповідні видання.

Вивчіть критерії включення та виключення

Були включені дослідження, що повідомляють про результати ЛТ у різних передопераційних групах ІМТ. Критеріями виключення були: 1) Накладання когортних досліджень тієї самої установи (щоб уникнути дублювання); 2) Дослідження, в яких не повідомлялося про судинні ускладнення після трансплантації у пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 та тих, у кого ІМТ 2; 3) Дослідження педіатричних пацієнтів.

Оцінка якості та вилучення даних

Методологічну якість спостережних досліджень визначали за допомогою шкали Ньюкасла-Оттави. „Вибір”, „порівнянність” та „результат” - це 3 категорії, включені до шкали Ньюкасла-Оттави для когортних досліджень. Публікації оцінювали та витягували дані 2 незалежні слідчі, розбіжності вирішувались шляхом обговорення та консенсусу.

Первинним результатом мета-аналізу була частота судинних ускладнень після ЛТ, які включали стеноз, тромбоз та псевдоаневризму. Вторинними результатами були жовчні ускладнення, а також рівень виживання пацієнтів та трансплантатів. Враховуючи, що ІМТ є універсальним показником для визначення ожиріння, ІМТ ≥ 30 кг/м 2 був обраний критерієм ожиріння. Результати пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 порівнювали з результатами пацієнтів з ІМТ 2 .

Синтез та аналіз даних

Для оцінки частоти подій використовували коефіцієнти ризику (RR), а результати повідомляли з 95% довірчими інтервалами (CI). P значення 2 та Ι 2 статистичні тести. Неоднорідність вважалася значущою, коли значення χ 2 значення P становило> 50%: у цьому випадку використовували модель аналізу випадкових ефектів. Коли значної неоднорідності не було виявлено, застосовували модель аналізу з фіксованими ефектами. Упередженість публікації оцінювалася за послідовністю послідовностей. Весь статистичний аналіз проводився за допомогою програмного забезпечення Review Manager (RevMan Версія 5.3).

Результати

Результати пошуку та включені дослідження

Загалом у пошуках бази даних було виявлено 984 статті (рис. 1). Після виключення досліджень на тваринах та звітів, що не стосуються англійської мови, залишилось 828 досліджень. З них 154 оглядові статті та 647 досліджень, що не повідомляють про ІМТ перед трансплантацією, були виключені. Решта 27 публікацій пройшли широкий огляд. Сімнадцять досліджень, у яких відсутні дані про судинні ускладнення, та 1 дослідження [19] педіатричних хворих були виключені. Було проведено 2 дослідження з накладанням когорт з тієї самої установи [14, 20], і було включено лише останнє повідомлення [14]. У двох дослідженнях не використовували 30 кг/м 2 як поріг ІМТ. Ми запитували первинні дані у відповідних авторів, але не отримали відповідей, тому ці дослідження були виключені з первинного аналізу. Нарешті, до метааналізу було включено 6 досліджень, що відповідають усім критеріям. Однак 2 дослідження, в яких поріг ІМТ не становив 30 кг/м 2, були включені в аналіз підгрупи.

Алгоритм пошуку та вибір дослідження

Характеристики 8 досліджень узагальнені в таблиці 1. Жодних доказів упередженості публікацій серед включених досліджень не було виявлено при дослідженні послідовності воронки. У 6 включених дослідженнях було 2911 реципієнтів LT з передопераційним ІМТ 2 та 987 з передопераційним ІМТ ≥ 30 кг/м 2. Три дослідження проводились з європейських країн, 2 - із США та 1 - з Канади. При оцінці за шкалою Ньюкасла-Оттави всі дослідження отримали оцінку ≥ 4 зірки з найвищим показником 6 (таблиця 2).

Судинні ускладнення

Шість досліджень повідомляли про частоту розвитку судинних ускладнень у пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 та ІМТ 2 [13, 14, 16, 21,22,23]. Крім того, ми також включили 2 дослідження, в яких поріг ІМТ не становив 30 кг/м 2, в аналіз підгруп. Дослідження Triguero та співавт. включали 2 групи: ІМТ ≥ 35 кг/м 2 та ІМТ 18–25 кг/м 2 [35 кг/м (2): чи буде це поганим прогнозним фактором прогнозу? Трансплантація Proc. 2015; 47: 2650–2. "Href ="/articles/10.1186/s12876-019-0954-8 # ref-CR24 "> 24]. Дослідження Nair та ін. Розділило жінок на жінок з ІМТ 2, ІМТ 27,3–32,3 кг/м 2 та ІМТ> 32,3 кг/м 2, а для чоловіків - ті, хто має ІМТ 2, ІМТ 27,8–31,1 кг/м 2 та ІМТ> 31,1 кг/м 2 [15]. середніх класів, а решту 2 групи використовували як контрольну та високу ІМТ.

