Туберкульоз, серорозповсюдженість ВІЛ та внутрішньовенне вживання наркотиків у в’язнів

Анотація

Вважається, що в російських тюрмах існує високий рівень туберкульозу (ТБ) та ВІЛ. В’язнів з туберкульозом вивчали з метою виявлення наступного: 1) поширеність ВІЛ та фактори ризику ВІЛ та інших інфекцій, що передаються через кров; та 2) клінічні та соціальні фактори, які можуть порушити ефективність лікування туберкульозу та/або прихильність пацієнта, а отже, стимулювати невдачу лікування.

1-річне дослідження поширеності поперечного перерізу 1345 ув'язнених із туберкульозом було проведено в стаціонарному туберкульозному закладі в Самарі, Російська Федерація.

Коінфекція ВІЛ та гепатиту В та/або С відбулась відповідно у 12,2% та 24,1% ув'язнених, і показники були значно вищими, ніж серед цивільних. Загалом 48,6% ув'язнених вживали наркотики, з них 88,3% були внутрішньовенними споживачами. Ув'язнені частіше були внутрішньовенними споживачами наркотиків та ВІЛ-позитивними порівняно з цивільним населенням з туберкульозом, і 40,2% ув'язнених користувались голками. Дві третини ув'язнених (68,6%) отримували попередню медикаментозну терапію проти туберкульозу (часто багаторазові, перервані курси) і мали значно більшу ймовірність, ніж цивільні, проводити попередню терапію, що відповідає високим показникам стійкості до наркотиків.

В'язниці є основними рушіями епідемій туберкульозу та ВІЛ. Потрібні нові стратегії зменшення розповсюдження хвороб, що передаються через кров, особливо у внутрішньовенних споживачів наркотиків.

Одна з найбільш швидкозростаючих епідемій ВІЛ у світі відбувається в Росії. До середини 2004 року 283 000 осіб були зареєстровані як ВІЛ-позитивні 1, що еквівалентно поширеності 136 на 100 000 осіб 2. У 2003 році також спостерігався значний ріст захворюваності на туберкульоз (ТБ) та смертності від 3 до 83,0 на 100 000 та 22,0 на 100 000 відповідно 4, 5. З високих показників стійкого до лікарських засобів та множинного лікарсько-стійкого туберкульозу (МРТБ) повідомляється з колишніх країн СРСР 6–11. На жаль, зараз епідемії ВІЛ та туберкульозу в Росії сходяться 12.

У всьому світі в'язниці показали одні з найвищих концентрацій туберкульозу, вірусних гепатитів та ВІЛ; наприклад, у всьому світі за підрахунками ВІЛ-інфекція у в'язнів у 75 разів вища, ніж серед цивільного населення 13. Російська Федерація має один з найвищих показників ув'язнення у світі, майже 1% населення утримується у в'язницях 14, та 50350 000 людей щороку залишають тюрми. У багатьох звільнених ув'язнених є туберкульоз, який лікувався лише частково, але часто колишні ув'язнені не реєструються в цивільній медичній службі і, отже, не продовжують лікування. Високі показники переривання лікування є головним фактором, пов’язаним із стійкістю до наркотиків. Російські в’язниці - це місця зі слабким здоров’ям. У 2002 році з 905 000 в'язнів у Росії 405 000 були хворими, і 90 000 з них мали туберкульоз, 102 000 - наркомани та 72 000 - алкоголіки 15.

Самара - один із 89 регіонів Росії, населення якого складає 3,3 мільйона. Незважаючи на те, що це економічно розвинутий регіон, він є місцем швидко зростаючої епідемії ВІЛ, в середині 2004 року 16, 17 зареєстровано 22 424 випадки захворювання. У 2003 році відповідні нові випадки туберкульозу та смертність становили 74,9 на 100 000 та 12,3 на 100 000 відповідно 18, 19. Туберкульоз також є основною проблемою в самаранських тюрмах, із захворюваністю на туберкульоз 2200 на 100 000 18, 19. До середини 2004 року в Самарі було зареєстровано понад 400 випадків ко-інфекції ТБ та ВІЛ.

