Вибування - проблема в програмах втручання у спосіб життя для жінок із надмірною вагою та безпліддя з ожирінням: систематичний огляд

M.A.Q. Mutsaerts, W.K.H. Кухенбеккер, Б.В. Мол, Дж. Land, A. Hoek, Dropout - проблема в програмах втручання у спосіб життя для жінок із надмірною вагою та безпліддям із ожирінням: систематичний огляд, Репродукція людини, том 28, випуск 4, квітень 2013 р., Сторінки 979–986, https://doi.org/ 10.1093/humrep/det026

Анотація

Які показники відсіву у програмах втручання у спосіб життя (ЛІП) для жінок із надмірною вагою та ожирінням, які не мають безпліддя, і чи можна у цих жінок визначити базові фактори, пов’язані з втручанням, пов’язані із втручанням чи втручанням?

Середній показник відсіву становив 24% у жінок із зайвою вагою та безпліддям із ожирінням, які брали участь у ЛІП; клінічно корисного втручання або факторів, пов'язаних з пацієнтом, пов'язаних з відсівом, не вдалося виявити.

Жінки з надмірною вагою та ожирінням, які не страждають ожирінням, можуть покращити свої шанси на зачаття, коли вони покращують свій спосіб життя і худнуть. Відмова від ЛІП знижує ймовірність значної втрати ваги, і тому вважається важливим обмежуючим фактором успіху ЛІП.

Цей систематичний огляд включав 15 досліджень, опублікованих між січнем 1980 року та груднем 2012 року.

Включені дослідження досліджували вплив ЛІП на жінок з надмірною вагою та безпліддя з ожирінням, які страждають безпліддям. З цих досліджень реєструвались показники відсіву та базові фактори, пов’язані із втручанням, пов’язані з втручанням та пацієнтом, а також втрата ваги та рівень вагітності.

Було виявлено 15 досліджень, з яких 10 повідомили про рівень відсіву. Середній рівень відсіву становив 24% (діапазон: 0–31%). У чотирьох дослідженнях повідомлялося про вихідні характеристики жінок, які кинули навчання, але модифікуваних предикторів відмови не вдалося визначити. Втрата ваги та рівень вагітності були нижчими у жінок, які кинули навчання, ніж у жінок, які закінчили ЛІП.

Була обмежена кількість досліджень, що вивчали фактори, пов’язані з пацієнтом, пов’язані з відсівом. Неоднорідність досліджень заважала нам робити тверді висновки щодо зв'язку між типом втручання та відсівом.

Відмова від ЛІП є головним недоліком, оскільки він схильний до меншої втрати ваги та зниження рівня вагітності. Ідентифікація предикторів відсіву необхідна для виявлення жінок із надмірною вагою та ожирінням, які не мають безпліддя, які схильні до відсіву. Цим жінкам може скористатися додаткова підтримка та моніторинг, що потенційно збільшить рівень дотримання режиму лікування, втрату ваги та шанси на вагітність.

M.A.Q.M. був підтриманий грантом на дослідження від Нідерландської організації з досліджень та розвитку охорони здоров’я (ZonMw). Кафедра акушерства та гінекології отримала гранти на наукові дослідження від Merck Sharpe і Dohme BV, фармацевтичних препаратів, Merck Serono, Нідерланди.

Вступ

Жінки з надмірною вагою [індекс маси тіла (ІМТ) 25–29,9 кг/м²] та ожирінням (ІМТ ≥ 30 кг/м2) зменшують шанси на спонтанне зачаття та знижують рівень успіху при лікуванні фертильності (Gesink Law et al., 2007; Maheshwari et al. al., 2007; Ramlau-Hansen et al., 2007; van der Steeg et al., 2008; Bellver et al., 2010). Було показано, що схуднення може покращити шанс на зачаття у цієї конкретної категорії пацієнтів (Clark et al., 1998; Huber Buchholz et al., 1999; Miller et al., 2008). Тому жінкам з надмірною вагою та ожирінням, які не страждають ожирінням, рекомендується брати участь у програмах втручання у спосіб життя (LIP), щоб схуднути перед тим, як вступити до програм народжуваності (Національний інститут клінічної досконалості, 2004).

