52-річна жінка з дисфагією

Сахіл Ханна

* Мешканець внутрішньої медицини, Школа вищої медичної освіти Мейо, клініка Мейо, Рочестер, Міннесота

Аміт Ногерія

* Мешканець внутрішньої медицини, Школа вищої медичної освіти Мейо, клініка Мейо, Рочестер, Міннесота

Чарльз Х. Рорен

† Радник жителів та консультант з внутрішньої медицини первинної медичної допомоги, клініка Мейо, Рочестер, штат Міннесота

У 52-річної жінки спостерігалася дисфагія, яка почалася, коли їй було 30 років. Спочатку дисфагія була періодичною, але протягом останніх 2 років прогресувала до щоденних явищ. У неї було прогресивно більше труднощів при ковтанні твердих речовин, але не рідин. Пацієнтка описала спазмоподібне відчуття в грудях, яке виникло, як тільки вона почала їсти; це стало більш помітним протягом останніх 6 місяців. Майже раз на тиждень їжа “застрягала” в її стравоході, і їй доводилося відригувати, щоб зняти дискомфорт. Хліб та м’ясо були звичними злочинцями. Механізм ковтання ротоглотки не був порушений. Протягом останніх 2 років у пацієнтки була “печія” щотижня, яку вона описала як відчуття печіння, що іррадіює від нижнього до середньогрудинного рівня; це було полегшено антацидами. Вона заперечувала аспірацію, галітоз, масу шиї, лихоманку, нічну пітливість, незрозумілу втрату ваги, раннє насичення, гематемез, гематохезію, мелену, опромінення та їдке пошкодження стравоходу.

Окрім дисфагії, пацієнт протягом 4 років відчував прогресуючу задишку, що було пов’язано з астмою. Задишка була епізодичною та переважно напруженою, але іноді виникала у стані спокою. Чіткого зв’язку з впливом алергену на навколишнє середовище не було. Вона заперечувала сезонну або харчову алергію, сінну лихоманку, екзему чи дерматит. У пацієнта в анамнезі були нерегулярні серцебиття, пов’язані з доброякісними передчасними скороченнями шлуночків, але вона заперечувала напружений біль у грудях, діафорез, запаморочення або синкопе. Хронічні медичні проблеми включали мегалобластну анемію через дефіцит вітаміну В12, ожиріння, гіперліпідемію, мігрень та депресію. Хірургічний анамнез відзначався тонзилектомією, апендектомією та гістеректомією. Вона мала 30-річну історію куріння, але протягом 8 років утримувалась і 20 років тому перестала вживати алкоголь. Запланованими ліками були надолол, ловастатин, флуоксетин та вітамін В12. Лікарськими засобами, що приймаються за необхідності, були буталбіталаспірин-кофеїн, суматриптан та карізопродол.

При фізичному огляді пацієнт страждав ожирінням (індекс маси тіла, 31,2 кг/м 2 [розрахований як вага у кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті]). Життєво важливі ознаки були такими: артеріальний тиск, 105/67 мм рт.ст .; частота серцевих скорочень, 63 уд./хв; та частота дихання 18 вдихів/хв. Результати обстеження серця, легенів, черевної порожнини та неврологічних досліджень були нічим не примітними. В опитувальнику про стан здоров’я пацієнта вона набрала 7 із 27 балів, що свідчить про легку депресію.

Який із наведених нижче є найкращим початковим тестом для оцінки дисфагії цього пацієнта?

Амбулаторний моніторинг рН

Тест на дихання на хелікобактер пілорі

Дослідження ковтання барію

Відео дослідження ластівки

Амбулаторний моніторинг рН не є корисним для оцінки дисфагії твердої їжі. Він може підтвердити гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) та контролювати адекватність лікування у пацієнтів із стійкими симптомами, незважаючи на лікування кислотопригнічуючими препаратами. Інфекція H pylori викликає печію та виразкову хворобу, але не пояснює дисфагію. Езофагогастродуоденоскопія корисна для оцінки дисфагії і є тестом вибору в цьому випадку, оскільки вона візуалізує слизову оболонку стравоходу, дозволяє оцінити структурні та анатомічні дефекти та отримує зразки біопсії, якщо є клінічні показання. Однак тонкі ураження, такі як невелике кільце або дивертикул, можуть бути пропущені. Дослідження ковтання барію може бути корисним для оцінки дисфагії ротоглотки, порушення моторики стравоходу та структурних відхилень, що викликають прогресуючу тверду їжу та рідку дисфагію. Відео дослідження ластівки дозволяє візуалізувати механізм ковтання, що робить його корисним для оцінки дисфагії ротоглотки.

