Дослідження захворювань печінки та жовчовивідних шляхів

Жовтяниця є найпоширенішим явищем у пацієнтів із захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів. Причину можна встановити в більшості випадків за допомогою простих неінвазивних тестів, але багато пацієнтів потребуватимуть звернення до фахівця для ведення. Пацієнти з високою концентрацією білірубіну (> 100 мкмоль/л) або з ознаками сепсису або холангіту мають високий ризик розвитку ускладнень, і їх слід назвати невідкладними, оскільки затримка лікування негативно впливає на прогноз.

Жовтяниця

Гіпербілірубінемія визначається як концентрація білірубіну вище нормальної лабораторної верхньої межі 19 мкмоль/л. Жовтяниця виникає, коли білірубін стає видимим у склері, шкірі та слизових оболонках при концентрації крові близько 40 мкмоль/л. Жовтяницю можна класифікувати як допечінкову, печінкову або постгепатичну, і це забезпечує корисну основу для виявлення основної причини.

Близько 3% населення Великобританії мають гіпербілірубінемію (до 100 мкмоль/л), спричинену надлишком некон'югованого білірубіну, стан, відомий як синдром Гілберта. У цих пацієнтів спостерігається легке порушення кон’югації в гепатоцитах. Захворювання зазвичай стає очевидним лише під час тимчасового підвищення концентрації білірубіну (спричиненого голодуванням або хворобою), що призводить до відвертої жовтяниці. Дослідження показують ізольовану некон'юговану гіпербілірубінемію з нормальною активністю ферментів печінки та концентрацією ретикулоцитів. Синдром часто є сімейним і не потребує лікування.

Допечінкова жовтяниця

При передпечінковій жовтяниці надлишок некон’югованого білірубіну виробляється швидше, ніж печінка здатна кон’югувати його для виведення. Печінка може виділяти шість разів більше норми щоденного навантаження до того, як концентрація білірубіну в плазмі зросте. Некон'югований білірубін нерозчинний і не виводиться з сечею. Найчастіше це пов’язано з посиленим гемолізом - наприклад, при сфероцитозі, гомозиготній серповидноклітинній хворобі або великій таласемії - і пацієнти часто страждають анемією зі спленомегалією. Причину зазвичай можна визначити за допомогою подальших гематологічних тестів (плівка еритроцитів на ретикулоцити та аномальні форми еритроцитів, електрофорез гемоглобіну, антитіла до еритроцитів та осмотична крихкість).

Анамнез, який слід брати у пацієнтів із жовтяницею

Тривалість жовтяниці

Попередні напади жовтяниці

Озноб, гарячка, системні симптоми

Вплив наркотиків (призначений та заборонений)

Анорексія, схуднення

Колір сечі та стільця

Контакт з іншими хворими на жовтяницю

В анамнезі ін’єкції або переливання крові

Печінкова та постпечінкова жовтяниця

У більшості пацієнтів із жовтяницею спостерігається печінкова (паренхіматозна) або постгепатична (обструктивна) жовтяниця. Кілька клінічних особливостей можуть допомогти розрізнити ці дві важливі групи, але на них не можна покладатися, і пацієнтам слід робити ультрасонографію для пошуку ознак обструкції жовчних шляхів.

Обстеження хворих на жовтяницю

• Глибина жовтяниці	• Печінка:
• Подряпини	Розмір
• Ознаки хронічного захворювання печінки:	Форма
Пальмарна еритема	Поверхня
Клуб	• Збільшення жовчного міхура
Білі нігті	• Спленомегалія
Контрактура Дюпюітрена	• Маса живота
Гінекомастія	• Колір сечі та стільця

Найпоширенішими внутрішньопечінковими причинами є вірусний гепатит, алкогольний цироз, первинний жовчний цироз, жовтяниця, спричинена наркотиками, та алкогольний гепатит. Постпечінкова жовтяниця найчастіше пов’язана із закупоркою жовчі каменем у загальній жовчній протоці або раком підшлункової залози. Псевдокіста підшлункової залози, хронічний панкреатит, склерозуючий холангіт, стриктура жовчної протоки або паразити в жовчній протоці - менш поширені причини.

