Анестезія та пацієнт із ожирінням

Анестезія та пацієнт із ожирінням Люсі Сміт Консультант анестезіолог, лікарня Святого Георгія 15 січня 2009 р.

Контур Визначення/Епідеміологія Фізіологія ожиріння Супутні захворювання Практичні аспекти анестезії Баріатрична хірургія

Визначення на основі ІМТ ІМТ (кгм-2) Визначення 70 Гіпер ожиріння

Обмеження ІМТ Не є прямим показником ожиріння Не враховується розподіл жиру Не враховується тривалість ожиріння Неточний на крайніх висотах Неточний з екстремальними показниками худої маси тіла (наприклад, спортсмени, люди похилого віку) Окружність талії або коміра більше передбачає серцево-дихальну супутню патологію

Розподіл жиру Android Гінекойд Центральний розподіл Високий вміст жиру в очеревині Збільшення окружності шиї Талія-стегна> 0,8 жінок,> 1,0 чоловіка Збільшення захворюваності (дихальні шляхи, ССЗ, метаболічні, хірургічні) Гінекоїдні периферичні ділянки (руки, ноги, сідниці)

Епідеміологія ожиріння Епідемія в розвинених країнах Зростаюча поширеність Основна проблема охорони здоров’я Доповіді МОЗ: Надмірна вага Ожиріння М Ж 2001 43% 29% 13% 16% 2006 33% 22% 23%

Стратегії лікування Мультидисциплінарний підхід Дієта Фізичні навантаження Поведінкові втручання Наркотики Хірургія

Фізіологія ожиріння Багатофакторна - генетична, екологічна Комплексне регулювання апетиту та ситості Множинні гуморальні та неврологічні механізми Вбудовані та перероблені в гіпоталамусі Гормони включають лептин, інсулін, грелін, пептид YY3-36 Енергетичний баланс та рефлекси апетиту, опосередковані ANS

Шляхи енергетичного балансу

Моделі патології ожиріння Переїдання та бездіяльність спрощений вигляд Запропоновані різні шляхи взаємодії Чітко не встановлені Ключові особливості включають гіперінсулінемію (відкладення жиру) Інсулінорезистентність (діабет 2 типу) Дефектна сигналізація про лептин (задоволеність) reward винагорода за їжу 20 до кліренсу допаміну в мозку ( інсулін-опосередкований)

Супутні захворювання, пов’язані з ожирінням Поширеність зростає з MIBMI та тривалістю ожиріння Може бути причиною для операції Тяжкість може бути замаскована сидячим способом життя Основний вплив у періопераційному періоді

Патофізіологія - Дихальний Вищий енергообіг  Споживання O2, production Вироблення СО2 +/- хронічна гіберкарбія з нирковою компенсацією та зміненою чутливістю до CO2 FRC, VC,  (Aa) O2,  закриття магістральних дихальних шляхів (CC більше, ніж FRC) wall грудна стінка комплаєнс та слухняність ng  робота дихання

Респіраторна коморбідність Обструктивне апное сну в дихальних шляхах Ожиріння Синдром гіповентиляції Астма Легенева гіпертензія

Труднощі дихальних шляхів, передбачені OSA, коротка товста шия та BMI Жирова інфільтрація стінки глотки compliance відповідність стінки глотки Важко провітрювати маскою для обличчя Швидка десатурація Подумайте про пробудження фіброоптичної інтубації

Обструктивне апное сну Апноеїчні епізоди 2˚ до фарингеального колапсу, що трапляється під час сну Airfow припиняється, постійні зусилля, закриті дихальні шляхи> 10s,> 5/година,> 30/ніч Хропіння, денне сонливість, головний біль Гіпоксемія, 2˚polycythaemia, системне звуження судин, гіперкарбія, звуження судин легенів, RVF

Синдром гіповентиляції ожиріння Змінений контроль дихання Добова варіація PaCO2> 5,9 кПа при 1,3 кПа уві сні sO2 не пояснюється перешкодою  вентиляційна реакція на СО2 Часто співіснує з OSA (OSAHS - синдром обструктивного апное сну, гіпопное)

