Вплив недостатньої ваги та ожиріння на діагностику та лікування апендициту у дітей

Marjolijn E. W. Timmerman

Кафедра хірургії, відділення дитячої хірургії, Гронінгенський університет, Університетський медичний центр Гронінген, Гронінген, Нідерланди

Хенк Грін

Кафедра епідеміології, Гронінгенський університет, Університетський медичний центр Гронінген, Гронінген, Нідерланди

Ерік Хайнеман

Пол М. А. Броенс

Кафедра хірургії, Лабораторія аноректальної фізіології, Університет Гронінгена, Університетський Медичний Центр Гронінген, Гронінген, Нідерланди

Анотація

Призначення

Вплив нижчого індексу маси тіла (ІМТ) на апендицит ніколи не розглядався. Ми дослідили, чи впливають різні ІМТ на діагностику та лікування апендициту у дітей.

Методи

Співвідношення між ІМТ та точністю діагнозу та якістю лікування оцінювали за допомогою ретроспективного аналізу 457 дітей з діагнозом апендицит. Виходячи з процентилів ІМТ, пацієнтів класифікували як недостатньо вагу (n = 36), нормальну вагу (n = 346), надмірну вагу (n = 59) або ожиріння (n = 16). Точність діагностики вимірювали за негативною швидкістю апендектомії, частотою перфорації та кількістю консультацій. Якість лікування вимірювали за частотою ускладнень та тривалістю перебування в лікарні.

Результати

У пацієнтів із низькою вагою спостерігався найвищий негативний показник апендектомії (АБО 3,00, Р = 0,008) та частота ускладнень (АБО 2,75, Р = 0,041). ІМТ не впливав на швидкість перфорації та кількість консультацій. Як пацієнти з низькою вагою, так і з ожирінням залишалися в лікарні довше, ніж пацієнти зі звичайною вагою (коефіцієнт регресії 2,34, Р = 0,001 та коефіцієнт регресії 9,40, Р Ключові слова: Апендектомія, апендицит, індекс маси тіла, ожиріння, недостатня вага

Вступ

Апендектомія є одним із найпоширеніших хірургічних втручань і проводиться приблизно у 1–4 з 1000 дітей на рік [1]. Повідомлялося, що ожиріння негативно впливає на час і точність діагностики апендициту у дітей [1–3]. Крім того, виявлено, що ожиріння впливає на загоєння ран через затримку відновлення механічної міцності, зменшення відкладення колагену в рані та підвищений ризик запалення [4]. Тому у дорослих пацієнтів ожиріння також впливає на рівень ускладнень та тривалість перебування в лікарні після апендектомії [5–7]. Тим не менше, також були опубліковані повідомлення про протилежне [2, 8].

Хоча ожиріння є визнаним фактором ризику для точної діагностики та хірургічних результатів, вплив низького ІМТ не розглядався. Насправді пацієнтів з низькою вагою часто виключають із досліджень, що оцінюють вплив ІМТ на результати, незважаючи на те, що будь-які відхилення, включаючи недостатню вагу, можуть впливати на здоров'я пацієнта [9]. Повідомлялося, що недостатня вага змінює фізіологічні процеси і може, наприклад, призвести до гіпотрофії та остеопорозу [10], порушення функціонування імунної системи [11] або порушення загоєння ран [12]. Передопераційне недоїдання було визначено важливим предиктором поганих клінічних результатів у дорослих пацієнтів, які перенесли шлунково-кишкові операції [13]. Дивно, але мало відомо про співвідношення між недостатньою вагою та діагнозом чи результатами хірургічного втручання після апендициту.

Хірургічне втручання при апендициті передбачає різні процедури, серед яких найчастіше проводять відкриту апендектомію та лапароскопічну апендектомію. Вплив ІМТ на результат цих двох типів апендектомії все ще дискутується. Кілька досліджень продемонстрували, що лапароскопічна апендектомія асоціюється з кращими результатами як у дітей, що страждають ожирінням, так і у дорослих, у сенсі меншої кількості ускладнень та коротшого перебування в лікарні [6, 14, 15], тоді як інші дослідження не повідомляли про додаткову користь від лапароскопії для пацієнтів із ожирінням порівняно з не -об'єктивні пацієнти [16, 17].

