Виникнення гіпергомоцистеїнемії через 1 рік після гастропластики при важкому ожирінні

Франсуаза Борсон-Шазо, Кетрін Харт, Фредерік Тебуль, Флоренція Лабрусс, Керолайн Гом, Людівін Гваданьїно, Бруно Клаустрат, Франсуа Бертезен, Філіпп Мулен, Поява гіпергомоцистеїнемії через 1 рік після гастропластики для тяжкої важкої ожиріння, Випуск 2, 1 лютого 1999 р., Сторінки 541–545, https://doi.org/10.1210/jcem.84.2.5476

Важке ожиріння піддає підвищеному ризику серцево-судинної смертності. Показано, що гастропластика спричиняє значну втрату ваги та покращує атерогенний профіль осіб із сильним ожирінням. Однак повідомляється про дефіцит вітамінів після гастропластики. Оскільки гіпергомоцистеїнемія, незалежний фактор ризику серцево-судинних захворювань, залежить від стану харчування (і особливо від прийому фолатів), ми припустили, що граничний дефіцит фолатів, спричинений гастропластикою, може сприяти гіпергомоцистеїнемії. Таким чином, концентрацію гомоцистеїну в плазмі крові вимірювали за допомогою високоефективної рідинної хроматографії у 53 пацієнтів з важким ожирінням (індекс маси тіла = 42 ± 1) до і через 1 рік після вертикальної гастропластики. Концентрація гомоцистеїну в плазмі збільшилася в середньому з 9,9 ± 0,4 до 12,8 ± 0,6 мкмоль/л (P 15 мкмоль/л) на 32%. Зміни концентрацій гомоцистеїну корелювали із втратою ваги (P

ПОСЛЕДНІ проспективні дослідження показали, що важке ожиріння збільшує ризик захворюваності та смертності від ішемічної хвороби серця (1, 2). Ожиріння асоціюється із встановленими серцево-судинними факторами ризику, такими як високий кров'яний тиск, непереносимість глюкози, гіпоальфаліпопротеїнемія та гіпертригліцеридемія (3, 4). Поліпшення цього атерогенного профілю спостерігається після схуднення (5, 6). Однак медичне лікування ожиріння виявилося в значній мірі неефективним для досягнення тривалого значного зниження ваги (6, 7). Гастропластика, найпоширеніша процедура баріатричної хірургії, може спричинити як значну, так і тривалу втрату ваги, пов’язану з подальшим поліпшенням серцево-судинних факторів ризику (8–12). Хоча ця процедура має низьку захворюваність, зменшення споживання їжі та блювота піддають людині ризик авітамінозу (13–16).

Гіпергомоцистеїнемія поступово виникла як незалежний фактор ризику розвитку ішемічних захворювань коронарних, цереброваскулярних та периферичних судин (17–23). Ефективний метаболізм гомоцистеїну вимагає достатнього надходження фолієвої кислоти, вітамінів В6 і В12; повідомлялося, що концентрація фолієвої кислоти в плазмі крові була найсильнішим предиктором концентрації гомоцистеїну в плазмі крові (24–27). Ми висунули гіпотезу, що граничний дефіцит фолієвої кислоти, викликаний гастропластикою, може збільшити концентрацію гомоцистеїну в плазмі і тим самим мінімізувати корисний вплив втрати ваги на серцево-судинний ризик осіб, які страждають на патологічне ожиріння. Це змусило нас виміряти концентрацію гомоцистеїну та фолатів у когорті з 53 пацієнтів до та 1 рік після гастропластики.

Предмети та методи

Пацієнти

Клінічна оцінка та біохімічні вимірювання

Пацієнтів оцінювали до та через 1 рік після операції. Були зареєстровані клінічні параметри, такі як побічні явища, лікування, вага та кров'яний тиск. Зразки крові для оцінки гомоцистеїну, вітамінів та метаболізму відбирали на пробірках, що містять ЕДТА, після нічного голодування. Плазму виділяли після центрифугування протягом 15 мн при 3500 × g і зберігали при -80 ° С до аналізу.

Загальну концентрацію гомоцистеїну вимірювали за допомогою високоефективної рідинної хроматографії (32). Всі зразки від одного суб'єкта аналізували за один і той же цикл. Чутливість аналізу становила 0,5 мкмоль/л, а коефіцієнти варіації внутрішньо- та міжаналітичного аналізу становили відповідно 5% та 6%.

