Головний біль, що викликається фізичними вправами: профілактика, лікування та лікування

Кеті Тротта, PharmD, BCACP
Клінічний асистент
Кемпбелський університетський фармацевтичний та медичний коледж
Байес-Крік, Північна Кароліна

Джейкоб Гайд, кандидат у ФармДі 2016
Кемпбелський університетський фармацевтичний та медичний коледж
Байес-Крік, Північна Кароліна

США Фарм. 2017; 42 (1): 33-36.

АНОТАЦІЯ: Пацієнтам, які страждають від головних болів, пов’язаних з великими фізичними навантаженнями, може бути важко здійснювати фізичні вправи при достатній тривалості або інтенсивності. Ці головні болі, які відомі як головні болі в первинних вправах або головний біль при навантаженні, впливати на людей під час або безпосередньо після вправ. Хоча патофізіологія головного болю при напрузі недостатньо чітко визначена, існує дві гіпотези, які можуть їх пояснити. Ці теорії допомагають визначити відповідні стратегії профілактики та лікування для пацієнтів, які страждають від головного болю при фізичному навантаженні. Прийняття відповідних нефармакологічних та фармакологічних профілактичних та лікувальних заходів покращує толерантність до фізичних навантажень у пацієнтів, які страждають головними болями, спричиненими фізичними вправами.

Пацієнтам, які страждають від головного болю при важких фізичних навантаженнях (головний біль при навантаженні), може бути важко здійснювати фізичні вправи при достатній тривалості або інтенсивності. Визначено у Міжнародній класифікації розладів головного болю головний біль при первинних вправах як "головний біль, спричинений будь-якою формою фізичних вправ за відсутності будь-якого внутрішньочерепного розладу". 1 Діагностичні критерії включають два або більше головних болів, які виникають під час чи після важких фізичних навантажень і тривають більше 48 годин. Первинна означає, що ці головні болі не викликані головною неврологічною проблемою і є доброякісними, крім дискомфорту, який вони доставляють пацієнту, тоді як вторинні головні болі можуть бути наслідком серйозного захворювання або стану. 2 Головний головний біль при фізичному навантаженні - це тип головного болю при фізичному навантаженні; інші типи включають первинний головний біль від кашлю та головний біль, пов'язаний із сексуальною активністю.

Одне етіологічне дослідження описувало приблизну поширеність первинних головних болів при навантаженні як 1,5% усіх консультацій з головним болем. 3 У пацієнтів з хронічними головними болями приблизно одна третина пов’язана з фізичними вправами, приблизно 15% становлять мігрені. 4,5

Презентація

Головний біль при фізичному навантаженні, як правило, проявляється в односторонньому порядку з помірно вираженим болем, що носить пульсуючий характер. 1 В одному ретроспективному аналізі приблизно третина пацієнтів повідомила про біль у шиї як початковий симптом при появі головного болю. 5 Цей симптом частіше асоціювався з головним болем при фізичному навантаженні, ніж із типовою мігренню, особливо у чоловіків.

Хоча діагноз головного болю при первинному фізичному навантаженні залишається відмінним від діагнозу мігрені, ці два стани часто мають подібні характеристики, такі як нудота, блювота, скотоми та світлобоязнь. 1,6 Якщо пацієнт відчуває ауру, слід розглянути додатковий діагноз мігрені з аурою. Елементом, унікальним для здійснення головного болю, є його поява під час або незабаром після виконання вправ. Кілька досліджень, що аналізують головний біль при фізичному навантаженні, виявили, що вони найчастіше виникають після підняття важкої атлетики, бігу на відстань або іншої аеробної активності, можливо через збільшення внутрішньочерепного тиску під час цих занять. 5-8 Інші тригери включають недостатню розминку, сильну спеку або холод, зневоднення, гіпоглікемію та втому або екстремальні фізичні навантаження. 6,8

У дослідженні, проведеному Вільямсом і Нукадою, було проведено опитування 129 пацієнтів, які страждають на головний біль, пов’язану зі спортом. 8 У пацієнтів з нетравматичними головними болями при навантаженні тривалість головного болю, про яку повідомлялося, коливалась від 5 хвилин до 24 годин, з різницею на основі головного болю. Наприклад, головні болі, що виникають незабаром після інтенсивного спринту або важкої важкої атлетики, зазвичай зникають швидше, ніж ті, що викликані чинниками, встановленими протягом більш тривалого періоду часу, такими як зневоднення або вправи на витривалість. Головні болі, що тривали більше 1 години, завжди були пов'язані з постійними аеробними зусиллями. 8