Жодне з досліджень не повідомляло про значну різницю в рівні судинних ускладнень між групами ІМТ. Загальний рівень судинних ускладнень серед 6 досліджень становив 12,50% (діапазон: 2,29–40%) при ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (n = 987) та 6,15% (діапазон: 3,04–8,71%) для ІМТ 2 (n = 2911). Серед 6 досліджень не було значної неоднорідності (χ 2 = 6,23, P = 0,28; Ι 2 = 20%). Таким чином, була використана модель аналізу з фіксованими ефектами. Об'єднаний результат 6 досліджень показав, що коефіцієнт скорочення судинних ускладнень становив 1,13 (95% ДІ: 0,87-1,47) для ІМТ ≥ 30 кг/м 2 порівняно з ІМТ 2 (P = 0,36) (рис. 2). Якщо також були включені інші 2 дослідження, в яких поріг ІМТ не становив 30 кг/м 2, різниця в рівні судинних ускладнень між групою з високим ІМТ та контрольною групою все ще не була значною (RR = 1,13, 95% ДІ: 0,88 –1,46, P = 0,34).

Частота ускладнень судин у реципієнтів ЛТ з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 порівняно з ІМТ 2

Враховуючи, що дослідження Nair та співавт. чиї пацієнти перенесли ЛТ у період з 1994 по 1996 рік був відносно старим, ми виключили його та проаналізували решту 7 досліджень. Суттєвої різниці в частоті судинних ускладнень не зафіксовано (RR = 1,11, 95% ДІ: 0,86-1,44, P = 0,41). Було проведено 3 дослідження, які повідомляли про частоту артеріального тромбозу печінки (HAT) та тромбозу портальної вени (PVT) [13, 21, 23]. Не виявлено значної різниці у захворюваності на HAT у пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (n = 547) та ІМТ 2 (n = 1311) (RR = 1,35, 95% ДІ: 0,85–2,13, P = 0,20). Частота PVT була також подібною у пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (n = 547) та ІМТ 2 (n = 1311) (RR = 1,47, 95% ДІ: 0,87–2,48, P = 0,15).

Поріг ІМТ

Були доступні дані 4 досліджень [13, 14, 16, 22] для порівняння рівня судинних ускладнень між реципієнтами ЛТ із ІМТ ≥ 35 кг/м 2 (n = 246) та ІМТ 2 (n = 1149). Не виявлено різниці в частоті судинних ускладнень між цими групами (RR = 1,35, 95% ДІ: 0,81–2,23, P = 0,25) (Додатковий файл 1). Так само не було різниці у частоті судинних ускладнень між реципієнтами з ІМТ 30–35 кг/м 2 (n = 500) та 18–25 кг/м 2 (n = 1169) (RR = 1,22, 95% ДІ: 0,80–1,86, P = 0,36) (Додатковий файл 2) [13, 14, 16, 22]. На основі даних 4 досліджень [13, 16, 22, 23], не було різниці у частоті судинних ускладнень між пацієнтами з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (n = 747) та ІМТ 18–25 кг/м 2 (n = 1169) (RR = 1,11, 95% ДІ: 0,55–2,22, P = 0,77) (Додатковий файл 3) Аналіз підгрупи з використанням порогу ІМТ 35 кг/м 2 з даними 4 досліджень [13, 14, 16, 22] не виявив різниці у частоті судинних ускладнень між реципієнтами з ІМТ ≥ 35 кг/м 2 (n = 246) та ІМТ 2 (n = 2568) (Додатковий файл 4) (RR = 1,22, 95% ДІ: 0,80–1,85, P = 0,36).