Фолат і вітамін В12 аналізували за допомогою RIA (Simul TRAC-SNB, JCN Pharmaceuticals, NY), концентрації інсуліну за допомогою імунорадіометрії (Biosource, Fleurus, Бельгія) та глюкозу в крові за допомогою колориметрії (глюкозооксидаза). Загальний рівень холестерину та тригліцеридів у плазмі крові вимірювали ферментативними методами (Hitachi 717, Roche Diagnostics, Базель, Швейцарія), апо B та A1 плазми крові - RIA, а ліпопротеїн (a) - імуноферментним аналізом (Immuno, Відень, Австрія). Вимірювали холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) у плазмі після осадження апо В-вмісних ліпопротеїдів фосфовольфрамовою кислотою; і холестерин ліпопротеїдів низької щільності розраховували за формулою Фрідвальда.

Оцінка споживання їжі

Споживання енергії оцінювалось у кожного пацієнта (тим самим зареєстрованим дієтологом до та через 12 місяців після гастропластики) за допомогою детального переліку дієт протягом 7 днів, поєднаного з історією харчових звичок. Результати виражали у кілокалоріях на день.

Статистичний аналіз

Дані подаються як середнє значення ± сем. Порівняння до та після операції проводили із застосуванням непараметричного тесту Уїлкоксона зі знаком чи χ-квадратом, якщо це доречно. Кореляції між змінними плазми досліджували шляхом одновимірної лінійної регресії. Двохвостий P Таблиця 1). Про серйозні побічні клінічні події не повідомлялося. Однак концентрація гемоглобіну дещо знизилася (з 13,7 ± 0,12 до 13,1 ± 0,21 г/л; P Таблиця 1).

Харчові ефекти гастропластики та наслідки для серцево-судинних факторів ризику

. M 0. М 12. Зміни (медіана%). P .

Вага (кг)	114,5 ± 3,0	82,5 ± 2,5	−28	0,0001
ІМТ (кг/м 2)	42,1 ± 1,0	30,1 ± 0,8	−28	0,0001
Споживання енергії (ккал/добу)	2650 ± 120	1355 ± 85	−43	0,001
Систолічний артеріальний тиск (мм рт. Ст.)	138,2 ± 2,4	128,3 ± 2,3	−7	0,001
Фолієва кислота (мкг/л) (норма: 1,5–17)	5,7 ± 0,4	4,6 ± 0,4	−20	0,03
Вітамін В12 (нг/л) (норма: 160–970)	381 ± 41	369 ± 26	0	NS
Тригліцериди (ммоль/л)	1,62 ± 0,11	1,23 ± 0,07	−20	0,005
Загальний холестерин (ммоль/л)	5,16 ± 0,11	5,06 ± 0,13	−2	NS
ХС ЛПНЩ (ммоль/л)	3,32 ± 0,10	3,26 ± 0,11	−5	NS
Холестерин ЛПВЩ (ммоль/л)	1,11 ± 0,03	1,22 ± 0,03	+11	0,02
апо В (г/л)	1,09 ± 0,04	1,13 ± 0,04	0	NS
Lp (a) (мг/л)	249 ± 34	173 ± 24	−25	0,008
Глікемія (ммоль/л)	5,77 ± 0,21	5,11 ± 0,11	−12	0,003
Інсулін (mUI/л)	21,5 ± 1,5	10,9 ± 0,6	−48	0,0001
Інсулін/глюкоза (UI/моль)	3,68 ± 0,2	2,01 ± 0,11	−31	0,0001

. M 0. М 12. Зміни (медіана%). P .