На EGD зміни слизової відповідали кільцевому вигляду та поздовжній борознах. У шлунково-стравохідному з’єднанні грижі діафрагми та рефлюксу не виявлено. Шлунок, цибулина дванадцятипалої кишки та дванадцятипала кишка були нормальними.

На підставі симптомів та ендоскопічних знахідок, який із наступних є найбільш вірогідним діагнозом?

Індукована таблетками травма стравоходу

Еозинофільний езофагіт (ЕЕ)

Під час ЕГД діагностували ЕЕ.

Що з наведеного нижче було б найбільш корисним для діагностики ЕЕ у нашого пацієнта?

Множинні біопсії стравоходу

Кількість лейкоцитів з диференціалом

Рівень IgE в сироватці крові

Історія хвороби та зовнішній вигляд EGD достатні

Наступним кроком є проведення біопсії стравоходу. Чутливість виявлення еозинофільної інфільтрації можна істотно підвищити, отримавши кілька зразків біопсії (принаймні 6) з верхніх двох третин стравоходу та закріпивши зразки у формаліні або параформальдегіді замість фіксатора Буена. 5,6 Периферична еозинофілія та підвищений рівень IgE у сироватці не допомагають у діагностиці ЕЕ, оскільки вони нечутливі та неспецифічні. 7 Хоча ЕЕ може асоціюватися з атопічною алергією, ринітом та астмою, офіційне тестування на алергію не потрібне для встановлення діагнозу. Історія хвороби та зовнішній вигляд ЕГД свідчать про, але недостатньо для встановлення діагнозу ЕЕ.

Кілька зразків біопсії, отриманих із верхніх двох третин стравоходу, продемонстрували гіперпластичну плоску слизову оболонку стравоходу з більш ніж 35 внутрішньоепітеліальними еозинофілами на поле великої потужності (HPF).

Що з наведеного нижче є наступним найкращим кроком у веденні цього пацієнта?

Інгібітор протонної помпи (ІПП)

Проковтнув аерозолізований флутиказон

Лікування антитілами проти інтерлейкіну (IL) 5

Наступним кроком є лікування ІПП, оскільки деякі пацієнти мають клінічне та гістологічне вирішення лише за допомогою ІПП. 8 Це свідчить про те, що ГЕРХ може бути основною причиною або фактором, що посилює ЕЕ. 9,10 ГЕРХ можуть імітувати, спричиняти, співіснувати або посилюватися ЕЕ. 11-13 Аерозолізований флютиказон, що проковтується у великих дозах, зазвичай є першою лінією лікування ЕЕ після випробування ІПП для виключення ГЕРХ. Наразі розширення стравоходу не рекомендується, оскільки воно призначене для пацієнтів, у яких не вдається проковтнути флутиказон, і які мають стійку дисфагію, що призводить до втрати ваги, або які страждають від їжі. Пероральний преднізон не рекомендується приймати при легкому перебігу захворювання, але його слід враховувати пацієнтам із важкою рефрактерною хворобою, що не реагує на розширення стравоходу. Дослідження на тваринах продемонстрували роль IL-5 у патогенезі ЕЕ; проте в даний час клінічних доказів недостатньо, щоб рекомендувати терапію гуманізованим моноклональним антитілом меполізумабом. 14,15

Ми забезпечили нашого пацієнта освітою щодо рефлюксної хвороби. Раніше вона не отримувала ІПП. Розпочато терапію омепразолом двічі на день перед їжею; печія повністю зникла, а дисфагія значно покращилася. Протягом 4-тижневого періоду у пацієнта було лише два 30-секундних епізоди "липнення м'яса". Вона змогла харчуватися необмежено.

Що з наведеного нижче справедливо щодо природного перебігу захворювання та ризиків, пов’язаних з ЕЕ?