При обструктивній жовтяниці (як внутрішньопечінковий холестаз, так і позапечінкова обструкція) білірубін в сироватці крові в основному кон’югується. Кон'югований білірубін розчинний у воді і виводиться з сечею, надаючи йому темний колір (білірубінурія). У той же час, відсутність білірубіну, що потрапляє в кишечник, призводить до блідих, «шпаклюваних» кольорів стільця та відсутності уробіліногену в сечі при вимірюванні методом тестування щупом. Жовтяниця, спричинена паренхіматозною хворобою печінки, характеризується підвищеними концентраціями кон'югованого та некон'югованого білірубіну в сироватці крові, і зазвичай стілець та сеча мають нормальний колір. Однак, хоча блідий стілець і темна сеча є ознакою жовчної непрохідності, вони можуть тимчасово виникати при багатьох гострих захворюваннях печінки і, отже, не є надійною клінічною характеристикою для відмежування обструкції від печінкових причин жовтяниці.

Тести функції печінки

Тести функції печінки регулярно поєднують маркери функції (альбумін та білірубін) з маркерами ураження печінки (аланінтрасаміназа, лужна фосфатаза та γ-глутамілтрансфераза). Аномалії активності ферментів печінки дають корисну інформацію про природу печінкової інсульту: переважне підвищення активності аланінтрасамінази (зазвичай міститься в гепатоцитах) свідчить про печінковий процес. Активність трансаміназ у сироватці крові зазвичай не підвищується у пацієнтів з обструктивною жовтяницею, хоча у пацієнтів із загальними протоковими каменями та холангітом часто спостерігається змішана картина підвищеної активності біліарних та печінкових ферментів.

Епітеліальні клітини, що вистилають жовчні канали, продукують лужну фосфатазу, і її сироваткова активність підвищується у пацієнтів з внутрішньопечінковим холестазом, холангітом або позапечінковою обструкцією; підвищена активність може також спостерігатися у пацієнтів з вогнищевими ураженнями печінки за відсутності жовтяниці. При холангіті з неповною позапечінковою обструкцією пацієнти можуть мати нормальну або дещо підвищену концентрацію білірубіну в сироватці крові та високу активність лужної фосфатази в сироватці крові. Лужна фосфатаза в сироватці крові також виробляється в кістках, і захворювання кісток може ускладнити інтерпретацію аномальної активності лужної фосфатази. Якщо підозрюється, що підвищена активність пов’язана з кістками, слід вимірювати концентрацію кальцію та фосфору в сироватці разом із активністю 5′-нуклеотидази або γ-глутамілтрансферази; ці два ферменти також виробляються жовчними протоками, і їх активність підвищується при холестазі, але залишається незмінною при хворобах кісток.

Препарати, які можуть спричинити пошкодження печінки

Знеболюючі засоби

Нестероїдні протизапальні засоби

Серцеві препарати

Психотропні препарати

Інгібітори моноаміноксидази

Фенотіазини (такі як хлорпромазин)

Інші

Естрогени (оральні контрацептиви та замісна гормональна терапія)

Іноді аномалії ферментів можуть не дати однозначної відповіді, показуючи як жовчовивідний, так і печінковий компонент. Зазвичай це пов’язано з холангітом, пов’язаним з камінням у загальній жовчній протоці, де обструкція супроводжується пошкодженням гепатоцитів в результаті зараження всередині жовчного дерева.

