Проста, безпечна та економічно вигідна техніка для екстракції резектованого шлунка при лапароскопічній гастректомії рукавів

1 кафедра загальної хірургії, медичний факультет, Університет ім. Докуза Ейлюля, Балкова, 35340 Ізмір, Туреччина

екстракції

2 Ендокринологічний факультет, Медичний факультет, Університет Докуз Ейлюль, Балкова, 35340 Ізмір, Туреччина

Анотація

Передумови. Лапароскопічна резекція гастректомії (ЛСГ) стала популярною операцією протягом останніх років. Ця процедура вимагає резекції 80–90% шлунка. Відомо, що витяг шлункового зразка є складним та дорогим етапом операції. У цій роботі ми повідомляємо результати простої та економічно ефективної методики вилучення зразків, яка була застосована до 137 послідовних пацієнтів з ЛСГ. Методи. У період з жовтня 2013 року по жовтень 2015 року у відділенні загальної хірургії університету імені Докуза Ейлюля, відділення верхньої шлунково-кишкової хірургії, було проведено 137 лапароскопічних операцій з гастректомії рукавів. Всі зразки були витягнуті через 15-міліметрову ділянку троакара без використання будь-якого спеціального пристрою. Результати. Ми помітили одну поверхневу інцизійну інфекцію на місці порізу та лікували цього пацієнта пероральними антибіотиками. Випадків грижі на місці троакару не спостерігалося. Висновок. Для вилучення зразків були описані різні методи. Ця проста техніка дозволяє безпечно витягувати зразок за короткий час і не вимагає спеціальних пристроїв.

1. Вступ

Лапароскопічна рукавна гастректомія (LSG) стає все більш популярною баріатричною процедурою у всьому світі [1, 2]. Ця процедура описується як резекція 80–90% шлунка, залишаючи лише рукав шлунка вздовж меншої кривизни. Для досягнення довгострокової втрати ваги пропонується видалити мінімум 1100 мл шлункового об’єму [3]. Це означає, що після завершення резекції буде витягнуто великий зразок.

Витяг зразка може стати довгим і складним етапом лапароскопічної хірургії. Особливо у пацієнтів із ожирінням, частка отвору для вилучення зразка та розмір зразка, а також товщина жирової тканини між шкірою та фасцією є факторами, що ускладнюють витяг [4].

Описані різні техніки вилучення резектованого зразка. Деякі автори пропонують використовувати ендобаг через 15-міліметровий троакар або розмістити захист для рани [5]. Також повідомлялося про морцеляцію зразків або внутрішньочеревний розподіл зразків [6]. У 2010 р. Казелла та ін. повідомив про нову техніку, що передбачає просту та економічну видобуток, яка вимагає збільшення ділянки порту [7].

У цьому дослідженні ми досліджували вплив методики вилучення зразка, яку ми застосовували, не використовуючи жодного захисника рани, мішечка для розширення або збільшення фасції на інфекцію рани протягом раннього післяопераційного періоду.

2. Матеріал і метод

Всі процедури лапароскопічної гастректомії рукавів, проведені в відділенні загальної хірургії університету імені Докуза Ейлюля, відділення хірургії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, Ізмір, Туреччина, були оцінені між жовтнем 2013 та жовтнем 2015.

2.1. Техніка

Всі процедури проводились під загальним наркозом у модифікованому положенні Ллойда Девіса (стегна паралельно землі з 30-градусним зворотним положенням Тренделенбурга). Для хірургічної профілактики застосовували разову дозу 2 г цефазоліну. Після розміщення одного 15-мм, одного 10-мм і трьох 5-міліметрових троакарів ліву частку печінки втягували за допомогою ретрактора для печінки Натансона. Більшу кривизну скелетували за допомогою Ligasure™ пристрій для герметизації суден (Covidien, Norwalk, CT, USA). Скелетонізацію розпочали на відстані 4–6 см до пілорусу і продовжували до досягнення лівої дробини. Згодом трансоральний 36 французький буджі був розміщений уздовж втулки з меншою кривизною, створеної за допомогою лінійних степлерів EndoGIA® (Medtronic Norwalk, CT, USA). Дві послідовні зелені навантаження 4,8/60 мм були випущені по антральному відділу, а потім 2–4 послідовні перезаряджання синім на 3,5/60 мм для решти тіла та очного дна, або Tri-Staple™ (Autosuture Norwalk, CT, США) застосовували за допомогою картриджів фіолетового та жовтого кольору. Лінія скріплення була посилена ходовим швом V-Loc™ 180 розсмоктувальний пристрій для закриття ран (Medtronic Norwalk, CT, США).

Без будь-якого збільшення м’язової стінки на 15-міліметровій ділянці троакара, резектований шлунок захопили на кінчику хвоста лапароскопічним грейфером через 15-мм троакар. Перші 2-3 см частки резектованого шлунка втягували в 15-міліметровий троакар, а потім захоплювач витягували разом з троакаром і кінчиком зразка (рис. 1 (а) і 1 (б)).