Підвищений ризик розвитку раку стравоходу

Підвищений ризик еозинофільного гастриту

Підвищений ризик виразкового коліту

Підвищений ризик повторної дисфагії

Підвищений ризик хвороби Крона стравоходу

Даних про природну історію ЕЕ мало. Невідомо, що це пов'язано з розвитком карциноми стравоходу, еозинофільним гастритом, виразковим колітом або хворобою Крона. Однак, як відомо, у пацієнтів з ЕЕ після лікування повторюються епізоди, і вони можуть мати дисфагію, порушення їжі або навіть стриктури стравоходу, які потребують ендоскопічного лікування та розширення стравоходу. 7

Через 8 тижнів після початку пероральної терапії ІПП наш пацієнт не повідомив про відсутність твердої харчової дисфагії та їв необмежену дієту. Ми підозрюємо, що у неї ЕЕ з ГЕРХ. Оскільки її симптоми повністю зникали при терапії ІПП, ЕГД не повторювались і не встановлювали специфічної терапії ЕЕ.

ОБГОВОРЕННЯ

Еозинофільний езофагіт характеризується запаленням стравоходу з вираженою еозинофілією слизової та проліферативними змінами епітелію. Епідеміологія ЕЕ широко не вивчена. Перші випадки ЕЕ були зареєстровані в 1970-х роках. 16,17 Близько 70% дорослих пацієнтів - чоловіки. Про еозинофільний езофагіт повідомлялось у всіх етнічних групах та у всіх регіонах світу. Захворюваність на ЕЕ в окрузі Олмстед, штат Міннесота, зросла з 0,86 випадків на 100 000 населення у 1976-1985 рр. До 8,78 випадків на 100 000 населення у 1996-2006 рр. Поширеність ЕЕ становила 104,7 випадків на 100 000 населення на 1 січня 2007 року в окрузі Олмстед. 18

Патогенез ЕЕ чітко не визначений. Еозинофіли набираються в шлунково-кишковий тракт на ранніх етапах розвитку ембріона, хоча стравохід, як правило, позбавлений еозинофілів. У пацієнтів з ЕЕ IL-5 та еотаксин-3 опосередковують та регулюють набір еозинофілів до стравоходу. Відсутність у мишей еотаксину-3 або IL-5 зменшило набір еозинофілів у кишечник. 19 Набір еозинофілів у пацієнтів з ЕЕ також може бути відповіддю на алергени навколишнього середовища. Різні механізми сенсибілізації антигену при ЕЕ включають вплив внутрішньо стравохідних та респіраторних алергенів. 20 Розвиток ЕЕ корелює з імунною відповіддю типу Th2 та підвищенням рівня цитокінів Th2, таких як IL-4, IL-5 та IL-13. 21,22 Тучні клітини також були описані в патогенезі ЕЕ. 23

Діагностичні критерії ЕЕ були розглянуті на Першому міжнародному симпозіумі з еозинофільних досліджень шлунково-кишкового тракту в 2006 році, і консенсусна заява щодо діагностики ЕЕ 7 включала наступне: (1) симптоми, включаючи вплив їжі та дисфагію у дорослих, та годування непереносимість та симптоми ГЕРХ у дітей; (2) 15 або більше еозинофілів на HPF на зразку біопсії стравоходу; та (3) виключення інших розладів, пов’язаних із подібними клінічними, гістологічними чи ендоскопічними ознаками, особливо ГЕРХ.

Якщо діагноз ЕЕ не можна відрізнити від ГЕРХ при ендоскопії та біопсії, подальше тестування, включаючи моніторинг рн внутрішньо стравоходу, може бути корисним для окреслення кислотного рефлюксу як причини еозинофілії стравоходу. Тест на рН внутрішньо стравоходу показав нормальні результати у більшості пацієнтів. Крім того, рекомендації експертів передбачають повторення верхньої ендоскопії з біопсією через 4–8 тижнів після лікування ІПП високими дозами для визначення етіології еозинофілії стравоходу.

Еозинофільний езофагіт пов’язаний із такими захворюваннями, як алергічний риніт, астма та атопічний дерматит; проте повне тестування на алергію не є корисним для встановлення діагнозу ЕЕ. Системні маркери алергічної відповіді, включаючи кількість периферичних еозинофілів та білки гранул еозинофілів, рівні IgE у сироватці крові, рівень аероалергенного IgE, IgE, специфічний для їжі, та рівні периферичних цитокінів є нечутливими та неспецифічними для діагностики ЕЕ. Показано, що рівень еотаксину-3 в сироватці крові корелює з діагнозом ЕЕ. 25 Додаткові тести, включаючи тестування на укол шкіри та тестування пластиру на атопію, корисні для визначення їжі, яку слід виключати, а потім повторно вводити пацієнтам з ЕЕ. Деталі оцінки алергії виходять за рамки цього обговорення.