У LIP, розроблених для чоловіків та жінок із зайвою вагою та ожирінням для зменшення довгострокових ризиків для здоров'я, рівень відсіву, як повідомляється, становить до 77% (Davis and Addis, 1999; Honas et al., 2003; Inelmen et al., 2005; Finley та ін., 2007). Це розглядається як важливий обмежуючий фактор успіху ЛІП, оскільки відмова пов'язана з незначною зміною ваги (Finley et al., 2007). Отже, виявлення пацієнтів, яким загрожує випадання, може сприяти розробці стратегій для збільшення рівня прихильності. У дослідженнях, що стосуються метаболічних ризиків ожиріння у чоловіків та жінок, дослідження фокусується на факторах, пов’язаних із пацієнтами, пов’язаних із підвищеним ризиком відсіву. Соціально-демографічні фактори, включаючи повну зайнятість, психологічні фактори, такі як депресія та зниження якості життя, та поведінкові фактори, такі як куріння, всі були пов'язані із збільшенням рівня відсіву, і тому їх можна розглядати як провісники відмови (Clark et al., 1996; Тейшейра та ін., 2004; Інельмен та ін., 2005).

На ризик відсіву можуть впливати не лише фактори, пов’язані з пацієнтом, але й тип втручання. У метааналізі довгострокового ефекту структурованих програм схуднення було продемонстровано, що дуже низькокалорійні дієти, при яких рекомендували споживання менше 800 ккал на день, призвели до вищих показників відсіву, ніж дієти, в яких випробовуваним рекомендували знизити споживання калорій на 600 ккал на день (Anderson et al., 2001).

Через емоційний та соціальний тягар безпліддя (Greil, 1997), у поєднанні з короткостроковою метою зачаття, можливо, що жінки з надмірною вагою та ожирінням, які страждають ожирінням, є більш мотивованими для досягнення втрати ваги, ніж жінки та чоловіки, яким доводиться худнути для довгострокового оздоровлення. Однак частота відсіву ЛІП для жінок з надмірною вагою та безпліддя з ожирінням систематично не повідомляється, і мало відомо про вихідні фактори, пов'язані з втручанням та пацієнтами, пов'язані з відсівом у цієї конкретної групи пацієнтів.

Тому ми систематично переглядали літературу щодо ЛІП у жінок з надмірною вагою та безпліддям із ожирінням, щоб дослідити рівень відсіву та виявити можливі фактори, пов'язані з втручанням та пацієнтами. Крім того, ми мали на меті порівняти втрату ваги та рівень вагітності між жінками з надмірною вагою та безпліддям із ожирінням, які кинули ЛІП, та жінками, які закінчили ці програми, щоб оцінити вплив відсіву на ці важливі клінічні результати.

Матеріали і методи

Ми шукали PubMed, Embase та Cochrane Library для досліджень, опублікованих в англійській літературі між січнем 1980 року та груднем 2012 року, досліджуючи вплив ЛІП на жінок із зайвою вагою та безпліддям із ожирінням. Жінок із хронічною ановуляцією або овуляторних жінок, які намагалися завагітніти принаймні 1 рік, визначили безплідними. Використовувані пошукові терміни включали ІМТ, зайву вагу, ожиріння, безпліддя, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), спосіб життя, програму втручання, дієту, фізичні вправи та втрату ваги (повний перелік ключових слів див. У Додаткових даних, Додаток SI).

Двоє рецензентів самостійно перевірили заголовки та тези всіх отриманих досліджень (M.A.Q.M. та W.K.H.K.). Були отримані повнотекстові звіти про всі дослідження, які, ймовірно, могли дослідити вплив ЛІП у жінок із надмірною вагою та безпліддям із ожирінням. Відгуки були виключені. Посилання на вибрані статті перевірялись на відповідні та пов’язані з ними публікації. Ми спробували зв’язатися з авторами для отримання додаткової інформації, якщо це буде визнано необхідним. Дослідження, в яких було незрозуміло, чи намагалася популяція пацієнтів завагітніти, та дослідження, в яких під час програми втручання рекомендували контроль за народжуваністю.