Нашою першою метою було визначити, чи впливав ІМТ від низького (недостатня вага) до високого (ожиріння) на діагностику апендициту у дітей. Нашою другою метою було вивчити, чи впливав ІМТ на результат лікування апендициту. Нашою третьою метою було проаналізувати, яка операційна техніка мала сприятливий результат у різних категоріях ІМТ.

Матеріали і методи

Пацієнти

Ми склали базу даних про 697 пацієнтів (5–18 років), у яких діагностовано апендицит і які перенесли апендектомію. Ці пацієнти були направлені до відділення невідкладної допомоги Університетського медичного центру Гронінген, Нідерланди, з січня 2000 року по вересень 2015 року.

Ми виключили 208 пацієнтів із бази даних 697 пацієнтів через відсутність інформації про вагу та/або зріст (два параметри, необхідні для розрахунку ІМТ). Згодом ми також виключили 32 пацієнтів, у яких була середня лапаротомія, оскільки ця методика використовується, якщо очікується виникнення ускладнень. Нарешті, для аналізів було відібрано 457 пацієнтів.

Місцевий комітет з медичної етики схвалив це дослідження.

Змінні

Для вивчення впливу ІМТ на діагноз апендициту ми проаналізували негативний показник апендектомії, частоту перфорації та кількість консультацій. Негативний коефіцієнт апендектомії був показником для кількості пацієнтів, яким неправильно діагностували апендицит відповідно до періопераційних висновків та/або патологічного дослідження видаленого апендикса. Швидкість перфорації базувалася на відсотках перфорацій, видимих під час апендектомії. Консультації проводив хірург під час навчання під наглядом дитячого або загального хірурга. На наступний день була проведена додаткова консультація для клінічної переоцінки, під час якої лабораторні та/або візуалізаційні дослідження були повторені. Для 55 пацієнтів відсутні дані щодо кількості консультацій, необхідних для діагностики пацієнта.

Щоб встановити можливу кореляцію між ІМТ та його впливом на лікування апендициту, ми дослідили рівень ускладнень та тривалість перебування в лікарні. Дані про тривалість перебування в лікарні відсутні для восьми пацієнтів. Враховані післяопераційні ускладнення: ранні інфекції, абсцес, лихоманка, що триває більше 2 днів після апендектомії, перитоніт, що розвинувся після апендектомії, гематома, непрохідність кишечника, проблеми з сечовивідними шляхами, післяопераційна кишка, реадмісія та одна або кілька повторних операцій.

Таблиця 1

Характеристика пацієнта, методи діагностики та оперативні методики за категорією ІМТ

Категорія ІМТ	Характеристика пацієнта
Категорія ІМТ	Середній вік (SD)	Стать
Недостатня вага n = 36	11,0 (4,07) *	Дівчата 11 (31%) Хлопчики 25 (69%)
Нормальна вага n = 346	13,2 (3,51)	Дівчата 162 (47%) Хлопчики 184 (53%)
Надмірна вага n = 59	13,0 (3,77)	Дівчата 29 (49%) Хлопчики 30 (51%)
Ожиріння n = 16	12,4 (3,61)	Дівчата 8 (50%) Хлопчики 8 (50%)
Категорія ІМТ	Методи діагностики та оперативні прийоми
Категорія ІМТ	УЗД	Оперативні прийоми
Недостатня вага n = 36	Виконано 19 (63%) **	LA 17 (53%) OA 15 (47%) ***
Нормальна вага n = 346	Виконано 121 (40%)	LA 226 (73%) OA 84 (27%)
Надмірна вага n = 59	Виконано 20 (37%)	LA 39 (72%) OA 15 (28%)
Ожиріння n = 16	Виконано 6 (50%)	LA 10 (67%) OA 5 (33%)

Описовий аналіз характеристик пацієнта, методи діагностики та оперативні методи були скориговані на рік, в якому у пацієнта був діагностований апендицит

LA лапароскопічна апендектомія, OA відкрита апендектомія

* Р = 0,001 у пацієнтів із вагою менше, ніж у пацієнтів із нормальною вагою

** Р = 0,023 у пацієнтів із вагою з низькою вагою порівняно з пацієнтами із нормальною вагою

*** Р = 0,005 у пацієнтів з вагою з низькою вагою порівняно з пацієнтами з нормальною вагою

Клінічна та лабораторна оцінка була однаковою для кожної групи ІМТ. Тим не менше, УЗД проводили майже вдвічі частіше у групі з недостатньою вагою, ніж в інших групах ІМТ (Р = 0,023) (Таблиця (Таблиця1). 1). Вік та стать не мали істотного впливу на використання ультразвуку.