Нинішні автори провели найбільше на сьогодні систематичне дослідження поперечного перерізу російських ув'язнених із туберкульозом з метою: 1) встановлення поширеності ко-інфекції ВІЛ; 2) виявлення факторів ризику одночасної ВІЛ-інфекції, незавершення або поганого дотримання лікування; та 3) складання детального демографічного, клінічного та соціального профілю хворих на туберкульоз. Було сподіватися, що цей аналіз допоможе визначити відповідні заходи у галузі охорони здоров'я, спрямовані на зменшення передачі ВІЛ та вірусів, що передаються через кров, та покращення лікування туберкульозу для ув'язнених у російських пенітенціарних службах та інших регіонах промислово розвиненого світу.

МЕТОДИ

Порівняльний аналіз щодо всіх змінних був проведений між ВІЛ-позитивними та негативними групами за допомогою U-тестів Chi-squared та Mann-Whitney. З одновимірного аналізу всі змінні, що мали р-значення ≤0,1, були включені до багатовимірного логістичного регресійного аналізу. Початкова модель містила всі змінні, що відповідають цьому критерію, при цьому незначні змінні вилучалися послідовно, доки не були включені лише статистично значущі змінні.

РЕЗУЛЬТАТИ

Анкети були заповнені та медичні довідки переглянуто 1345 ув'язненим із туберкульозом у цілому регіоні (⇓). Небагато було бездомних (1,5%), але значна частина (27,1%) до ув'язнення жила в бідних комунальних будинках. Деякі в'язні раніше неодноразово потрапляли до ув'язнень, наступним чином: один раз (1,5%), двічі (19,2%), тричі (37,5%) і чотири рази (25,1%).

Демографічні, клінічні та соціальні параметри ув'язнених з туберкульозом (ТБ)

Клінічний та соціальний профіль ув'язнених у порівнянні з цивільним населенням

Основні клінічні особливості опитаних в'язнів наведені в таблиці 1 ⇑ і були типовими для осіб із туберкульозом легенів. За винятком продуктивного кашлю (83,6%), втоми (79,7%) та задишки (52,7%), більшість особливостей проявлялися лише у меншості пацієнтів, підкреслюючи важливість лабораторного підтвердження туберкульозу. Ув'язнені, незважаючи на широко розповсюджену систему повторного флюорографічного обстеження, частіше мали симптоматику та перенесли захворювання (83,6% мали продуктивний кашель та 48,2% мали дві пошкоджені зони з/без порожнин на рентгенограмах грудної клітки). Понад дві третини (68,6%) отримували попередню медикаментозну терапію проти туберкульозу, що є основним фактором ризику стійкості до наркотиків. Високі показники цивільного населення та в’язнів отримали щеплення БЦЖ.

У таблиці 1 ⇑ вказані показники коінфекції ВІЛ та основного вірусу, що передається через кров (гепатит В або С), попередня історія інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), та сексуальні практики ув’язнених. Загальний коефіцієнт коінфікування ВІЛ становив 6,0% (197 з 3279), але був значно вищим (12,2%; 164 з 1344) у в'язнів порівняно з цивільними хворими на туберкульоз (1,7%; 33 з 1935). Різниця в показниках становила 8,6–12,4%, відносний ризик (RR) - 4,9–10,3, а коефіцієнт шансів становив 5,47–11,7 між цивільними та ув’язненими пацієнтами при значенні р 0,05). Приблизно 26,7% в'язничних пацієнтів були інфіковані ІПСШ.