Ми отримали інформацію про дизайн дослідження, кількість учасників, базовий ІМТ, дизайн ЛІП, середню втрату ваги при завершенні та відсіві, рівень спонтанної вагітності під час ЛІП та під час подальшого спостереження за ЛІП, коефіцієнт відсіву та причини відмови. Випадання було визначено як вихід із програми перед завершенням LIP. Жінки, які припинили ЛІП через вагітність, не вважалися жінками, які кинули навчання.

Щоб оцінити можливий зв'язок між типом втручання та відсівом та рівнем вагітності, ми детально склали схеми LIP включених досліджень. Порівнювали різні групи досліджень, щоб виявити можливі зв'язки між конкретним типом втручання та відсівом та рівнем вагітності. Крім того, досліджувались можливі зв’язки між вихідними характеристиками пацієнта та відсівом, про які повідомляли у всіх включених дослідженнях.

Розбіжності були вирішені шляхом обговорення та консенсусу. Якщо консенсусу досягти не вдалося, зверталися до третього рецензента (А.Х.).

Статистика

Середньозважене середнє значення, яке коригує обсяг вибірки, було використано для порівняння показників вагітності та випадків вибування між різними типами втручань включених досліджень.

Результати

Наш первинний пошук літератури породив 609 досліджень (рис. 1). Після перегляду заголовків та тез, 96 статей було визнано потенційно прийнятними. Після прочитання цих повнотекстових публікацій було виключено 81 статтю (див. Окремий список посилань у Додаткових даних, Додаток S2), тоді як дані решти 15 досліджень були включені та згодом проаналізовані. У таблиці 1 узагальнено детальний зміст включених досліджень. Дані, наведені в таблиці 1, були вилучені з оригінальних статей. З 15 включених досліджень 13 були перспективними когортними дослідженнями, а два - РКД. Учасники мали жінок із надмірною вагою та ожирінням, які не мали безпліддя, з ІМТ від 27 до 43 кг/м2. Середня тривалість програм становила 24 тижні (від 6 до 32 тижнів). З 15 включених досліджень 14 повідомили про рівень вагітності: середній рівень вагітності становив 23% (діапазон 1–56%). Обсяг втрати ваги у включених дослідженнях не міг бути підсумований, оскільки про це не повідомлялося послідовно. Десять досліджень повідомили про рівень відсіву: середній рівень відсіву становив 24% (діапазон 0–31%). Три дослідження дали причини відмови.

Характеристика включених досліджень.

ІМТ, індекс маси тіла; СПКЯ, синдром полікістозних яєчників; SEM, стандартна похибка середнього значення; SD, стандартне відхилення; RCT, рандомізоване контрольоване дослідження; СЕТ, структурована програма вправ; CC, кломіфен цитрат.

Характеристика включених досліджень.

Тип втручання та відсівання

Ми детально склали схеми LIP включених досліджень; тим самим різні навчальні групи в рамках досліджень були розподілені між різними стратегіями втручання.

Тільки дієтичний режим (n = 6): Загалом брали участь 118 жінок, з них 32 жінки зачали (середньозважений 6%, 1 програма не повідомляла про рівень вагітності), тоді як 20 відмовилися (середньозважений 4%, 3 програми не брали участі відсотки звіту). Середня тривалість цих програм становила 24 тижні (від 6 до 24 тижнів) (Bates and Whitworth, 1982; Harlass et al., 1984; Bützow et al., 2000; Crosignani et al., 2003; Qublan et al., 2007; Паломба та ін., 2008).