Подання головного болю при навантаженні може бути подібним до багатьох інших неврологічних станів, тому слід провести ретельну диференціальну діагностику, щоб виявити можливі причини головного болю при навантаженні, визначити відповідне лікування та виправити будь-який потенційний основний стан. 1,9

Патофізіологія

Патогенез мігрені до кінця не вивчений, проте висунуто гіпотезу про два основні механізми. 6,9-13 По-перше, вважається, що мігрень пов’язана з тригерами болю, що генеруються в нервових шляхах трійчастого нерва. 6,12,13 Присутність генератора болю в стовбурі мозку призводить до виділення нейрозапальних хімічних речовин і призводить до головного болю. Вважається, що цей генератор болю виникає із судин головного мозку; мозкові артерії, великі вени та венозні пазухи - найважливіші структури черепа, що реєструють біль. 12,13 Другий гіпотетичний механізм включає порушення регуляції вазоактивних нейромедіаторів (серотоніну, ацетилхоліну та інших нейропептидів), які контролюють больові шляхи та призводять до появи головного болю. 6,13 Модуляція серотонінових рецепторів та активність судин головного мозку є особливо важливими для фармакологічного лікування мігрені, як показано у класі триптану, а симптоми мігрені пов’язані із падінням рівня тромбоцитів у серотоніні. 6

Жоден із цих механізмів не пояснює причину головних болів при навантаженні, але обидва можуть пролити світло на патофізіологію. Механізм головного болю при навантаженні зазвичай пояснюється підвищенням внутрішньочерепного тиску та його впливом на судини головного мозку. 9-11 Перехідне підвищення внутрішньочерепного тиску, спричинене фізичними навантаженнями, спричиняє розтягнення вен або артерій, що викликає больові шляхи нейромедіаторів та симптоми головного болю. 9-11 У дослідженнях важкоатлетів систолічний артеріальний тиск перевищував 400 мм рт. Ст., А діастолічний - понад 300 мм. Рт. Ст. Під час максимальних підйомів. 13 Під час фізичних навантажень фізичні навантаження можуть різним чином підвищувати артеріальний та внутрішньочерепний тиск, тому спортсмени можуть відчувати головний біль різної інтенсивності та тривалості залежно від виду спорту, що виконується. 8

Профілактика

Незважаючи на переважну користь фізичних вправ для загальної популяції, більшість людей, які відчувають головний біль від первинних фізичних вправ, повідомляють про припинення або зменшення інтенсивності своїх вправ, щоб уникнути головного болю. 5 Терапія першого ряду від головного болю при фізичному навантаженні - це реалізація відповідних стратегій профілактики. Оскільки більшість головних болів при фізичних вправах спричинені сукупністю факторів, спортсмени повинні пам’ятати про різноманітність доступних механізмів профілактики. 6 Харчові акти, включаючи алкоголь та кофеїн, слід обмежувати або уникати, коли це можливо. Їжа, яка викликає головний біль, залежить від пацієнта, але може включати витримані сири, в’ялене м’ясо, добавку глутамат натрію, горіхи, квасоля, продукти на основі томатів та деякі фрукти. 14 Вживання трьох-шести маленьких, добре збалансованих прийомів їжі протягом дня та вживання великої кількості води, щоб уникнути зневоднення, може бути корисним для зменшення головного болю в первинних вправах. 6 Правильна гігієна сну також є важливим профілактичним заходом. Пацієнти повинні встановити регулярний цикл сну і прагнути до 8 годин спокійного сну щоночі. Також корисно обмежити такі порушення сну, як світло, надмірний шум або незручне тепле середовище.

Правильна інтенсивність та тривалість розминки мають вирішальне значення для запобігання головним болям, пов’язаним з фізичними вправами. 15 У дослідженні Varkey та його колег було проведено оцінку реалізації програми фізичних вправ у пацієнтів з мігренню, намагаючись збільшити максимальне споживання кисню без погіршення стану мігрені. 16 Учасники завершили 15-хвилинну розминку світла до дещо жорсткої інтенсивності, перш ніж зайнятись 45-хвилинною фізично-важкою фізичною активністю. Погіршення контролю мігрені не спостерігалося, незважаючи на великі фізичні вправи. Впровадження відповідної розминки може допомогти запобігти головним болям, спричиненим фізичними вправами, у людей, які займаються більш важкими фізичними навантаженнями, а також допомогти пацієнтам сформувати толерантність до головних болів, спричинених фізичними вправами, і зменшити загальну щомісячну частоту мігрені.