У більшості груп ІМТ лапароскопічну апендектомію проводили частіше, ніж відкриту апендектомію, за винятком групи з недостатньою вагою (Р = 0,005). У цих пацієнтів лапароскопічну апендектомію проводили однаково часто, як і відкриту апендектомію.

Вплив ІМТ на діагностику апендициту

Вплив ІМТ на діагностику апендициту вимірюється за кількістю негативних апендектомій, перфорацій та консультацій, необхідних для діагностики пацієнта. Багатовимірний регресійний аналіз було скориговано на рік, вік та стать

Посилання референтна група, тобто група пацієнтів з нормальною вагою, з якою порівнювали кожну з трьох інших категорій ІМТ, або співвідношення шансів АБО, 95% ДІ 95% довірчий інтервал

* P (Таблиця2). 2). Надмірна вага та ожиріння також не мали істотного впливу на швидкість перфорації.

Не було взаємозв'язку між ІМТ та кількістю консультацій, необхідних для діагностики апендициту (Таблиця (Таблиця2 2).

Вплив ІМТ на лікування апендициту

Пацієнти з недостатньою вагою та ожирінням мали найвищий рівень ускладнень після апендектомії, тобто 25% в обох випадках (таблиця (табл. 3). 3). Однак багатоваріантні аналізи показали, що різниця в рівні ускладнень була суттєвою лише для пацієнтів із недостатньою вагою тіла, оскільки вони мали втричі більший ризик ускладнень порівняно з дітьми із нормальною вагою (Р = 0,041). Пацієнти з недостатньою вагою зазнали таких ускладнень: інфекція рани (6%), абсцес (8%), перитоніт (3%), лихоманка (5%), непрохідність кишечника (3%), проблеми сечовивідних шляхів (6%), післяопераційна кишка ( 3%), реадмісія (6%) та повторна робота (6%).

Таблиця 3

Вплив ІМТ на лікування апендициту

Вплив ІМТ на хірургічний результат у співвідношенні з операційною технікою

Спочатку ми вивчили, чи була різниця в хірургічному результаті після лапароскопічної та відкритої апендектомії в цілому, перед тим, як розподілити дітей на різні категорії ІМТ. Ми виявили, що 17% дітей зазнали ускладнень після лапароскопічної апендектомії та 13% після відкритої апендектомії (Р = 0,51). Як для лапароскопічної, так і для відкритої апендектомії медіана тривалості перебування в лікарні становила 3,0 дня (Р = 0,81).

Згодом ми проаналізували вплив оперативної техніки серед різних груп ІМТ, щоб визначити найбільш підходящу техніку для кожної групи. Ми спостерігали, що середня тривалість перебування в лікарні та рівень ускладнень у пацієнтів із недостатньою вагою, які перенесли або лапароскопічну, або відкриту апендектомію, суттєво не відрізнялись (Р = 0,79 та Р = 0,059, відповідно). Подібним чином тривалість перебування в лікарні та рівень ускладнень суттєво не відрізнялися для пацієнтів із надмірною вагою (Р = 0,58 та Р = 0,65 відповідно).

Вплив ІМТ на тривалість перебування в лікарні після лапароскопічної та відкритої апендектомії. Тривалість перебування в лікарні вимірювали середньою кількістю днів з інтерквартильним діапазоном

Обговорення

Ми продемонстрували, що недостатня вага значно перешкоджає точності діагностики апендициту, збільшуючи негативний коефіцієнт апендектомії. Крім того, як недостатня вага, так і ожиріння, здавалося, негативно впливали на лікування апендициту, збільшуючи рівень ускладнень та тривалість перебування в лікарні. Нарешті, наші дані підтвердили, що лапароскопічна апендектомія повинна бути найкращим методом лікування дітей із ожирінням, оскільки це пов’язано з коротшим перебуванням у лікарні.