Дієтичний режим у поєднанні з програмою фізичних вправ (n = 8): Загалом взяли участь 310 жінок, з них 56 жінок зачали (середньозважена вага 11%), тоді як 96 жінок кинули школу (середньозважена 7%; 2 програми не повідомляли про відсів) . Середня тривалість програм становила 24 тижні (від 6 до 32 тижнів) (Andersen et al., 1995; Hollmann et al., 1996; Clark et al., 1998; Huber Buchholz et al., 1999; Miller et al., 2008; Karimzadeh and Javedani, 2010; Palomba et al., 2010; Kuchenbecker et al., 2011).

Структурована програма вправ (n = 1): Загалом у цій програмі брали участь 20 жінок і 7 зачали (35%), тоді як 3 жінки кинули навчання (15%). Тривалість програми становила 24 тижні (Palomba et al., 2008).

Дієтичний режим, програма фізичних вправ та ліки або плацебо (n = 3): Загалом брали участь 175 жінок, з яких 9 зачали (середньозважена 3%), тоді як 17 жінок кинули (середньозважена 7%). Медіана тривалості становила 24 тижні (діапазон 6–24 тижнів) (Tang et al., 2006; Palomba et al., 2010).

Тільки ліки (n = 5): Загалом брали участь 322 жінки, з яких 43 жінки зачали (середньозважений 11%). Лише одне дослідження повідомило про рівень відсіву (відсутність відсіву). Медіана тривалості становила 18 тижнів (діапазон 3–24 тижнів) (Qublan et al., 2007; Karimzadeh and Javedani, 2010; Palomba et al., 2010).

Базові характеристики учасників, пов'язані з відсівом

У чотирьох дослідженнях були описані базові характеристики відсіву. Кухенбеккера та ін. (2011) виявили вищий рівень вільного тестостерону та загального рівня тестостерону у жінок, які кинули навчання (Kuchenbecker et al., 2011). Кларк та співавт. (1998) не спостерігали різних вихідних характеристик тих, хто кинув школу та осіб, які закінчили навчання, але показали, що ті, хто кинув школу, пройшли значно менший цикл лікування безпліддя до ЛІП порівняно з жінками, які закінчили ЛІП (Clark et al., 1998). Танг та ін. (2006) не змогли продемонструвати будь-яких відмінностей у базових характеристиках між учасниками та відсіву (Tang et al., 2006). Кросіньяні та ін. (2003) визначив вибування як не втрату ваги протягом 6 місяців. Вони дослідили вихідні характеристики пацієнтів, які можуть передбачити втрату ваги, і виявили, що співвідношення маси жиру було єдиною антропометричною змінною, яка суттєво була пов'язана з ймовірністю схуднення: чим нижчий базальний коефіцієнт, тим вища ймовірність схуднення (Crosignani et al. ., 2003).

Втрата ваги та рівень вагітності при відсіві

Три дослідження повідомляли про кількість втрат ваги та/або частоту вагітності у жінок, які кинули навчання (Clark et al., 1998; Crosignani et al., 2003; Kuchenbecker et al., 2011). Ці дослідження показали, що учасники вишукувальних програм втратили більше ваги, ніж ті, хто кинув навчання. Крім того, жоден із тих, хто кинув школу, не зачав спонтанно під час або протягом місяця після відсіву (Таблиця 1).

Обговорення

Ми провели систематичний огляд рівня відсіву та втручання та базових факторів, пов'язаних із пацієнтом, пов'язаних із відсівом у ЛІП для жінок із надмірною вагою та безпліддям із ожирінням. Ми виявили 15 досліджень, з яких 10 досліджень дали дані про відсівання. У цих дослідженнях спостерігався середній рівень відсіву 24%. У дослідженнях із відносно коротким періодом (6 тижнів) повідомлялося про нижчий рівень відсіву, а у дослідженнях із більш тривалими ЛІП - про значно вищий рівень відсіву (див. Таблицю 1). Оскільки дотримання ЛІП пов’язане зі збільшенням втрати ваги, і для досягнення успіху ЛІП важливо (Dansinger et al., 2005), показники відсіву до 24% слід вважати репрезентативними. Чотири дослідження повідомили про вихідні характеристики жінок, які кинули навчання. Хоча в цих дослідженнях не вдалося ідентифікувати клінічно корисних та модифікуваних предикторів для відсіву, було показано, що ті, хто кинув школу, втратили меншу вагу, ніж особи, які закінчили навчання, і що вони не завагітніли спонтанно протягом або протягом 1 місяця після відсіву.