Більшість пацієнтів почали курити рано в житті, і споживання алкоголю в цілому було високим, що відображалося у високих показниках захворювань печінки та жовтяниці, хоча 7,5% не пили взагалі. Куріння та вживання алкоголю були вищими серед ув'язнених порівняно з цивільними особами з туберкульозом (таблиця 2 ⇓). Загалом 48,6% (648 з 1334) ув'язнених вживали наркотики, що було значно вищим, ніж серед цивільних пацієнтів. Зловживання наркотиками серед ув'язнених було переважно внутрішньовенним (88,3%), а опіати були найкращим видом наркотиків (85,6%). Обмін голками практикували 40,2% СІН, 3,1% використовували кров як матеріал-стабілізатор.

Значні відмінності у клінічних, соціальних та сексуальних факторах здоров'я між цивільним чоловіком та ув'язненими з туберкульозом

Загалом, в'язні не виявилися економічно вигіднішими, ніж цивільні особи, оскільки, хоча цивільні жителі рідше мали власну квартиру раніше, вони рідше мешкали в "дерев'яному будинку" (традиційному основному житлі з дерева з відсутність внутрішньої санітарії).

Відмінності між ВІЛ-позитивними та негативними хворими на туберкульоз

У в'язнів із ко-інфекцією ВІЛ та ТБ (таблиця 3 more) частіше спостерігається лихоманка (RR = 1,55; 95% довірчий інтервал (CI) 1,04-2,29), але рідше повідомляють про втрату ваги (RR = 0,63; 95 % ДІ 0,43–0,92) або задишка (RR = 0,62; 95% ДІ 0,44–0,88). Вони також частіше повідомляли про попередні захворювання легенів (RR = 2,42; 95% ДІ 1,54–3,83).

Фактори, пов'язані як з туберкульозом (ТБ), так і з коінфекцією ВІЛ у в'язнів

ВІЛ-позитивні особи частіше мали попередні захворювання печінки (RR 4,90; 95% ДІ 2,99–8,02), жовтяницю (RR 6,38; 95% ДІ 4,03–10,10) та одночасну інфекцію гепатиту B або C (RR 2,13; 95% CI 1,45–3,13) при однофакторному аналізі, при цьому в анамнезі захворювання легенів та жовтяниця залишаються важливими при багатофакторному аналізі (коефіцієнт шансів (OR) 2,17, 95% CI 1,23–3,81; або OR 8,48; 95% CI 4,86–14,80 відповідно. ). Однофакторний аналіз показав, що ув'язнені з ВІЛ та ТБ також частіше лікувались від туберкульозу раніше (RR 1,44; 95% ДІ 1,00–2,06) та перебували на терапії протитуберкульозного рецидиву після лікування (2,61 RR; 95% ДІ) 1,43–4,75). В'язні отримували від одного до 23 циклів терапії.

ОБГОВОРЕННЯ

Це дослідження є одним з найбільших (і найбільших у Східній Європі) популяційних досліджень хворих на туберкульоз із ВІЛ-інфекцією та без неї. Дослідження виявило тривожні тенденції для осіб, яким доручено вести епідемію ВІЛ та туберкульозу у в'язницях. Виявлено високу поширеність ВІЛ серед ув'язнених з туберкульозом, особливо тих, хто був СІН, і рівень ВІЛ був значно вищим, ніж серед цивільних пацієнтів.

У колонії туберкульозу Самаран майже половина в'язнів визнала рекреаційне вживання наркотиків, причому багато хто використовував і використовував голки, що пояснювало відносно високий рівень ВІЛ та гепатиту В або С. Відповідні показники ВІЛ-інфекції та внутрішньовенного вживання наркотиків у 1522 чоловіків цивільних осіб, з якими проводили опитування протягом того самого періоду часу, було значно нижче - 2,4% та 3,3% (обидва р> 0,05) відповідно. Інші дослідження продемонстрували широке та раннє впровадження ін’єкційних наркотиків у цивільному суспільстві, яке повинно бути підґрунтям ситуації у в’язницях; наприклад, одне дослідження в Москві показало, що 4% дітей шкільного віку вживають наркотики, дехто віком від 13 до 15 років. 22. Внутрішньовенне вживання наркотиків залишається проблемою у в'язницях в індустріальному світі 13; наприклад, у Великобританії, за підрахунками, 24% ув'язнених є СІН, і з них 20% мають гепатит B і 30% гепатит C. У Норвегії 28% ув'язнених ув'язнені за злочини, пов'язані з наркотиками 14.