Затримка з точним діагнозом і, як наслідок, затримка лікування призводять до перфорації апендикса. За даними літератури, ожиріння може збільшити частоту перфорації [2]. Ми не спостерігали збільшення частоти перфорації в жодній з груп ІМТ. Розбіжність з іншим дослідженням [2] могла б пояснити різницею у використаних статистичних аналізах. Ми проаналізували чотири різні групи ІМТ, тоді як Blanco та ін., Наприклад, досліджували дві групи пацієнтів: ожирінням та не ожирінням [2]. Крім того, різні лікарні використовують різні методи діагностики апендициту, що може впливати на час, витрачений на точну діагностику, а отже, і на частоту перфорації [22].

Ми виявили, що на кількість консультацій, необхідних для діагностики апендициту, ІМТ не впливав. Наше дослідження підтверджено попереднім аналізом, коли не було виявлено суттєвої різниці між пацієнтами з ожирінням та не ожирінням у плані консультацій, необхідних для діагностики та швидкості перфорації [17].

Потенційний вплив ІМТ на рівень ускладнень після апендектомії все ще є предметом дискусій. Ми виявили, що в порівнянні з дітьми із нормальною вагою, діти з ожирінням відчувають відносно велику кількість ускладнень після апендектомії. Однак ця різниця була незначною через, мабуть, невелику кількість пацієнтів із ожирінням, включених у наше дослідження. Ми виявили значну різницю у частоті ускладнень між дітьми з низькою вагою та нормальною вагою, тобто у дітей з недостатньою вагою ризик ускладнень був майже втричі вищим. Тому поряд із ожирінням слід також розглядати недобір ваги як фактор ризику ускладнень. Хоча і цікаво, ми не детально аналізували, до якого типу ускладнень схильні діти з вагою, оскільки групи пацієнтів з різними ускладненнями були занадто малі.

Якість лікування також можна виміряти, враховуючи тривалість перебування в лікарні. Ми виявили, що перебування в лікарні було значно довшим як у дітей, що страждають ожирінням, так і у людей з недостатньою вагою, можливо, через їх вищий рівень ускладнень, хоча інші фактори також могли вплинути на тривалість перебування в лікарні. Перебування додаткових 1-2 днів у пацієнтів із недостатньою вагою та ожирінням пов'язане з більшими фінансовими витратами, що передбачає економічні наслідки.

Крім того, ми також виявили, що ожиріння було пов'язано зі значно більшим терміном перебування в лікарні у пацієнтів, які перенесли відкриту апендектомію, а не у випадку лапароскопічної апендектомії. Отже, ми робимо висновок, що лапароскопічна апендектомія є більш сприятливою для педиатричних пацієнтів із ожирінням, ніж відкрита апендектомія, як повідомляється для дорослих із ожирінням дорослих та дітей [6, 14, 15]. Мейсон та ін. постулювали, що перевага лапароскопічної техніки у пацієнтів із ожирінням повністю обумовлена ускладненнями, пов’язаними з раною та раною [23]. Відповідно до цього, оскільки діти з ожирінням часто страждають на діабет, процес загоєння ран гірший, ніж у дітей із нормальною та недостатньою вагою. Було б цікаво дослідити в подальшому дослідженні, чи збільшується кількість ускладнень та тривалість перебування в лікарні у субпопуляції дітей із ожирінням, які страждають на діабет.

Остаточний висновок

У цьому дослідженні ми демонструємо, що недостатня вага значно підвищує негативний коефіцієнт апендектомії і що це слід розглядати як фактор ризику помилкової діагностики апендициту. Оскільки пацієнти з недостатньою вагою та ожирінням демонстрували тенденцію до збільшення рівня ускладнень та тривалої перебування в лікарні, ми прийшли до висновку, що як недостатня вага, так і ожиріння негативно впливають на результат апендектомії. Оскільки ми виявили, що вік, а також стать впливали на ймовірність негативної апендектомії, ми дійшли висновку, що ІМТ не є одним із факторів, що впливає на діагностику та лікування апендициту. Нарешті, лапароскопічна апендектомія рекомендується у разі ожиріння дітей, щоб зменшити тривалість перебування в лікарні.

Подяка

Автори дякують доктору наук М. Трзпісу за критичний огляд рукопису та доктору наук Т. ван Вульфтену Палту за редагування та виправлення англійської мови, що використовується в рукописі.