Психіатрія

Олександр Ісаак, доктор медичних наук
Колектив консультанта, кафедра психіатрії, Медичний факультет Університету Джорджтауна, Вашингтон, округ Колумбія

Відділення психіатрії INOVA лікарня Ферфакс, Фолс-Черч, штат Вірджинія

Томас Вайз, доктор медицини
Професор та заступник кафедри психіатрії, кафедра психіатрії Університету Джорджтауна, завідувач кафедри психіатрії INOVA, лікарня Ферфакс

Психотерапія, яка є освітньою, підтримуючою та обнадійливою, може змінити стійкі переконання пацієнтів про те, що вони фізично хворі.

Список літератури

1. Katon W, Von Korff M, Lin E, et al. Переживає високий рівень використання медичної допомоги. DSM-III-R діагностує та потребує лікування. Ген Хос психіатрія 1990; 12: 355-62.

2. Noyes R, Jr, Happel RL, Yagla SJ. Корелати іпохондріазу у неклінічної популяції. Психосоматика 1999; 40: 461-9.

3. Mayou R, Sprigings D, Gilbert T. Пацієнтів із серцебиттям направляють на цілодобову реєстрацію ЕКГ. J Психосом Res 1999; 46: 491-6.

4. Mayou RA, Bass C, Hart G, et al. Чи можна зробити клінічну оцінку болю в грудях більш терапевтичною? Q J Med 2000; 93: 805-11.

5. Липовський ZJ. Соматизація: переживання та спілкування психологічного стресу як соматичних симптомів. Психотер Психосом 1987; 47: 160-7.

6. Липовський ZJ. Соматизація: невирішена проблема медицини. Психосоматика 1987; 28 (6): 294-297.

7. Ware NC, Kleinman A. Культура та соматичний досвід: соціальний перебіг хвороби при неврастенії та синдромі хронічної втоми. Психосом Мед 1992; 54: 546-60.

8. Діагностично-статистичний посібник з психічних розладів (4-е вид., Переробка тексту). Вашингтон, округ Колумбія: Американська психіатрична асоціація, 2000.

9. Бас С, Певелер Р, Хаус А. Соматоформні розлади: важкі психічні захворювання, якими психіатри нехтують. Br J Психіатрія 2001; 179: 11-14.

10. Сміт ГР. Епідеміологія та лікування депресії, коли вона співіснує із соматоформними розладами, соматизацією або болем. Ген Хос психіатрія 1992; 14: 265-72.

11. Барський А.Я., Вишак Г., Клерман Г.Л. Психічна коморбідність при іпохондріазі DSM-III-R. Архів генеральної психіатрії 1992; 49: 101-8.

12. Старчевич В. Роль заспокоєння та психопатології при іпохондріазі. Психіатрія 1990; 53 (4): 383-95.

13. Рост К.М., Акінс Р.Н., Браун Ф.В., Сміт ГР. Супутня патологія розладів особистості DSM-III-R при розладі соматизації. Ген Хос психіатрія 1992; 14: 322-6.

14. Моррісон Дж. Дитячі статеві історії жінок із розладом соматизації [коментар]. Am J Психіатрія 1989; 146: 239-41.

15. Морзе Д.С., Сучмен А.Л., Франкель Р.М. Значення симптомів у 10 жінок із розладом соматизації та історія жорстокого поводження з дитинством. Arch Fam Med 1997; 6: 468-76.

16. Kroenke K, Swindle R. Когнітивно-поведінкова терапія при соматизації та синдромах симптомів: критичний огляд контрольованих клінічних випробувань. Психотер Психосом 2000; 69: 205-15.

17. Looper KJ, Kirmayer LJ. Поведінкова медицина підходить до соматоформних розладів. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 810-27.

18. Warwick HM, Clark DM, Cobb AM, Salkovskis PM. Контрольоване випробування когнітивно-поведінкового лікування іпохондріазу. Br J Психіатрія 1996; 169: 189-95.

19. Warwick HM, Salkovskis PM. Когнітивно-поведінкове лікування іпохондріазу. In: Lipsitt DR, Starcevic V (eds). Іпохондріаз: Сучасна перспектива давньої хвороби. Нью-Йорк: Oxford Press, 2001; 314-28.

20. Маклауд К.К., Бадд М.А. Лікування соматизації в первинній медичній допомозі: оцінка Програми вдосконалення особистого здоров’я. Практика HMO 1997; 11: 88-94.

21. Буман Т.К., Віссер С. Когнітивне та поведінкове лікування іпохондріазу. Психотер Психосом 1998; 67: 214-21.

22. Старчевич В. Заспокоєння при лікуванні іпохондріазу. In: Lipsitt DR, Starcevic V (eds). Іпохондріаз: Сучасна перспектива давньої хвороби. Нью-Йорк: Oxford Press, 2001; 291-313.

23. Кларк Д.М., Салковскіс П.М., Хакманн А та ін. Два психологічних методи лікування іпохондріазу. Рандомізоване контрольоване дослідження. Br J Психіатрія 1998; 173: 218-25.

24. Шварц Л. Деякі примітки щодо заспокоєння в медичній практиці. Психосоматика 1966; 7: 290-4.

25. O’Malley PG, Jackson JL, Santoro J, et al. Антидепресантна терапія незрозумілих симптомів та симптомових синдромів. J Fam Pract 1999; 48: 980-90.

26. Kellner R, Fava GA, Lisansky J, et al. Іпохондричні страхи та вірування в меланхолії DSM-III. Зміни з амітриптиліном. J Впливає на розлад 1986; 10: 21-6.

27. Noyes R, Reich J, Clancy J, O’Gorman TW. Зменшення іпохондріазу при лікуванні панічного розладу. Br J Психіатрія 1986; 149: 631-5.