Астма Множинні фактори Кислотний рефлюкс та мікроаспірація Апное сну та часткова обструкція Закриття периферичних дихальних шляхів  стреси  прозапальна реакція Баріатрична хірургія resolution роздільна здатність 80-100%

Патофізіологія - Серцево-судинний volume об’єм крові +  серцевий викид  навантаження на шлуночки content вміст жиру в міокарді +  скорочення Ендотеліальна дисфункція +  судинна резистентність 50% помірний НТ, 5-10% тяжкий НТ +/- прогресивний PVR і PAP прогресує до RVF. Набряки та застій печінки

Серцево-судинні захворювання Супутня хвороба Гіпертонія Ожиріння кардіоміопатія Ішемічна хвороба серця (множинні фактори) Аритмії (гіпоксемія, гіпертрофія, гіпокаліємія, ішемічна хвороба серця, підвищені катехоламіни, ОСА, системи проведення та стимуляції стимуляції жиру) Cor pulmonale

Шлунково-кишкова супутня хвороба Цукровий діабет типу 2 tra внутрішньочеревний тиск  FRC, аортокавальна компресія, perf перфузія тканини, синдром ризику абдо-відділу Жирова печінка, стеатогепатит, цироз Гіатальна грижа, шлунково-стравохідний рефлюкс Гіперліпідемія

М'язово-скелетні та інші остеоартрити Компресійні переломи Підвищений ризик травм Нетримання сечі Інфекції шкіри, кандидоз, погана гігієна Варикозне розширення вен Лімфедема

Передопераційне обстеження Анестетичний анамнез Деталі супутніх захворювань Історія прийому наркотиків (засоби, що пригнічують апетит) Дихальні шляхи (МП, розгинання шиї, окружність) Здатність переносити положення лежачи Рутинні та специфічні дослідження (можуть включати базовий АТГ, тести функції легенів, дослідження сну, Ехо, серцеву патологію та ПА дослідження тиску)

Практичні аспекти анестезії Розташування: Тільки операційний театр Персонал: безліч сильних, навчених людей! Обладнання: відповідні візки + стіл, електричні ліжка, великі манжети з ВР, подушки, матрац для накладки/наведення, дихальні шляхи Премед: антагоніст Н2/ІПП Позиціонування: Пацієнт піднімається на стіл, нахил головою вгору 30˚, `` ущільнений '' клин під плечима (грудина до щитовидного хряща - горизонтальний рівень)

Індукційний iv доступ (спинна кисть, згинач передпліччя, центральний під керівництвом США). Розгляньте артеріальну лінію Преоксигенація щонайменше 5 хв +/- RSI (доза дорівнює 1 мг/кг реального тіла, мас.) Інтубація (коротка ручка, довге лезо) Пробудження фіброоптична інтубація якщо вказано

Технічне обслуговування Засоби короткої дії, наприклад, севофлуран, десфлюран, реміфентаніл Підтримка температури Нейромускулярний моніторинг Провітрювати за допомогою PEEP Зони тиску та шкіра Компресія литків Рідини - нечутливі втрати

Мета відновлення: швидка поява при хорошому контролі дихальних шляхів Ризики: втрата контролю над дихальними шляхами, неадекватне дихання, аспірація, ускладнення грудної клітки, стрес і нестабільність CVS Екстубуйте широко пробуджений і сидячий +/- Процедура вербування CPAP до екстубації

Анальгетик Мультимодально - парацетамол, НПЗЗ, опіоїди, LA, регіональний Парацетамол - центральний відсік настільки нормальна доза,  очищення  частота дози НПЗП -  ризик ниркової дисфункції Опіоїди -  ризик пригнічення дихання Регіональний - вищий рівень відмови