Асцит

Спільний аналіз 4 досліджень [13, 14, 16, 22], які з урахуванням наявності асциту, не показав різниці у виживаності між пацієнтами з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (n = 671) та ІМТ 2 (n = 2020) (RR = 1,21, 95% ДІ: 0,87–1,68, P = 0,27) (Додатковий файл 5). Подальший аналіз об’єднаних досліджень, які коригували ІМТ на асцит, не виявив різниці в частоті судинних ускладнень (ІМТ 30–35 проти ІМТ 18–25 кг/м 2: RR = 1,07, 95% ДІ: 0,66–1,74, P = 0,77; ІМТ ≥ 35 проти ІМТ 2: RR = 1,22, 95% ДІ: 0,80–1,85, P = 0,36). Також не виявлено різниці в об'єднаному аналізі досліджень, які не контролювали асцит (RR = 1,01, 95% ДІ: 0,65-1,56, P = 0,97) [21, 22]. В аналізі було 337 пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 та 955 пацієнтів з ІМТ 2 .

Етіологія

Аналіз підгруп проводили відповідно до етіології захворювань печінки. Алкогольна хвороба печінки була найпоширенішим показником ЛТ у 2 дослідженнях [13, 14]. Спільний аналіз 2 досліджень показав, що пацієнти з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (n = 379) мали значно більшу частоту судинних ускладнень, ніж у пацієнтів з ІМТ 2 (n = 617) (RR = 1,55, 95% ДІ: 1,07-2,25, P = 0,02). При аналізі зведених даних 2 досліджень, де вірусний гепатит був найпоширенішим показником для ЛТ [22, 23], не було значної різниці у судинних ускладненнях у пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (n = 223) та ІМТ 2 (n = 654) (RR = 0,99, 95% ДІ: 0,56–1,75, P = 0,97).

Виживання пацієнта

Ми оцінюємо виживання пацієнтів через 1, 3 та 5 років після трансплантації. Три із 6 включених публікацій повідомляли про 1 та 5-річну виживаність [14, 16, 21], а 3 - про трирічну виживаність пацієнтів [14, 16, 23]. Існувала значна гетерогенність серед 3 досліджень, які повідомляли про річну виживаність (χ 2 = 6,60, P = 0,04; Ι 2 = 7 0%) (рис. 3). Подібним чином серед 3 досліджень, що повідомляли про трирічні показники виживання пацієнтів, спостерігалась значна гетерогенність (χ 2 = 5,73, P = 0,06; Ι 2 = 65%). Неоднорідність не була значущою в 3 дослідженнях, які повідомляли про 5-річний рівень виживання пацієнтів (χ 2 = 3,59, P = 0,17, Ι 2 = 44%). Отже, модель випадкових ефектів була використана для об'єднання загальних результатів для 1- та 3-річного рівня виживання, а модель з фіксованими ефектами була використана для аналізу 5-річного рівня виживання. Для пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2, коефіцієнт корисної дії для 1-, 3- та 5- виживання становив 0,99 (95% ДІ: 0,89–1,09)., P = 0,77), 0,94 (95% ДІ: 0,82–1,08, P = 0,40) та 0,96 (95% ДІ: 0,90–1,04, P = 0,32). Не було значущої різниці в 1-, 3- та 5-річному рівні виживання між 2 групами.

Виживання реципієнтів LT з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 порівняно з ІМТ 2

Виживання трансплантата

Три дослідження повідомляли про однорічну виживаність трансплантата [16, 21, 23]. Неоднорідність серед цих досліджень була незначною (χ 2 = 2,29, P = 0,32; Ι 2 = 13%); таким чином, була використана модель з фіксованими ефектами. Не було значущої різниці в 1-річній виживаності трансплантата у пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 (n = 459) та ІМТ 2 (n = 1936) (RR = 0,98, 95% ДІ: 0,94–1,02, P = 0,35) (рис.4).

1-річна виживаність трансплантата та рівень ускладнень жовчовивідних шляхів для реципієнтів LT з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 порівняно з ІМТ 2

Біліарні ускладнення

Далі ми оцінюємо рівень жовчовивідних ускладнень. До аналізу біліарних ускладнень були включені чотири дослідження, включаючи 765 пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 та 2418 пацієнтів з ІМТ 2 [13, 16, 21, 23]. Істотної різниці між 2 групами не зафіксовано (RR = 1,07, 95% ДІ: 0,92–1,25, P = 0,37) (рис.4).