Місіс М, 34 роки, була направлена на психіатричне обстеження до лікаря первинної медичної допомоги. Вона неохоче погодилася з направленням і каже психіатру, що "дійсно повинна відвідувати кардіолога". Численні дослідження болю в грудях і серцебиття, включаючи сім відвідувань невідкладної допомоги, ЕКГ та катетеризацію серця, не виявили жодної медичної патології.

Розведена мати двох дітей, вона каже, що переживає за "стан серця". Її батько помер від серцевого нападу у віці 51 року. Вона відчуває болі в грудях вдома і на роботі, особливо в стресі. Іноді вона відчуває, як у неї биться серце і оніміє або поколює в руках.

Хоча її лікар первинної ланки часто бачив її протягом останніх 6 місяців, вона каже, що лікар не сприймає її скарги серйозно. "Ці болі в грудях справжні, - каже вона, - тому не намагайся казати мені, що вони всі в моїй голові".

Психіатри можуть бути останніми лікарями, яких бажає побачити пані М, але найкраще підготовленими для полегшення своїх страждань. Наш досвід лікування соматизуючих пацієнтів та наявні дані свідчать про те, що когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) у поєднанні з психовихованням, заспокоєнням та інколи медикаментозною терапією є найбільш ефективним підходом.

Страх, пов’язаний зі здоров’ям, або „занепокоєння хворобою” - є загальним явищем, яке зустрічається майже у 10% дорослих, які відповіли на недавнє опитування громади. 2 Коли цей страх веде людей до лікарів для оцінки, часто не виявляється жодної органічної причини. Повне обстеження коштує дорого і призводить до більшого використання ресурсів охорони здоров’я, включаючи потенційно небезпечні інвазивні тести. 3,4

Визначення соматизації спричинив плутанину. 5,6 Деякі автори вважають соматичні скарги вираженням пригнічених психосоціальних стресових факторів. Інші позначають їх як незрозумілі з медичної точки зору скарги, хоча це визначення не виключає окультних медичних проблем. Клейнман 7 визначає соматизацію як "соматичну ідіому психосоціального дистрессу в умовах медичної допомоги". Це корисне визначення пов'язує психосоціальні проблеми з соматичними скаргами та поведінковим рухом для отримання медичної оцінки.

У DSM-IV, 8 визначальними характеристиками соматоформних розладів є соматичні скарги або страхи перед захворюваннями, які не пропорційні будь-якій ідентифікованій соматичній причині. Суб'єкти включають розлад соматизації, недиференційований розлад соматизації, розлад конверсії, больовий розлад, іпохондріаз, дисморфічний розлад тіла та соматоформний розлад - інше не зазначено (NOS).

Підпорогові симптоми. На жаль, категоризація DSM-IV соматоформних розладів осі I не охоплює підпорогові презентації, які є загальними. Пацієнти, які мають менше необхідної кількості соматичних скарг, позначаються на сміттєвому кошику "недиференційованим соматоформним розладом". 9

Постійний біль у грудях некардіального походження є знайомим занепокоєнням щодо здоров’я, поряд із функціональними скаргами на шлунково-кишковий тракт, головними болями, хронічною втомою та болями в попереку. Роздратовані до своїх лікарів і розчаровані, пацієнти з медичними незрозумілими скаргами витрачають надзвичайно багато часу лікарів. 1

Без чіткого визначення соматизації (Коробка) 2-9 або корисні клінічні вказівки, психіатри повинні покладатися на літературу для керівництва при лікуванні розладів соматизації. Ця стаття узагальнює докази та описує, як ми застосовуємо ці висновки на практиці. І коли все інше не вдається, ми пропонуємо останні рекомендації щодо ведення пацієнтів, які протистоять вашим зусиллям щодо лікування.

ВИЗНАЧЕННЯ КОМБОРІДІТІВ

Виявлення супутніх психічних захворювань - це перший крок до успішного лікування пацієнтів із соматоформними скаргами. В епідеміологічному дослідженні 60% пацієнтів із соматоформними скаргами також мали розлад настрою, а 48% мали тривожний розлад. 10 У подібному дослідженні пацієнтів з іпохондріазом 88% також мали один або більше діагнозів осі I. 11

Якщо пацієнт відповідає критеріям супутнього психічного розладу і бажає пройти лікування від нього, соматичні скарги можуть вирішити разом із основним розладом. Насправді, наявність ідентифікованого порядку розладів осі I може передбачити більш позитивний прогноз. 12

Розлади особистості. Соматизація у пацієнтів із розладом особистості ставить перед собою унікальні проблеми. 13 Звичайно, при постановці діагнозу важко відокремити соматизацію від розладів особистості, оскільки сама соматизація може вважатися хронічним, неадаптивним стилем подолання. Однак такі симптоми, як обман, імпульсивність, нестабільність настрою та самопошкодження спричиняють ускладнення лікування, які виходять за рамки цієї статті.

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), зокрема сексуальне та фізичне насильство в дитячому віці, також схиляє деяких пацієнтів до розладів соматизації. 14,15 Пацієнти з коморбідним ПТСР та розладом соматизації потребують вузькоспеціалізованого лікування, яке виходить за межі даного огляду.

СПІЛЬНО-ПОВЕДІНСЬКЕ ЛІКУВАННЯ

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) є найкращим вивченим та найефективнішим засобом лікування соматоформних розладів. 16 CBT для соматизації покладається як на фізіологічні, так і на когнітивні пояснення, щоб врахувати досвід пацієнта, не зобов'язуючись до дихотомії "або/або". Він пропонує пацієнтам альтернативне пояснення того, що з ними не так - занепокоєння хворобою замість важкої фізичної хвороби.