Антиандрогенна терапія

Автор: доктор Аманда Оклі, відділ дерматології лікарні Вайкато, Гамільтон, Нова Зеландія, 1999 р. Оновлено 23 лютого 2014 р.

Що таке антиандрогенна терапія?

Антиандрогенна терапія відноситься до ліків, які жінки приймають для протидії дії чоловічих статевих гормонів, таких як тестостерон, на шкіру. Антиандрогени не підходять для проблем зі шкірою у чоловіків.

Для чого використовуються антиандрогени?

Антиандрогенні препарати використовуються для лікування ознак гіперандрогенії, включаючи такі захворювання шкіри та волосся:

Як працює антиандрогенна терапія?

Антиандрогенна терапія може:

Блокувати рецептор андрогену
Зменшити вироблення андрогенів надниркових залоз
Зменшити вироблення андрогенів у яєчниках
Зменшити вироблення гіпофіза пролактину
Інгібують 5-альфа-редуктазу (цей фермент діє в шкірі, збільшуючи дігірокситестостерон)
Знизити резистентність до інсуліну

Які препарати мають антиандрогенну дію?

Блокатори андрогенних рецепторів діють на сальну залозу та основу волосяного фолікула. Вони включають:

Пероральний контрацептив (протизаплідні таблетки), що містить етинілестродіол (естроген) та антиандрогенний прогестерон. До них належать ацетат ципротерону (ко-ципріндіол або Діан ™ -35, Estelle ™ 35 та Ginet-84 ™), дроспіренон (Yasmin ™, Yaz ™) або дієногест (Valette ™).
Інші низькодозовані комбіновані оральні контрацептиви з мінімальним андрогенним ефектом. Вони містять етинілестродіол та десоргестрел, гестоден або норгестимат.
Спіронолактон 25-200 мг на день (Aldactone ™, Spirotone ™, Spiractin ™), який є найбільш корисним у жінок у віці старше 30 років.
Ципротерону ацетат від 50 до 200 мг (Androcur ™, Procur ™, Siterone ™ - доступні в Новій Зеландії лише за призначенням спеціаліста). Цей потужний антиандроген зазвичай приймають у дні з 1 по 10 менструального циклу (зазвичай день 1 є першим днем менструації).
Флутамід 250-500 мг на день. Зазвичай він використовується як гормональний протипухлинний засіб у чоловіків з раком передміхурової залози. Це може спричинити гепатит і не слід застосовувати при шкірних розладах.

Спіронолактон і ципротерон можуть ефективно поєднуватися з ципротероном ацетатом/етинілестрадіолом або іншими пероральними контрацептивами, частково тому, що вони спричиняють порушення менструального циклу, а частково для запобігання вагітності. Комбіноване лікування не потрібне жінкам у постменопаузі.

Низькі дози перорального кортикостероїду (наприклад, преднізон 2,5 мг вранці, 5 мг на ніч) впливають на зменшення вироблення андрогенів надниркових залоз. При вродженій гіперплазії надниркових залоз рівень DHEAS повинен знизитися до норми.

Лімециклін, рокситроміцин та кетоконазол (більше не доступні в Новій Зеландії) є протимікробними препаратами, які також відзначають зменшення синтезу андрогенів .

До препаратів, що діють на вироблення андрогенів яєчників, належать:

Агоніст рецептора гормону гонадотропіну (GnRH) (бусерелін, лейпролід), який зупиняє овуляцію і пригнічує вироблення андрогену. Оскільки вони також зупиняють вироблення естрогену, вони можуть призвести до симптомів менопаузи, головного болю та остеопорозу.
Комбіновані оральні контрацептиви
Прогестини

Надмірна кількість пролактину знижується за рахунок бромокриптину, каберголіну та хінаголіду.

Інгібітори 5-альфа-редуктази включають цинк, фінастерид, азелаїнову кислоту, пальмето та інші рослинні екстракти. Спіронолактон слабко пригнічує 5-альфа-редуктазу. На жаль, фінастерид не зменшує вироблення шкірного сала і не ефективний при лікуванні вугрів. Однак тепер ми знаємо, що ізотретиноїн частково зменшує шкірне сало, зменшуючи вироблення дигідротестостерону в сальній залозі .

Інсулінорезистентність можна зменшити, застосовуючи метформін, головним чином призначається при цукровому діабеті 2 типу та ожирінні/метаболічному синдромі. Це також може зменшити ознаки гіперандрогенії. Метформін 250 мг до 2 г на добу безпечний, але може спричинити діарею, і його слід приймати після їжі поступово зростаючими дозами. Розиглітазон та піоглітазон можуть спричинити токсичність для серця та печінки .

Які клінічні ефекти антиандрогенної терапії?

При вуграх ефекти антиандрогенів включають:

Зниження вироблення шкірного сала
Знижене утворення комедону

Їх можна поєднувати з іншими місцевими та пероральними методами лікування вугрів.