Білки плазми і фактори згортання

Низька концентрація альбуміну в сироватці крові свідчить про хронічне захворювання печінки. У більшості пацієнтів з обструкцією жовчних шляхів або гострим гепатитом будуть нормальні концентрації альбуміну в сироватці крові, оскільки період напіввиведення альбуміну в плазмі становить близько 20 днів, і потрібно не менше 10 днів, щоб концентрація знизилася нижче норми, незважаючи на порушення функції печінки.

Наявність низької концентрації сироваткового альбуміну у хворого на жовтяницю свідчить про хронічний процес захворювання

У печінці синтезуються фактори коагуляції II, V, VII та IX. Аномальна згортання крові (вимірюється як подовження міжнародного нормованого співвідношення) виникає як при обструкції жовчних шляхів, так і при паренхіматозній хворобі печінки через поєднання поганого засвоєння жиророзчинного вітаміну К (через відсутність жовчі в кишечнику) та зниженої здатності пошкоджених гепатоцитів виробляти фактори згортання крові.

Титри глобуліну в сироватці крові зростають при хронічному гепатиті та цирозі, головним чином за рахунок зростання фракцій IgA та IgG. Високі титри IgM характерні для первинного біліарного цирозу, а IgG є ознакою хронічного активного гепатиту. Активність церулоплазміну (ферроксидаза, мідь, що транспортує глобулін) знижується при хворобі Вільсона. Дефіцит α1 антитрипсину (інгібітора ферменту) є причиною цирозу, а також емфіземи. Високі концентрації феритину, що несе залізо, є маркером гемохроматозу.

Характеристика аутоантитіл та імуноглобуліну при захворюваннях печінки

Аутоантитіла	Імуноглобуліни
Первинний біліарний цироз	Високий титр антимітохондріальних антитіл у 95% пацієнтів	Підвищений IgM
Аутоімунний хронічний активний гепатит	Антитіла гладких м'язів у 70%, антинуклеарний фактор у 60%, низький титр антимітохондріальних антитіл у 20%	Підвищений рівень IgG у всіх пацієнтів
Первинний склерозуючий холангіт	Антинуклеарні цитоплазматичні антитіла в 30%

Аутоантитіла - це серія антитіл, спрямованих проти субклітинних фракцій різних органів, які виділяються в кровообіг при пошкодженні клітин. Високі титри антимітохондріальних антитіл специфічні для первинного біліарного цирозу, а антигладкі м’язи та антинуклеарні антитіла часто спостерігаються при аутоімунному хронічному активному гепатиті. Антитіла проти гепатиту детально обговорюються в наступній статті про гепатит.

Зображення при захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів

Рентгенографія рівнини відіграє обмежену роль у дослідженні гепатобіліарної хвороби. Рентгенографія грудної клітки може виявити невелику кількість поддиафрагмального газу, аномалії діафрагмального контуру та супутнє захворювання легенів, включаючи метастази. Рентгенографія черевної порожнини може бути корисною, якщо у пацієнта кальциноване або газоутворююче ураження, оскільки на УЗД їх можна пропустити або неправильно інтерпретувати. Такі ураження включають кальцифіковані жовчнокам'яні камені (10-15% жовчнокам'яної хвороби), хронічний кальцифічний панкреатит, гази, що містять абсцеси печінки, портальні венозні гази та емфізематозний холецистит.

УЗД є найбільш корисним початковим дослідженням у пацієнтів з жовтяницею

Ультрасонографія - це перше лінійне дослідження у пацієнтів із жовтяницею, болем у правому верхньому квадранті або гепатомегалією. Він неінвазивний, недорогий і швидкий, але вимагає досвіду в техніці та інтерпретації. Ультрасонографія є найкращим методом для виявлення каменів у жовчному міхурі та для підтвердження позапечінкової жовчної непрохідності, оскільки видно розширені жовчні протоки. Це добре у виявленні аномалій печінки, таких як кісти та пухлини, маси підшлункової залози та збір рідини, але візуалізації нижньої загальної жовчної протоки та підшлункової залози часто заважає перекритий газ кишечника. Комп’ютерна томографія доповнює ультрасонографію і надає інформацію про структуру печінки, захворювання жовчного міхура, розширення жовчних проток та захворювання підшлункової залози. Комп’ютерна томографія особливо цінна для виявлення невеликих уражень печінки та підшлункової залози.