Баріатрична хірургія Хірургія зниження ваги Процедури лікування ожиріння шляхом модифікації шлунково-кишкового тракту для зменшення споживання поживних речовин та/або зменшення всмоктування «Інструмент», що дозволяє пацієнту змінити спосіб життя та харчові звички для досягнення ефективного та постійного управління ожирінням та харчовою поведінкою

Баріатрична хірургія NICE, грудень 2006 р. (CG43) Рекомендується як варіант, якщо: ІМТ> 40 (або 35 зі значною супутньою патологією або серйозною СД) Усі нехірургічні заходи, які пробувались і не проходили Варіант першого рядка, коли ІМТ> 50

Принципи баріатричної хірургії Зменшення розміру шлунка (обмежувальне) їжа потрапляє у малий верхній шлунковий мішечок, переходить у нижній відділ шлунка або кишечника, раннє наповнення, дискомфорт при вживанні їжі Більше Обмеження розміру шлункового мішка або шлунка залишаються повними довше Індукція мальабсорбції кишковим шунтуванням

Гастропластика з вертикальною стрічкою Обмежувальне «підшивання шлунка» Менший мішок перед шлунком Невеликий зв’язок Швидке насичення Верхня частина може з часом роздутися

Регульована шлункова стрічка Обмежувальна силіконова стрічка Невеликий верхній мішечок приблизно 25 мл Введіть фізіологічний розчин через порт для введення/виводу, щоб відрегулювати гумку до раннього насичення. Верхній мішечок може розтягнутися

Обмежувальна резекційна гастректомія Зменшує шлунок до 15% від початкового розміру Видалити велику частину після більшої кривої Відкриті краї, з’єднані, щоб утворити гільзу або трубку Рання повнота, відсутність перешкод на виході.

Шлунковий шунтування Roux-en-Y Змішаний обмежувальний та малоабсорбуючий мішок Маленький шлунковий мішечок Підключіть мішечок до тонкої кишки Верхній відділ тонкої кишки прикріплений у формі у приблизно на 45 см нижче вихідного отвору шлунка

Рукава гастректомія з дванадцятипалої кишкою Змішаний рестриктивний та мальабсорбтивний шлунок від'єднаний від дванадцятипалої кишки З'єднаний з дистальною частиною тонкої кишки ДПК та верхня частина тонкої кишки прикріплені на 75-100 см від товстої кишки

Процедура мальабсорбції еюноїлеального шлунку більше не проводиться. Проксимальна товста кишка анастомозується до дистальної частини клубової кишки, 10 см до сліпої кишки. Функціональна кишка короткої довжини. Довга сліпа петля

Лапароскопічна баріатрична хірургія Положення голови (до 45˚) венозне об’єднання в нижніх кінцівках повернення вен, output серцевий викид Пневмоперитонеум  внутрішньочеревний тиск міграція газу в тканини прогресивна активація COpCO2 SNS - аритмії, SVR, PBP PAP, ICP Високий тиск на вдиху + PEEP

Ускладнення баріатричної хірургії Загальна інфекція, крововилив, грижа, що перерізується, непрохідність кишечника, ВТЕ Специфічний анастомотичний витік, анастомотична стриктура, демпінг-синдром, харчові дефіцити (залізо, віт В12, тіамін, гіпотрофія білка, віт А)

Фактори ризику для ускладнень M> F Вік> 65 Відкрита хірургія Тривалий час операції Супутні захворювання серця та дихання Діабет Низьке навантаження

Переваги для здоров’я Стійка втрата 65-80% надлишкової маси тіла Діабет швидко розсмоктується Астма проходить рано на OSA - найбільш безсимптомно за 1 рік Гіперліпідемія зникає в> 70% Основна гіпертонія розсмоктується в> 70% GOR полегшується при більшості болів у попереку та суглобах полегшений у більшій частині самоповаги, участі у соціальній діяльності

Короткий зміст Ожиріння є основною проблемою охорони здоров'я Щоденна проблема для анестезіологів Пацієнти з ожирінням мають ризик супутніх захворювань та патофізіологічних змін ожиріння. Баріатрична хірургія є вигідним та економічним втручанням