Різні способи лікування пацієнтів з ЕЕ складаються з фармакологічних, дієтичних та ендоскопічних втручань, і вони можуть застосовуватися як окремо, так і в поєднанні. 7,26,27 На жаль, не існує жодних доказових настанов щодо управління ЕЕ. Таким чином, цілі лікування незрозумілі; чи достатньо дозволу симптомів, чи потрібне вирішення еозинофільного запалення на гістопатології. Лікування ЕЕ може призвести до симптоматичного поліпшення або повного зникнення запалення слизової. Оскільки ЕЕ є хронічним та періодичним запальним розладом, пов’язаним із ускладненнями, включаючи стриктури стравоходу та порушення моторики стравоходу, терапевтична мета зцілення слизової може бути доцільною. 7,26,27

Як системна, так і місцева кортикостероїдна терапія були ефективні в лікуванні ЕЕ. 7 Запропоновані механізми дії кортикостероїдів при ЕЕ включають індукцію апоптозу та зниження регуляції цитокінів та хемокінів, що беруть участь у відповідях на Th-2. Місцеві кортикостероїди зазвичай ефективні для індукції ремісії ЕЕ; однак їх використання як підтримуючої терапії не вивчалось. Пероральний флутиказон та будесонід зазвичай використовуються як терапія кортикостероїдами першої лінії. Пацієнтам слід доручити вводити кортикостероїд із дозованим інгалятором без використання спейсера. Пристрій слід вводити в рот і розпорошувати герметично закритими губами. Рідину слід ковтати; тоді пацієнти повинні полоскати і плювати, щоб запобігти зараженню кандидозу ротовою порожниною. Після прийому пацієнт не повинен їсти та пити принаймні 30 хвилин. Цей режим продовжується протягом 6-8 тижнів для індукції ремісії. Системні кортикостероїди не рекомендуються для тривалого застосування; однак їх можна застосовувати в нових випадках дисфагії, що призводять до госпіталізації. Симптоми зазвичай повторюються після припинення прийому кортикостероїдів.

Показано, що інгібітори лейкотрієну у високих дозах викликають симптоматичне полегшення від ЕЕ 28; однак, немає жодних доказів, що пропонують повне вирішення проблеми.

Дієтичні методи лікування ЕЕ, включаючи специфічну елімінацію їжі або використання дієтичних рецептур на основі амінокислот, були корисними для дітей; проте свідчень щодо їх використання у дорослих мінімально. 7,26,27

Початкові дослідження повідомляли про успішне лікування ЕЕ лише ендоскопічною дилатацією; однак згодом був реалізований підвищений ризик перфорації стравоходу, можливо, через рихлість слизової оболонки та глибокі розриви слизової оболонки. Сучасна клінічна практика для пацієнтів із симптомами, що свідчать про ЕЕ, - це діагностична ендоскопія з біопсіями з подальшим медичним лікуванням перед ендоскопічною дилатацією. Ендоскопічна дилатація зарезервована для пацієнтів, стан яких є непіддатливим до медичного лікування, які страждають від їжі або у яких розвиваються стриктури стравоходу. Рентгенологічне дослідження, як правило, повинно передувати ендоскопічному розширенню, коли це можливо. 7,26,27

Немає доказових настанов щодо моніторингу та спостереження за пацієнтами з ЕЕ. Після завершення лікування хвороба повторюється у 91% пацієнтів. 29 Нелікована ЕЕ може призвести до стриктур, перфорації та порушення моторики. Жодних досліджень з тривалим спостереженням не проводилось для прогнозування ризику раку стравоходу.

Таким чином, отримання детального анамнезу у пацієнта з дисфагією є важливим. Клініцисти повинні знати про ЕЕ, її симптоми, а також про асоціацію та відмінність від ГЕРХ. Важливо виявити симптоми з історії хвороби, встановити діагноз за допомогою ендоскопії та проводити раннє лікування, щоб уникнути можливих ускладнень.

Примітки

Правильні відповіді на запитання див. У кінці статті.