Порівняльний аналіз хворих на туберкульоз, коінфікованих ВІЛ, та інших хворих на туберкульоз підтверджує важливість внутрішньовенного зловживання наркотиками як основного вектора ВІЛ (і поширення вірусу, що передається через кров). Більш високі показники захворювань, що передаються статевим шляхом, таких як гонорея, серед ув'язнених також свідчать про зростаючу важливість ІПСШ як сприяючого процесу передачі ВІЛ у цій групі. Сауни - важлива несексуальна соціальна подія для росіян обох статей; традиційно вироблений пар вважається корисним для респіраторних захворювань, і це може допомогти поширенню і поширенню бацил.

У Самарі зафіксовано високі показники множинної резистентності до наркотиків, особливо у колонії протитуберкульозної колонії 23. Загальна поширеність стійкості до ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, етамбутолу та піразинаміду серед випадків туберкульозу серед ув'язнених становила 62,7%, 37,3%, 71,4%, 33,3 % та 13,0% відповідно. Поширеність МРТБ у нових тюремних справах становила 37,3% 24, що майже вдвічі перевищує показник серед цивільних хворих на туберкульоз.

Були проблеми з підтримкою постачання ліків, що разом із обмеженим доступом до високоякісних комбінованих препаратів із фіксованою дозою призводить до частих змін лікарської терапії та відносно поганої безперервності лікування. Більш висока ймовірність як основного (алкоголь, вірусний гепатит тощо), так і гепатотоксичності, пов’язаної з лікуванням туберкульозу, у цій групі підсилює потенційне недодозування та розвиток стійкості до наркотиків. Стандартні дози рифампіцину були низькими в попередніх російських рекомендаціях щодо лікування 25, 26, оскільки припинення лікування спостерігалося при нижчих рівнях порушення функції печінки, ніж, наприклад, рекомендованих у рекомендаціях Великобританії та США 27–31. В'язні будуть звільнені наприкінці покарання (як у країнах Західної Європи), і, якщо лікування не буде завершено, терапія буде продовжена в цивільному секторі, хоча багато пацієнтів втрачаються для подальшого спостереження. Це, разом із повторним введенням терапії, коли рецидивники проходять скринінг на фтискографічний флюорографічно, сприяє частим «імпульсам» неадекватної хіміотерапії.

В'язниці (і слідчі ізолятори, які називаються СІЗО), ймовірно, будуть основними рушіями епідемії туберкульозу в Самарі через: 1) багаторазові курси часткового лікування, оскільки ув'язнені з туберкульозом часто були у в'язниці кілька разів; 2) подальші великі втрати від подальших заходів у цивільному секторі, про які повідомлялося в інших місцях 1, 32, 33; та 3) існування "збочених" стимулів, що стримують лікування, таких як краща їжа, надбавки за інвалідність та відсутність вимог до роботи, перебуваючи в туберкульозній колонії, а не в головній тюрмі.

Система забезпечення безперервності терапії туберкульозу від в'язниці до цивільного сектору в даний час не працює з наступних причин: 1) адреса, яку в'язень може вказати, не може бути призначеною; 2) не вистачає стимулів залучати колишніх ув'язнених, якщо вони не мають особливих симптомів при звільненні, до подальшої інституційної допомоги, яка в основному базується на стаціонарі; 3) у багатьох ув'язнених діагностують туберкульоз при вступі до СІЗО, припускаючи, що зменшення кількості ув'язнених, які входять до кримінально-виконавчої системи, є настільки ж важливим, як успішне лікування тих, хто виходить із неї. Попередня відсутність однозначних стандартизованих схем лікування та залежність від стаціонарної терапії сприяли розповсюдженню штатів у таких закладах, як тюрми та лікарні.