Використовуючи марлеву губку (для запобігання дефекту стінки) та підтягуючи поперемінно більшу кривизну та лінію скріплення (удвічі більшу кривизну, один раз штапельну лінію, неодноразово), шлунок повністю видаляли через дефект ділянки троакара 15 мм, доглядаючи не відкривати лінію скріплення (малюнки 2 (а) та 2 (б)). Після вилучення зразка правий верхній квадрант регулярно зрошували теплим 0,9% сольовим розчином. Силіконовий всмоктувальний стік був розміщений уздовж втулки і фасціальний дефект закрився після завершення витяжки. Ділянки троакарів 10 мм і 15 мм закривали полідіоксаноновими швами номер 0, використовуючи 10 мм і 15 мм пілот-направляючі троакара і прокладавач швів під прямою лапароскопічною візуалізацією. Два інфузійні катетери вводили в проксимальну та дистальну частини зразка для наповнення сольовим розчином та для вимірювання тиску. Зразок заповнювали сольовим розчином до досягнення внутрішньошлункового тиску 12 мм рт.ст. Обсяг резекованого шлунка оцінювали за внутрішньошлункового тиску 12 мм рт. Ст. Всі зразки піддаються патології для дослідження.

Була переглянута база даних про 137 пацієнтів, які пройшли процедуру ЛСГ. Параметри, що оцінювались у цій роботі, включали вік, стать, індекс маси тіла (ІМТ), діабет, серцеві та легеневі захворювання, резекцію об’єму шлунка, резекцію маси шлунка, довжину більшої кривизни, основну лінію зразка, будь-яке зникнення основної лінії під час вилучення зразка, типи картриджів для штапелів, зараження або пошкодження рани на місці порту, а також частота грижі на ділянці порту.

3. Результати

Середній вік пацієнтів становив 39,49 (± 10,02) років, а 78,1% - жінки. Середній передопераційний індекс маси тіла становив 45,9 (± 5,96) кг/м 2 (діапазон: 36–67,2), і 60 пацієнтів мали принаймні одну супутню патологію (СД, легеневі або серцево-судинні захворювання). Трискріпки™ були використані для 59 (43,1%) пацієнтів; Сині та зелені картриджі EndoGIA використовували для 66 (48,2%) пацієнтів. Для 12 (8,7%) пацієнтів використовували разом три-скоби та EndoGIA синій та зелений картридж. Середній об'єм шлункового резекції становив 1107,1 (± 281,29) мл, а середня вага зразка - 131,93 (± 110) г для останніх 98 пацієнтів. Інші вимірювання зразків наведені в таблиці 1. Ми спостерігали два злоякісні результати (шлунково-кишкова стромальна пухлина та нейроендокринна карцинома) при патологічному дослідженні зразків.

Під час вилучення зразка було три мінімальні випадки зникнення лінії степлера (1–3,5 см). Тим не менше, у жодного з пацієнтів не було інфекцій на місці троакару. У одного пацієнта (0,72%) ми спостерігали гематому на ділянці троакара 10 мм. Серед 137 пацієнтів середнього періоду спостереження 12 місяців не було випадків грижі на ділянці троакара. Тільки у одного пацієнта з ІМТ 45,5 та СД був інфікований у 15-мм місці троакар (0,72%). Інфекцію лікували за допомогою емпіричної антибіотикотерапії без будь-якої інвазивної процедури.

4. Обговорення

Також були описані методи вилучення зразків без використання мішків для вилучення або засобів для захисту ран для зменшення експлуатаційних витрат. Горецький та ін. описано внутрішньочеревне відділення шлункового зразка та екстракцію резектованих шматочків шлунка через 15-мм троакар [13]. Ця методика змінює процедуру з чисто забрудненої операції на забруднену. Частота інфекцій на місці хірургічного втручання вища при забруднених операціях порівняно з чисто забрудненими операціями (2,1% проти 3,3%) [14]. Більше того, розвиток внутрішньочеревної інфекції було описано як незалежний фактор ризику розвитку інцизійних інфекцій на місці хірургічного втручання [15]. Виходячи з цих даних, ми не пропонуємо цю методику.

Казелла та ін. повідомив про нову техніку вилучення, яка не потребує спеціальних пристроїв [7]. У цій техніці фасція збільшується за допомогою розширення пальця на 15-міліметровій ділянці троакара. Каудальний кінчик резектованого шлунка захоплюється і втягується в 15-мм троакар. Зразок видаляється повністю через збільшений майданчик троакара 15 мм за допомогою хомутів Кохера. Вони повідомили про частоту зараження ранами 1,2%. Наш досвід підтверджує результати, про які повідомляє цей автор.

У нашій техніці ми уникнули збільшення ділянки троакара, оскільки травма тканин посилює післяопераційний біль та частоту гриж на місці троакара [16]. Крім того, ми не використовували затискачі Kocher, щоб уникнути розриву зразка або мікроперфорації. За допомогою нашої техніки ми спостерігали лише один випадок зараження рани (0,72%). Пацієнтці з раневою інфекцією було 61 рік, вона мала СД та гіпертонію з ІМТ 45,5 кг/м 2. Інфекцію лікували за допомогою емпіричної антибіотикотерапії без будь-якої інвазивної процедури. Ми не спостерігали жодної грижі на місці троакара серед 137 пацієнтів протягом середнього періоду спостереження 12 місяців.