Результати при гірсутизмі такі:

Повільніший ріст волосся
Світліше пофарбоване волосся
Тонкіші текстуровані волосся

Фізичні методи видалення волосся, такі як епіляція воском, гоління, електроліз або лазерна епіляція, можуть застосовуватися одночасно з прийомом антиандрогенів. Вони часто працюють краще, ніж до прийому ліків.

Результати випадіння волосся за жіночим візерунком такі:

Зменшене випадання волосся
Зменшене витончення волосся
Іноді відновлення більш густого волосся

Ці ефекти не завжди є клінічно значущими.

Оральні контрацептиви

Прогестеронові оральні контрацептиви не ефективні для лікування андроген-опосередкованих захворювань шкіри.

Комбіновані оральні контрацептиви містять два гормони - етинілоестродіол 20–35 мкг (естроген) та прогестерон. Вони запобігають вагітності, пригнічуючи овуляцію і змінюючи цервікальний слиз. Існують різні види прогестерону, які можуть бути андрогенними за своєю природою і, отже, непридатними для тих опосередкованих андрогеном захворювань шкіри (зокрема, левоноргестерол та норгестрел). У цих жінок показані антиандрогенні або мінімально андрогенні прогестерони (див. Вище).

Їх ефект при гіперандрогенії полягає у зменшенні вироблення андрогенів яєчниками, наднирниками та на рівні рецепторів у шкірі. Вони також зменшують циркулюючий тестостерон за рахунок збільшення глобуліну, що зв’язує статеві гормони (SHBG).

Комбіновані оральні контрацептиви випускаються у формі упаковки на 21 день та 28 днів; починати з 1-го дня (звичайно, 1-й день є першим днем менструації) і приймати по одному на день протягом 21 дня. Потім зробіть 7-денну перерву (21-денна упаковка) або прийміть таблетки плацебо протягом тижня (28-денна упаковка) перед початком циклу знову. Протягом цього часу ви можете очікувати кровотечі при виведенні (крапка).

Комбіновані оральні контрацептиви можуть збільшити ризик тромбоемболії (тромби, що блокують судини), особливо у тих, хто має спадкову схильність ("тромбофілія"), або тих, хто палить. Будь ласка, зверніться до поради Міністерства охорони здоров’я Нової Зеландії (Medsafe) щодо використання комбінованих оральних контрацептивів.

Комбінований оральний контрацептив може бути непридатним, якщо пацієнт:

Мав попередній згусток крові (тромбоз, емболія або «ТГВ»)
Має високий кров’яний тиск (гіпертонія) або серцеві захворювання
Курить
Значно надмірна вага (ожиріння)
Нещодавно переніс операцію або травму або не рухається
Чи здійснює авіаперевезення на великі відстані (4 години або більше)
Має члена сім'ї віком до 50 років, у якого були тромби або високий кров'яний тиск

Багато з цих жінок можуть замість цього використовувати протизаплідні таблетки, що містять лише прогестерон, під час лікування спіронолактоном або ципротероном.

Пероральні контрацептиви іноді можуть посилювати мігрень і є недоцільним для пацієнтів із значними захворюваннями печінки. Вони можуть зрідка підвищувати ризик деяких незвичних форм раку молочної залози. Їх не можна приймати під час вагітності.

З іншого боку, комбінований оральний контрацептив знижує ризик раку яєчників та ендометрія, доброякісних захворювань молочної залози, позаматкової вагітності, болючих місячних, залізодефіцитної анемії та запальних захворювань органів малого тазу.

Прийом ципротерону ацетату/етинілестрадіолу (ко-піриндіолу) слід припинити за таких обставин:

Сильна мігрень (головний біль, порушення зору, оніміння)
Будь-яка форма тромбозу (наприклад, інфаркт, інсульт) або підвищення артеріального тиску
У разі нерухомості (в тому числі внаслідок хірургічного втручання) або травми (наприклад, погане розтягнення зв’язок)
Якщо збільшується кількість або тяжкість епілептичних нападів або виникає захворювання печінки під час лікування
Вагітність

Як і у випадку з іншими пероральними контрацептивами, можуть виникнути незначні побічні ефекти, особливо в перші кілька тижнів. До них належать:

Ніжність грудей (20%) і збільшення розміру бюстгальтера
«Виділення» (нерегулярні легкі кровотечі між менструаціями) трапляються у 10% жінок у перший місяць, але лише на шостий місяць страждають 3%. Рідко періоди можуть взагалі припинитися (аменорея). Якщо у вас є кров’янисті виділення (кровотечі між періодами), зверніться до лікаря. Він може порадити приймати активний препарат безперервно протягом 3 місяців і більше. Це цілком безпечно і часто запобігає небажаним кровотечам.
Нудота, втрата апетиту та здуття живота
Головні болі
Підвищений апетит і збільшення ваги (нечасто)
Зміни настрою, включаючи депресію та зниження лібідо
Мелазма (пігментація обличчя)
Випадіння волосся (частіше випадки падіння волосся трапляються при припиненні прийому ліків)
Вугрі

Інші ліки можуть впливати на ефективність контрацепції.