Вага (кг)	114,5 ± 3,0	82,5 ± 2,5	−28	0,0001
ІМТ (кг/м 2)	42,1 ± 1,0	30,1 ± 0,8	−28	0,0001
Споживання енергії (ккал/добу)	2650 ± 120	1355 ± 85	−43	0,001
Систолічний артеріальний тиск (мм рт. Ст.)	138,2 ± 2,4	128,3 ± 2,3	−7	0,001
Фолієва кислота (мкг/л) (норма: 1,5–17)	5,7 ± 0,4	4,6 ± 0,4	−20	0,03
Вітамін В12 (нг/л) (норма: 160–970)	381 ± 41	369 ± 26	0	NS
Тригліцериди (ммоль/л)	1,62 ± 0,11	1,23 ± 0,07	−20	0,005
Загальний холестерин (ммоль/л)	5,16 ± 0,11	5,06 ± 0,13	−2	NS
ХС ЛПНЩ (ммоль/л)	3,32 ± 0,10	3,26 ± 0,11	−5	NS
Холестерин ЛПВЩ (ммоль/л)	1,11 ± 0,03	1,22 ± 0,03	+11	0,02
апо В (г/л)	1,09 ± 0,04	1,13 ± 0,04	0	NS
Lp (a) (мг/л)	249 ± 34	173 ± 24	−25	0,008
Глікемія (ммоль/л)	5,77 ± 0,21	5,11 ± 0,11	−12	0,003
Інсулін (mUI/л)	21,5 ± 1,5	10,9 ± 0,6	−48	0,0001
Інсулін/глюкоза (UI/моль)	3,68 ± 0,2	2,01 ± 0,11	−31	0,0001

М 0, до гастропластики; М 12, 1 рік після гастропластики; ЛПНЩ, ліпопротеїди низької щільності; NS, не значуще. Результати наведені як середнє значення ± sem .

Харчові ефекти гастропластики та наслідки для серцево-судинних факторів ризику

. M 0. М 12. Зміни (медіана%). P .

Вага (кг)	114,5 ± 3,0	82,5 ± 2,5	−28	0,0001
ІМТ (кг/м 2)	42,1 ± 1,0	30,1 ± 0,8	−28	0,0001
Споживання енергії (ккал/добу)	2650 ± 120	1355 ± 85	−43	0,001
Систолічний артеріальний тиск (мм рт. Ст.)	138,2 ± 2,4	128,3 ± 2,3	−7	0,001
Фолієва кислота (мкг/л) (норма: 1,5–17)	5,7 ± 0,4	4,6 ± 0,4	−20	0,03
Вітамін В12 (нг/л) (норма: 160–970)	381 ± 41	369 ± 26	0	NS
Тригліцериди (ммоль/л)	1,62 ± 0,11	1,23 ± 0,07	−20	0,005
Загальний холестерин (ммоль/л)	5,16 ± 0,11	5,06 ± 0,13	−2	NS
ХС ЛПНЩ (ммоль/л)	3,32 ± 0,10	3,26 ± 0,11	−5	NS
Холестерин ЛПВЩ (ммоль/л)	1,11 ± 0,03	1,22 ± 0,03	+11	0,02
апо В (г/л)	1,09 ± 0,04	1,13 ± 0,04	0	NS
Lp (a) (мг/л)	249 ± 34	173 ± 24	−25	0,008
Глікемія (ммоль/л)	5,77 ± 0,21	5,11 ± 0,11	−12	0,003
Інсулін (mUI/л)	21,5 ± 1,5	10,9 ± 0,6	−48	0,0001
Інсулін/глюкоза (UI/моль)	3,68 ± 0,2	2,01 ± 0,11	−31	0,0001

. M 0. М 12. Зміни (медіана%). P .

Вага (кг)	114,5 ± 3,0	82,5 ± 2,5	−28	0,0001
ІМТ (кг/м 2)	42,1 ± 1,0	30,1 ± 0,8	−28	0,0001
Споживання енергії (ккал/добу)	2650 ± 120	1355 ± 85	−43	0,001
Систолічний артеріальний тиск (мм рт. Ст.)	138,2 ± 2,4	128,3 ± 2,3	−7	0,001
Фолієва кислота (мкг/л) (норма: 1,5–17)	5,7 ± 0,4	4,6 ± 0,4	−20	0,03
Вітамін В12 (нг/л) (норма: 160–970)	381 ± 41	369 ± 26	0	NS
Тригліцериди (ммоль/л)	1,62 ± 0,11	1,23 ± 0,07	−20	0,005
Загальний холестерин (ммоль/л)	5,16 ± 0,11	5,06 ± 0,13	−2	NS
ХС ЛПНЩ (ммоль/л)	3,32 ± 0,10	3,26 ± 0,11	−5	NS
Холестерин ЛПВЩ (ммоль/л)	1,11 ± 0,03	1,22 ± 0,03	+11	0,02
апо В (г/л)	1,09 ± 0,04	1,13 ± 0,04	0	NS
Lp (a) (мг/л)	249 ± 34	173 ± 24	−25	0,008
Глікемія (ммоль/л)	5,77 ± 0,21	5,11 ± 0,11	−12	0,003
Інсулін (mUI/л)	21,5 ± 1,5	10,9 ± 0,6	−48	0,0001
Інсулін/глюкоза (UI/моль)	3,68 ± 0,2	2,01 ± 0,11	−31	0,0001