Слід оцінити списки ліків щодо препаратів, які можуть бути пов'язані з головним болем (ТАБЛИЦЯ 1), оскільки ці засоби можуть посилювати головний біль при напрузі. 13

Хоча вказівки щодо профілактики мігрені та головного болю не стосуються потенційних профілактичних варіантів головного болю при навантаженні, застосування цих вказівок до головного болю при навантаженні все ще може забезпечити життєздатні варіанти та переваги для цих пацієнтів. 1,17

Магній: Вказівки класифікують магній як «ймовірно ефективний» для профілактики мігрені та зазначають, що його слід враховувати. 17 Гіпомагніємія та низький рівень магнію в спинномозковій рідині були пов’язані з мігренями, спричиненими фізичними вправами. 6,18 Приблизно 30% мігрені мають низький рівень магнію, а добавки сульфату магнію в дозі 400 мг на день можуть допомогти зменшити частоту та/або інтенсивність нападів мігрені у цих осіб. Недавній огляд літератури дійшов висновку, що дані, що підтверджують пероральне вживання магнію, обмежені, і що може бути вигідним зосередитись на збільшенні споживання магнію в їжі, а не покладатися на добавки магнію. 19 Діарея та шлунково-кишковий дискомфорт є загальними негативними наслідками добавок магнію і є важливим консультативним пунктом у разі початку терапії.

Рибофлавін і CoQ10: Як показано, як рибофлавін, так і убихінон (кофермент Q10 або CoQ10) зменшують частоту мігрені порівняно з плацебо і є профілактичними варіантами мігрені, спричиненої фізичними вправами. Механізм зменшення нападів мігрені стосується впливу цих агентів на енергію мітохондрій. 6 Рибофлавін і CoQ10 беруть участь у виробництві клітинної енергії і необхідні для електронно-транспортного ланцюга всередині внутрішньої мембрани мітохондрій. Вважається, що порушений мітохондріальний метаболізм кисню або дефіцит виробництва енергії мітохондрій відіграють певну роль у патогенезі мігрені. 6,20

Шонен та його колеги провели 3-місячне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, порівнюючи рибофлавін 400 мг на день з плацебо для профілактики мігрені у 55 пацієнтів. 20 Рибофлавін продемонстрував статистично значущі відмінності у частці пацієнтів, які покращили частоту нападу мігрені щонайменше на 50% (56% проти 19%, P = .01), дні головного болю (59% проти 15%, P = .002) та індекс мігрені (дні головного болю та середній ступінь тяжкості, 41% проти 8%, P = .02). Як правило, рибофлавін добре переноситься; загальні побічні ефекти включають жовте забарвлення сечі, поліурію та діарею.

Шандор та його колеги провели 3-місячне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, порівнюючи CoQ10 у дозі 100 мг тричі на день проти плацебо для профілактики мігрені у 42 пацієнтів. 21 CoQ10 продемонстрував значне покращення рівня відповіді на 50% щодо частоти нападів мігрені (47% проти 14%, P = .02). Група CoQ10 мала статистично значуще поліпшення зміни між 1 та 4 місяцями кількості днів із нудотою та кількості днів головного болю. Дослідники зауважили, що відмінна переносимість CoQ10 може забезпечити можливість лікування для дітей або жінок дітородного віку.

Feverfew: Feverfew - ще один варіант, і кілька досліджень підтверджують його використання при головних болях. Рекомендація в рекомендаціях Американської академії неврології (AAN) щодо профілактики мігрені базується на п'яти дослідженнях з позитивними результатами, одному негативному дослідженні та одному дослідженні, яке не показало відмінностей у порівнянні з плацебо, коли лихоманку вводили як комбінацію. 17 Механізм дії протигрибкової лихоманки може бути пов’язаний із зменшенням агрегації тромбоцитів та пригніченням вивільнення серотоніну з тромбоцитів. 22 Feverfew у дозі 300 мг двічі на день може допомогти зменшити частоту мігрені та деяких супутніх симптомів, таких як біль, нудота та блювота, а також фонофобія та світлобоязнь; це вигідно, оскільки раніше обговорювані методи лікування приносили користь лише профілактиці, а не зменшенню симптомів. 22,23 Побічні ефекти, які, як правило, легкі та короткочасні, включають певні порушення з боку ШКТ (печія, нудота, діарея) та легке серцебиття.

Butterbur: Butterbur раніше був рекомендований керівництвом AAN щодо профілактики мігрені. 17 Однак у вересні 2015 року Рад Директорів AAN білокопитник було вилучено з керівних принципів на підставі серйозних проблем зі здоров'ям щодо одного з його компонентів - алкалоїдів пірролізидину (ПА) - токсичних речовин, що викликають гепатотоксичність у людей. Лютик не слід більше рекомендувати для профілактики мігрені.