Барбітурати
Фенітоїн
Рифампіцин
Деякі антибіотики

Комбіновані оральні контрацептиви з антиандрогенними компонентами мають переваги:

Вони регулюють менструальний цикл у більшості жінок
У більшості жінок спостерігаються більш легкі, менш болючі місячні
Залізодефіцитна анемія зустрічається рідше через меншу кількість кровотеч
Підвищений "хороший" холестерин ЛПВЩ може захистити від атеросклерозу (затверділих артерій, схильних до серцевих захворювань)
Зменшення кількості та розміру кісти яєчника відбувається при синдромі полікістозу яєчників
Вироблення шкірного сала зменшується на 30%, що призводить до того, що у 80% хворих на себорею варто покращитися
Зазвичай прищі покращуються на 40-50% до третього циклу та на 80-90% до дев’ятого циклу.
Більше 40% жінок з волоссям на обличчі (гірсутизм) вважають, що воно покращується протягом 9 місяців, і багато хто також отримує вагоме зменшення росту волосся в інших місцях.

Дослідження показали, що стан шкіри продовжує покращуватися навіть після прийому ліків протягом року. Комбіновані оральні контрацептиви зазвичай можна безпечно приймати протягом багатьох років.

На жаль, стан шкіри, як правило, знову погіршується протягом декількох місяців після припинення прийому ліків.

Час від часу впроваджуються нові форми оральних контрацептивів для підвищення ефективності та зменшення побічних ефектів.

Будь ласка, зверніться до поради Міністерства охорони здоров’я Нової Зеландії (Medsafe) щодо використання комбінованих оральних контрацептивів.

Спіронолактон

Спіронолактон - це калійзберігаючий препарат, який використовується як сечогінний засіб при серцевій недостатності, захворюваннях печінки та високому кров’яному тиску. Однак він також виявився корисним при гірсутизмі, вуграх та себореї, оскільки має антиандрогенні властивості. Спіронолактон в основному діє, блокуючи андрогенні рецептори.

Дозу спіронолактону зазвичай повільно збільшують з 25 до 200 мг на день, приймаючи на ніч. Іноді його призначають циклічно, щоб зменшити порушення менструального циклу, наприклад, протягом 3 тижнів з кожних 4 тижнів або днів 5–21 менструального циклу. Покращення стану шкіри може зайняти шість і більше місяців.

Побічні ефекти спіронолактону включають:

Нудота, діарея, шлунково-кишкові кровотечі
Сонливість (можливо через високий рівень калію в крові)
Головний біль і запаморочення
Порушення менструального циклу, включаючи підвищену частоту менструацій, кровотечі в середині місяця або взагалі зупинку менструацій (аменорея)
Біль у грудях

Рівень калію, інших електролітів та креатиніну в крові часто контролюється у жінок старшого віку, якщо призначаються високі дози, у пацієнтів, які приймають інші ліки (внаслідок взаємодії препаратів), та у тих, хто має проблеми із серцем або нирками. Моніторинг не вважається необхідним у здорових жінок. Спіронолактон не можна приймати під час вагітності або під час лактації.

Калій у сироватці крові повинен бути ≤5,0 ммоль/л, а функція нирок повинна бути нормальною перед початком прийому спіронолактону.
Контролюйте вміст калію та креатиніну через тиждень на спіронолактоні, щомісяця протягом перших 3 місяців, а потім 2-4 рази на рік

Спіронолактон заборонений у спортивних змаганнях (вимагає звільнення від терапевтичного використання).

Ципротерон ацетат

Вищі дози ципротерону ацетату показані для більш важких випадків андрогенних захворювань шкіри. Він ефективний для 70% хворих на гірсутизм.

Призначають кілька різних режимів із дозами від 25 до 200 мг на день. Перед менопаузою ліки зазвичай комбінують з ципротероном ацетатом/етинілестрадіолом або іншим пероральним контрацептивом:

Для регулювання порушень менструального циклу, спричинених високою дозою ципротерону
Для запобігання вагітності; є побоювання, що ципротерон може завдати шкоди плоду чоловіка, «фемінізуючи» його.

Одна система полягає у прийомі високих доз ципротерону протягом перших десяти днів циклу.

Жінки в постменопаузі та жінки, які перенесли гістеректомію, можуть приймати ципротерон щодня. Може бути доцільним робити 7-денну перерву щомісяця. Вони також можуть приймати спіронолактон.

Випадкові значні побічні ефекти включають:

Порушення роботи печінки
Втома і депресія
Збільшення ваги