Вплив ожиріння на лапароскопічну операцію на печінці: критична переоцінка

Ніколаос Мачайрас, Георгіос С. Сотіропулос

Походження: Це запрошена редакція на замовлення головного редактора Джованні Баттісти Леві Сандрі (відділ загальної хірургії, лікарня Санта-Сколатіска, Кассіно, Лаціо, Італія).

Прокоментуйте: Ome Y, Hashida K, Yokota M, et al. Безпека та ефективність лапароскопічної гепатектомії у пацієнтів із ожирінням. Азіатський J Surg 2019; 42: 180-8.

Отримано: 30 квітня 2018 р .; Прийнято: 08 травня 2018 р .; Опубліковано: 18 травня 2018 р.

Лапароскопічна операція на печінці була продемонстрована як безпечний та ефективний підхід при лікуванні кількох уражень печінки (1-3). Лапароскопічні резекції печінки (ЛРР) все частіше проводяться у всьому світі (4); проте їх корисність для пацієнтів із підвищеним індексом маси тіла (ІМТ) залишається невизначеною. Протягом останніх десятиліть показники ожиріння значно зростають, тоді як повідомляється про сильний зв’язок між ожирінням та поганими післяопераційними результатами (5-8). Хірургічні процедури у цих пацієнтів вважаються надзвичайно складними через супутні супутні захворювання, включаючи діабет, серцево-судинні патології, неалкогольну жирову хворобу печінки, а також інтраопераційні технічні обмеження (9,10). Вігано та ін. показали, що важкі показники захворюваності та смертності у пацієнтів із ожирінням, які перенесли відкриту резекцію печінки (OLR), порівняно з людьми, що не страждають ожирінням, були подібними навіть у випадках великої гепатектомії або основного цирозу (11). З іншого боку, лише обмежена кількість досліджень мала на меті оцінити безпеку та адекватність LLR у цій конкретній групі високого ризику (10,12,13). Згідно з наявною літературою, лапароскопічні резекції печінки у пацієнтів із ожирінням можуть бути безпечно виконані без додаткового ризику порівняно з пацієнтами, що не страждають ожирінням (12).

Оме та ін. опублікували свій інституційний досвід використання LLR у пацієнтів із ожирінням щодо короткочасних результатів (14); метою авторів було оцінити безпеку та ефективність LLR проти OLR у пацієнтів із ожирінням, а також LLR у пацієнтів із ожирінням та не з ожирінням. У групі LLR із ожирінням було продемонстровано суттєво зменшену крововтрату, меншу кількість інтраопераційних переливань, меншу кількість позитивних хірургічних полів та коротший час післяопераційного перебування в лікарні порівняно з OLR-групою. Крім того, коли порівнювали групу з ожирінням LLR та групу LLR, яка не страждала ожирінням, було встановлено, що лише час операції суттєво затягується у пацієнтів із ожирінням. Нарешті, відмінностей у захворюваності та смертності між групою із ожирінням LLR та групами ожиріння OLR та групами, які не страждають ожирінням LLR, не виявлено.

З іншого боку, порівняння підгрупи між 13 (із 63) пацієнтів із сильним ожирінням, які перенесли LLR (медіана ІМТ 32,0 кг/м 2; діапазон, 30,0–33,9 кг/м 2), та 16 пацієнтами з високим ожирінням, які перенесли ОЛР (медіана ІМТ 31,1 кг/м 2; діапазон, 30,1–35,9 кг/м 2) представляє більший інтерес (14). LLR у групі із високим ожирінням асоціювався із зменшенням крововтрати та переливання крові порівняно з відкритою групою, тоді як не було виявлено різниці в часі операції, перебуванні в лікарні, ускладненнях та смертності. Тим не менше, обсяг вибірки пацієнта занадто малий, щоб зробити безпечні висновки (13 проти 16 пацієнтів).

Коші та ін. оцінили фактори ризику перетворення при великій лапароскопічній резекції печінки та показали, що підвищений ІМТ (> 28 кг/м 2) є незалежним фактором ризику переходу на OLR (18). Міжнародне опитування лапароскопічних печінкових хірургів мало на меті оцінити відчутний ступінь складності факторів, про які раніше повідомлялося, що впливають на складність LLR; Встановлено, що підвищений ІМТ (> 30 та> 35 кг/м 2) додає помірних труднощів у виконанні LLR (19). Хасегава та ін. нещодавно опублікували свою пропозицію нової моделі для прогнозування хірургічної складності LLR (20); При їх багатовимірному аналізі виявлено, що ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2) суттєво корелювало із тривалим оперативним часом. Більше того, інше дослідження показало, що щільна черевна стінка, що збільшується при вищому ІМТ, суттєво обмежує рух троакарів під час лапароскопії, тоді як мобілізація печінки може бути утруднена внаслідок збільшення розміру печінки (21).

Пацієнти з ожирінням та патологією ожиріння представляють групи високого ризику, які потребують особливого лікування. Дійсно, кількість пацієнтів, включених у дослідження Оме та співавт. є найбільшим порівняно з попередніми подібними дослідженнями і може виявити певну корисність при зверненні виключно до азіатських груп населення (14-16). Як би там не було, узагальнення результатів Оме та ін. слід розглядати з обережністю, оскільки вони не стосуються популяцій пацієнтів із ожирінням, що не є азіатськими. Потрібні додаткові великі дослідження, включаючи пацієнтів з ІМТ> 30 кг/м 2 і, крім того,> 35 кг/м 2, щоб правильно оцінити вплив ожиріння на пацієнтів, які перенесли LLR, порівняно з OLR. Більше того, дослідження повинні надавати додаткову інформацію про вплив локалізації пухлини на результати, враховуючи той факт, що будова тіла пацієнтів із ожирінням та патологією ожиріння може становити технічно серйозну хірургічну проблему, особливо у випадку LLR для уражень у задніх верхніх сегментах.

Подяки

Виноска

Конфлікт інтересів: Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.