Лікування

Індометацин є першим вибором для короткочасного лікування головного болю, спричиненого фізичними вправами. 3,9-13 Індометацин можна приймати за необхідності перед відомим навантаженням або як заплановане дозування для профілактики головного болю. Індометацин слід вводити за 30 60 хвилин до відомого тригерного зусилля, коли спускового гачка неможливо уникнути; коли частота головного болю висока або тригери неможливо передбачити, індометацин часто дозують кожні 8 годин. 3,9-13 Дози від 25 до 250 мг/добу рекомендовані для лікування головного болю при навантаженні. 3,9-13

Механізм терапевтичної ефективності індометацину до кінця не вивчений, але це може бути пов’язано зі здатністю препарату знижувати внутрішньочерепний тиск. 10 Індометацин - це прямий та потужний судинний звужувач артеріального мозку головного мозку, який, ймовірно, є важливим фактором, що сприяє регуляції мозкового кровотоку та зниженню внутрішньочерепного тиску. 10,24 Біодоступність перорально індометацину становить практично 100%, а пікові концентрації досягаються протягом 0,5-2,0 годин. 10,25,26 Інші інгібітори циклооксигенази, такі як ібупрофен, диклофенак та напроксен, не поділяють мозкових судинозвужувальних ефектів індометацину. Це свідчить про те, що індометацин може мати додатковий механізм, який забезпечує пряме звуження судин мозкової крові. 10,24

Індометацин рекомендований для короткочасного застосування через побічні ефекти, пов'язані з хронічним застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ). Коли потрібна тривала або щоденна профілактика головного болю, рекомендуються бета-адреноблокатори. Бета-адреноблокатори пропранолол та надолол від 1 до 2 мг/кг/добу найчастіше застосовуються для головного болю при фізичному навантаженні, але метопролол, атенолол та тимолол також мають добрі підтверджуючі дані для профілактики мігрені. 3,9,11,12,27 Бета-блокатори є альтернативою індометацину, коли частота головного болю висока, тригери не можна передбачити або існують протипоказання до НПЗЗ. Слід бути обережними при застосуванні бета-адреноблокаторів у спортсменів, оскільки може відбутися зниження частоти серцевих скорочень та толерантності до фізичних навантажень. 6,12

Триптани - це ще один варіант лікування, особливо коли існує відомий тригер, якого неможливо уникнути, або коли пацієнт не переносить індометацин. 11,12,27 Час прийому до навантаження базується на специфічних для пацієнта та фармакологічних параметрах обраного триптану. Початок, тривалість та шлях введення різняться залежно від триптану. Вибір триптану повинен ґрунтуватися на конкретних потребах пацієнта, і можуть знадобитися спроби та помилки, щоб визначити, який триптан забезпечує оптимальну ефективність. Якщо профілактичні заходи не вдаються, триптани все ще можуть полегшити гостре лікування та припинення мігрені. 27

Випадок пацієнта

Презентація: КТ, 48-річний чоловік, скаржився на мігрень, що виникає під час фізичних вправ. У нього був попередній діагноз мігрень з аурою; протягом останніх кількох місяців він відчував мігрень після кожного сеансу бігу. КТ повідомив, що він чергував біг підтюпцем та ходьбу, що допомагало запобігати мігрені, але він був незадоволений цією стратегією, оскільки не міг тренуватися протягом бажаної тривалості чи інтенсивності. Що слід рекомендувати КТ?

Рекомендація: Було запропоновано, щоб КТ продовжив час його розминки і поступово збільшував інтенсивність вправ протягом більш тривалого періоду часу; також рекомендувалося забезпечити йому належне зволоження, особливо в дні, коли він збирався бігати. Крім того, він почав приймати добавки магнію. Ці заходи дозволили КТ працювати на більші відстані та інтенсивність, не відчуваючи мігрені, пов’язаної з фізичними вправами, протягом останніх 3 місяців.

Висновок

Впровадження належних розминок та нефармакологічних заходів може допомогти запобігти мігрені, спричиненій фізичними вправами, у пацієнтів, які переживають їх. У пацієнтів, які потребують фармакологічної терапії, слід враховувати такі профілактичні засоби, як магній, рибофлавін та НПЗЗ. Відповідна абортивна терапія, така як триптани, повинна бути легко доступною для пацієнта під час фізичних вправ у той час, коли профілактичні заходи не дають результату.