Холангіографія визначає рівень жовчної непрохідності та часто причину. Внутрішньовенна холангіографія зараз застосовується рідко, оскільки помутніння жовчних проток погане, особливо у хворих з жовтяницею, і анафілаксія залишається проблемою. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія доцільна, коли заблокований нижній кінець протоки (жовчнокам’яною хворобою або карциномою підшлункової залози). Причину обструкції (наприклад, камені або паразити) іноді можна усунути за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, щоб забезпечити цитологічну або гістологічну діагностику.

Черезшкірна трансгепатальна холангіографія є кращою для гілярної обструкції (біліарна стриктура, холангіокарцинома біфуркації печінкової протоки), оскільки краще помутніння проток біля обструкції надає більше інформації для планування подальшого лікування. Обструкцію можна усунути введенням пластикової або металевої трубки (стента) при ендоскопічній ретроградної холангіопанкреатографії або черезшкірній трансгепатичній холангіографії.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія дозволяє неінвазивно візуалізувати жовчні та підшлункові протоки. Це витісняє більшість діагностичних ендоскопічних холангіопанкреатографій, оскільки швидші сканери магнітно-резонансної томографії стають все більш доступними.

Біопсія печінки

Черезшкірна біопсія печінки - це денна процедура, що проводиться під місцевим анестетиком. Пацієнти повинні мати нормальний час згортання крові та кількість тромбоцитів та УЗД, щоб переконатися, що жовчні протоки не розширені. Ускладнення включають витікання жовчі та крововиливи, а загальна смертність становить близько 0,1%. Трансгугулярну біопсію печінки можна провести, пропускаючи спеціальну голку під рентгенологічним керівництвом через внутрішню яремну вену, праве передсердя та нижню порожнисту вену та в печінку через печінкові вени. Це має ту перевагу, що час згортання не повинен бути нормальним, оскільки кровотеча з печінки не є проблемою. Біопсія печінки необхідна для діагностики хронічного гепатиту та встановлення причини цирозу.

Для діагностики печінкових мас можна використовувати біопсію печінки за допомогою ультразвуку. Однак це може спричинити кровотечу (особливо при аденомах клітин печінки), анафілактичний шок (гідатидні кісти) або засівання пухлини (гепатоцелюлярна карцинома або метастази). Багато уражень можна впевнено діагностувати, використовуючи комбіновані методи візуалізації (ультрасонографія, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ядерна медицина, лапароскопія та лапароскопічна ультрасонографія). При підозрі на злоякісне утворення при одиночних ураженнях або при обмежених половинці печінки резекція є найкращим способом уникнути компрометації потенційно лікувальної процедури.

Підсумкові пункти

Ізольована підвищена концентрація білірубіну в сироватці крові зазвичай обумовлена синдромом Гілберта, що підтверджується нормальною активністю ферментів печінки та загальним аналізом крові

Жовтяниця з темною сечею, блідими випорожненнями та підвищеною активністю лужної фосфатази та γ-глутамілтрансферази свідчить про обструктивну причину, що підтверджується наявністю розширених жовчних проток на УЗД

Жовтяниця у пацієнтів з низькою концентрацією альбуміну в сироватці крові свідчить про хронічне захворювання печінки

Пацієнти з високими концентраціями білірубіну (> 100 мкмоль/л) або ознаками сепсису потребують екстреного направлення фахівця

Візуалізація жовчних проток при обструктивній жовтяниці все частіше проводиться за допомогою магнітно-резонансної холангіопанкреатографії, при цьому ендоскопія стає зарезервованою для терапевтичних втручань