Обговорення

Оскільки число людей, що страждають ожирінням, зростає у всьому світі, не можна уникнути тенденції до того, що пацієнти з ожирінням становлять зростаючу частку реципієнтів ЛТ. Немає певного висновку, чи впливає ожиріння на частоту судинних ускладнень після трансплантації у пацієнтів з ЛТ. Це перший мета-аналіз, що вивчає зв'язок ожиріння із судинними ускладненнями після LT. Результати нашого дослідження вказують на те, що ожиріння не збільшує частоту судинних ускладнень у реципієнтів LT, а також ожиріння не збільшує частоту HAT або PVT. Однак у зведеному аналізі 2 досліджень, де показанням для ЛТ був алкогольний цироз, пацієнти з ожирінням мали значно вищу частоту судинних ускладнень.

Аналіз підгруп, проведений відповідно до різних порогових значень ІМТ та коригування ІМТ для асциту, також не виявив жодної суттєвої різниці між пацієнтами з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 та ІМТ 2. Подібним чином, огляд бази даних Об'єднаної мережі обміну органами (UNOS) (1987–2001), яка включала 9701 реципієнтів дитячих ЛТ, показав, що рівень тромбозу судин не був вищим у осіб, які страждають ожирінням та не страждають ожирінням [19]. Однак ретроспективний аналіз ниркової трансплантації, що включав 1095 пацієнтів, виявив, що ризик розвитку постсудинних ускладнень судин протягом 1 року був більшим, коли трансплантати трансплантатів проводили з кількома артеріями у пацієнтів із ожирінням, порівняно з аналогами, що не страждають ожирінням [25]. Для пояснення результату було запропоновано гіперкоагуляційний та прозапальний стан, пов’язаний із ожирінням, схильним як до артеріального, так і до венозного тромбозу.

La Mattina та співавт. [13] вважав, що технічні труднощі та високий рівень метаболічного синдрому у реципієнтів з ожирінням ЛТ сприяють підвищенню частоти судинних ускладнень після трансплантації. Однак причини цього неясні і, мабуть, багатофакторні. Ми пропонуємо кілька причин, які можуть пояснити відсутність асоціації між ожирінням та наслідками після трансплантації у реципієнтів ЛТ. Можливо, ожиріння насправді не впливає на виникнення судинних ускладнень. Крім того, існує суворий скринінг пацієнтів до LT та оптимізація факторів ризику. Інше пояснення полягає в тому, що ІМТ не точно відображає ступінь ожиріння. Розподіл відкладень жиру не враховується при ІМТ. Дослідження показало, що ожиріння вісцерального відділу, але не периферичне, пов’язане зі збільшенням смертності після LT [26].

При аналізі 3 досліджень, які повідомляли про виживання пацієнтів, ми не виявили різниці в 1-, 3- та 5-річному виживанні пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 та ІМТ 2. Деякі останні публікації також не повідомляють про значну зв'язок між ожирінням та виживаністю пацієнтів після LT [7, 27]. Біліарні ускладнення невід'ємно пов'язані з патологією печінкової артерії [28,29,30]. Наш аналіз не показав різниці в частоті жовчовивідних ускладнень між ожирінням та реципієнтами ЛТ, які не страждають ожирінням.

У цього дослідження є деякі обмеження. По-перше, не було опубліковано рандомізованих контрольованих досліджень; всі включені дослідження були ретроспективними когортними дослідженнями. Якість досліджень була незадовільною, оскільки жодне з них не пристосовувалось до змішувачів. Таким чином, неоднорідності між дослідженнями було не уникнути. По-друге, всі включені дослідження були одноцентровими. Крім того, жодне з досліджень не описувало спосіб діагностики ускладнень.

Висновки

Сучасний аналіз показує, що ожиріння не збільшує частоту судинних ускладнень у реципієнтів ЛТ. Виживання пацієнтів у 1-, 3- та 5-річному віці та рівень ускладнень жовчовивідних шляхів також були подібними між пацієнтами із ожирінням та не-ожирінням. Загалом, високий ІМТ не повинен бути протипоказанням для ЛТ. Однак реципієнтів із ожирінням із алкогольною хворобою печінки та метаболічним синдромом слід ретельно спостерігати на предмет судинних ускладнень.