Вплив гастропластики на загальноприйняті фактори ризику. До гастропластики ожиріння у більшості пацієнтів асоціювалося принаймні з одним із загальноприйнятих факторів ризику. Після операції інсулінорезистентність (співвідношення інсулін/глюкоза натще> 3) була вирішена у 28 із 40 пацієнтів (Р 16). Раніше було продемонстровано, що концентрації гомоцистеїну зазвичай з часом мало змінюються при повторному дослідженні через 1 рік (34); таким чином, малоймовірно, що відсутність контрольної групи може вплинути на результати нашого дослідження.

Однак виникнення гіпергомоцистеїнемії може спричинити потенційну користь від гастропластики в результаті зменшення звичайних факторів серцево-судинного ризику. Під час метааналізу лонгітюдних досліджень (20) відносний ризик розвитку ішемічної хвороби серця оцінювався як 1,6 для чоловіків та 1,8 для жінок на збільшення 5 мкмоль/л концентрації гомоцистеїну в плазмі натще. У нашому дослідженні таке збільшення спостерігалось у двох третин пацієнтів, досягаючи понад 5 мкмоль/л у третини пацієнтів. Екстраполювавши ці дані, ми підрахували, що відповідне збільшення відносного ризику, пов’язаного із цією зміною гомоцистеїну в плазмі крові, становило 64%, у 40 із 53 пацієнтів, що виявили підвищення плазмового гомоцистеїну під час дослідження. На підставі даних, представлених Nygaard (23), оцінюючи збільшення відносного серцево-судинного ризику відповідно до концентрації плазмових концентрацій гомоцистеїну, ми припускаємо, що потенційна користь, що пояснюється втратою ваги та поліпшенням метаболічного профілю, може бути втрачена в 50% випадків. випробовувані, які проходять гастропластику, через зміщення в бік верхнього квартиля.

Хоча взаємодія між статусом фолієвої кислоти та гомоцистеїном очевидна, інші фактори можуть внести певну мінливість у зміни плазмового гомоцистеїну після гастропластики. Було показано, що на гомоцистеїн впливає ниркова дисфункція та гормональний статус, жоден з яких не зазнав впливу у пацієнтів, включених у це дослідження (36). Варіативність зв’язку між змінами гомоцистеїну плами та фолієвої кислоти в нашому дослідженні може частково відображати генетичний поліморфізм генів, що беруть участь у регуляції метаболізму гомоцистеїну. У деяких осіб із дефіцитом метилтетрагідрофолат-редуктази було виявлено генетичну взаємодію з дієтою, що сприяє гіпергомоцистеїнемії, коли прийом фолієвої кислоти не був адаптований до підвищених потреб (37). Така взаємодія може бути особливо вірогідною у двох пацієнтів у цьому дослідженні, у яких спостерігалося збільшення концентрації гомоцистеїну в плазмі вище 10 мкмоль/л.

Ми виявили, що гастропластика покращила атерогенний профіль хворих із ожирінням, але у двох третин пацієнтів викликала помітне підвищення рівня гомоцистеїну в плазмі крові, пов'язане з незначним дефіцитом фолієвої кислоти. Було показано, що щоденні добавки лише 0,5 мг фолієвої кислоти нормалізують помірну гіпергомоцистеїнемію у більшості людей (38). Обгрунтування добавок фолієвої кислоти, спрямованих на нормалізацію концентрації гомоцистеїну в плазмі крові та потенційно зниження серцево-судинного ризику, буде встановлено після завершення рандомізованих досліджень серед загальної популяції. Однак через потенційний ризик гіпергомоцистеїнемії та нешкідливість цього лікування ми вважаємо, що після гастропластики бажано адекватне та тривале прийом фолієвої кислоти, щоб, принаймні, не мінімізувати серцево-судинну користь такої операції.

Подяки

Ми висловлюємо свою подяку медсестрам, які зробили забір крові. Ми в боргу Паскале Арландіс та Гвенаель Лаццарон за експертну секретарську допомогу та Аніку Жирар-Глобу за редакторську допомогу та корисні пропозиції.