Зараз на регіональному рівні вжито декількох заходів для вирішення питань, що виникають проти резистентності до туберкульозу, включаючи посилення бактеріологічних служб, стандартизовану систему лікування та моніторингу результатів Всесвітньої організації охорони здоров’я/Міжнародного союзу проти туберкульозу та легеневих захворювань, посилення амбулаторної допомоги та покращення тюрем - цивільна взаємодія разом із наданням підтримки колишнім ув'язненим. На федеральному рівні було введено новий закон, що охоплює всю Росію 34. Це підкреслює важливість стандартизованих режимів, безперебійного постачання ліків, а також бактеріологічної та рентгенологічної діагностики. Сьогодні лише пацієнти з туберкульозом із негативним мазком можуть бути звільнені достроково за амністіями. Нещодавні зміни в російському кримінальному кодексі також призвели до падіння числа тих, хто входить до системи SIZO.

У цьому дослідженні наголошується на важливості практичних втручань для зменшення передачі ВІЛ, спрямованих на осіб з високим ризиком поведінки, таких як СІН, включаючи кампанії щодо зменшення поширення вірусів, що передаються через кров (наприклад, програми обміну голки). Інформація повинна подаватися у в'язницях як ув'язненим, так і адміністраторам, а також СІН за межами. Хоча рівень грамотності в Самарі (і в Росії в цілому) високий, існують анекдотичні докази того, що серед багатьох ув'язнених грамотність є низькою. В'язниці повинні підвищити рівень грамотності, особливо серед правопорушників-підлітків, в рамках будь-якої інформаційної кампанії.

В'язниці повинні бути одним з основних місць для зменшення шкоди ВІЛ, включаючи обмін голками, забезпечення відбілювачами та презервативами. Програми обміну голками необхідні, але скрізь політично складні, оскільки для цього потрібно визнати, що внутрішньовенне зловживання наркотиками відбувається у в'язниці, хоча Stern 13 стверджував, що у в'язницях зазвичай є особи, які вживають нелегальні наркотики. Впровадження метадонових програм як для покращення прихильності терапії туберкульозу у СІН, так і до ув'язнених, а також безпосередньо спостерігається терапія туберкульозу виявилося успішним та корисним у запобіганні передачі ВІЛ у спільних умовах в інших країнах, таких як Іспанія 35.

Розумно зробити висновок, що позбавлення волі сприяє епідеміям ВІЛ та туберкульозу в Самарській області і, як наслідок, у цілому в Росії. Кілька неповних циклів лікування, особливо у в'язнів, з частими втратами для подальшого спостереження при виписці призводять до стійкості до наркотиків та низького рівня лікування у хворих на туберкульоз. Внутрішньовенне зловживання наркотиками, зокрема, поширює віруси, що передаються через кров. Систематично аналізуючи популяцію протягом 1-річного періоду в поєднанні з високим рівнем відповіді, сучасні автори вважають, що це дослідження створило остаточну доказову базу, на якій можна встановити зміни в політиці охорони здоров'я. Більша координація та інтеграція між традиційно вертикальними програмами щодо туберкульозу та ВІЛ із комбінованим медичним, соціальним та поведінковим підходом сприятимуть лікуванню обох захворювань.

У всьому світі в'язниці повні маргіналізованих людей, які часто живуть у перенаселених умовах, але здоров'я в'язниць впливає на громадянське суспільство при звільненні ув'язнених. Покращення охорони здоров’я у в’язницях, мабуть, буде корисним для всіх.

Подяка

Автори висловлюють подяку працівникам та директорам Московського федерального центрального науково-дослідного інституту туберкульозу та Науково-дослідного інституту фізіопульмонології, а також Самарським регіональним диспансерам та лікарням туберкульозу за цінні поради та підтримку в розробці та здійсненні дослідження. Автори особливо вдячні лікарям, медсестрам та пацієнтам, які брали участь у дослідженні.