З цих даних можна зробити висновок, що відмова від ЛІП для жінок з надмірною вагою та ожирінням безпліддя є клінічно важливою проблемою. Тому важливо визначити модифікувані предиктори відсіву, оскільки це може сприяти розробці спеціальних стратегій, покращуючи тим самим прихильність учасників до LIP (Fabricatore et al., 2009).

Наскільки нам відомо, цей систематичний огляд є першим оглядом, в якому вивчаються показники відсіву та фактори, що призводять до відмови від ЛІП, у жінок із надмірною вагою та безпліддям із ожирінням. Недоліком поточного огляду є складність порівняння ЛІП через неоднорідність доступних досліджень. Іншим недоліком є обмежена кількість досліджень, які досліджували зв'язок між базовими факторами, пов'язаними з пацієнтом, та відсівом, тоді як жодне з включених досліджень не досліджувало зв'язок між факторами, пов'язаними з втручанням, та відсівом.

Щоб подолати ці недоліки, ми прагнули виявити зв'язок між факторами, пов'язаними з втручанням, та відсівом, порівнюючи різні типи втручання включених досліджень. Наше порівняння показало порівнянні показники відсіву в ЛІП, що складаються лише з дієтичного режиму, та в ЛІП, в яких дієтичний режим поєднувався з програмою вправ (середньозважена 4 та 7% відповідно). Однак велика неоднорідність дизайну дослідження, тривалість ЛІП та неоднорідний опис результатів досліджень не дозволили нам зробити твердих висновків про зв'язок між типом втручання та ризиком відсіву.

Неможливо ідентифікувати модифікувані предиктори відсіву. Це узгоджується з висновками великої когорти з 114 жінок із ожирінням із СПКЯ, у яких Ladson et al. (2011) досліджували, чи була комбінація LIP та Metformin® кращою для поліпшення фенотипу СПКЯ, ніж LIP у комбінації з плацебо (Ladson et al., 2011). Вони не змогли виявити жодних зв'язків між тим, хто кинув школу, та базовими факторами, такими як ІМТ, рівень гормонів, параметри ліпідів, параметри ультразвуку та психосоціальні базові фактори.

На закінчення наш огляд показує середній рівень відсіву 24% у жінок із зайвою вагою та безпліддям із ожирінням, які беруть участь у ЛІП. Наші дані також вказують на те, що жінки, які кинули шкоду, втрачають менше ваги і мають нижчі шанси на спонтанну вагітність, ніж ті, що повністю родили. Ми не змогли визначити фактори, пов'язані з втручанням чи пацієнтом, пов'язані з відсівом. Подальші дослідження повинні бути зосереджені на прогностичних показниках відсіву у цій популяції пацієнтів. Це дозволить ідентифікувати пацієнтів, які схильні до вибуття та яким може скористатися додаткова підтримка та моніторинг, щоб збільшити рівень дотримання, зменшення ваги та шанси на вагітність.

Ролі авторів

Всі автори брали участь у розробці та розробці дослідження. M.A.Q.M. сприяв збору та аналізу даних та написанню рукопису. W.K.H.K. сприяли збору та аналізу даних. Усі автори критично розглянули та схвалили остаточний рукопис.

Фінансування

M.A.Q.M. та A.H. були підтримані грантом на дослідження від Нідерландської організації з досліджень та розвитку охорони здоров'я (ZonMw; Програма профілактики - Дослідження ефективності охорони здоров'я; номер проекту 50-50110-96-518).

Конфлікт інтересів

Кафедра акушерства та гінекології отримала гранти на дослідження від Merck Sharpe та Dohme BV, фармацевтичної компанії Feering, Merck Serono, Нідерланди. Це той самий грант на дослідження, який згаданий при фінансуванні.