У нашому методі ми використовуємо 15-міліметровий троакар з гострим лезом і розміщуємо цей троакар у бічній частині прямої кишки і підтримуємо повне розслаблення м’язів до і під час екстракції. Таким чином, ми можемо витягти зразок за допомогою марлевої губки без необхідності збільшення фасції (якщо використовується троакар розміром 12 мм, може знадобитися збільшення обличчя). Зменшуючи травму на місці троакара, уникаючи будь-якого фасциального збільшення та утримуючись від використання затискача Кохера, ми уникаємо будь-яких мікроперфорацій, які можуть виникнути у зразку. Екстракція завжди супроводжується зрошенням внутрішньочеревного правого верхнього квадранту сольовим розчином. Ми вважаємо, що низька частота зараження ранами в нашій серії є результатом цих модифікацій (0,72%).

Екстракції із застосуванням протекторів для рани або мішків для зразків не мають суттєвої переваги щодо техніки, яку ми виконували, з точки зору розвитку інфекції або грижі [4, 17, 18]. Завдяки витягуванню, проведеному без використання захисника від рани або мішка для зразків, 180

зберігається на одного пацієнта без збільшення співвідношення інфекцій місця хірургічного втручання [7]. Ми вважаємо, що зниження витрат може мати значення для об'єктів, де виконується велика кількість операцій.

5. Висновок

Цей простий та економічно ефективний прийом, який не потребує спеціальних пристроїв і має дуже низький рівень зараження раною, може бути безпечно застосований.

Розкриття інформації

Документ не був представлений як частина на зборах чи в організації.

Конкуруючі інтереси

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Список літератури

  1. М. Гагнер, “5-й міжнародний саміт щодо консенсусу щодо рукавної гастректомії: чи існує консенсус?” Баріатричні часи, вип. 12, № 4, додаток, с. 22, 2015. Переглянути за адресою: Google Scholar
  2. А. Даммс-Мачадо, С. Мітра, А. Е. Шоленбергер та співавт., "Вплив хірургічної та дієтичної терапії схуднення на ожиріння на склад мікробіоти кишечника та поглинання поживних речовин" BioMed Research International, вип. 2015, Ідентифікатор статті 806248, 12 сторінок, 2015. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  3. П. Ноель, М. Неделку, Д. Нокка та ін., «Переглянута рукавна гастректомія: інший варіант втрати ваги після гастректомії рукавів», Хірургічна ендоскопія, вип. 28, ні. 4, с. 1096–1102, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  4. Дж. Габріельсен, А. Петрік, А. Ібеле, Г. С. Вуд та П. Бенотті, “Нова техніка розгортання протекторів для рани та ефективна екстракція зразка після лапароскопічної гастректомії рукавів” Журнал шлунково-кишкової хірургії, вип. 18, № 9, с. 1678–1682, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  5. Дж. П. Едвардс, А. Л. Хо, М. С. Ті, Е. Діксон та К. Г. Болл, “Захисники рани зменшують зараження хірургічного вузла”, Літопис хірургії, вип. 256, ні. 1, с. 53–59, 2012. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  6. А. Махмуд та А. Сільберглейт, "Використання морцелятора під час лапароскопічної гастректомії рукавів", Технологія та охорона здоров’я, вип. 14, № 6, с. 537–539, 2006. Перегляд за адресою: Google Scholar
  7. Г. Казелла, Е. Сорічеллі, А. Фантіні та Н. Бассо, “Економія часу методика вилучення зразків при рукавній гастректомії”, Світовий журнал хірургії, вип. 34, ні. 4, с. 765–767, 2010. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. Т. С. Хоран, Р. П. Гейнс, В. Дж. Мартон, В. Р. Джарвіс та Т. Грейс Еморі, "Визначення CDC внутрішньолікарняних інфекцій в місцях хірургічного втручання, 1992: модифікація визначень CDC щодо інфекцій хірургічної рани" Американський журнал контролю за інфекціями, вип. 20, № 5, с. 271–274, 1992. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. С. Thelwall, P. Harrington, E. Sheridan і T. Lamagni, "Вплив ожиріння на ризик зараження рани після хірургічного втручання: результати загальнонаціонального багатоцентрового когортного дослідження в Англії" Клінічна мікробіологія та інфекція, вип. 21, No 11, с. 1008.e1–1008.e8, 2015. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. T. Chopra, J. J. Zhao, G. Alangaden, M. H. Wood та K. S. Kaye, “Запобігання інфікуванню місця хірургічного втручання після баріатричної хірургії: значення періопераційних схем антибіотиків” Експертний огляд фармакоекономіки та досліджень результатів, вип. 10, № 3, с. 317–328, 2010. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  11. О. Аль-Харбі, М. Шакір та Н. Аль-Брахім, “Шлунковий карциноїд та ожиріння: асоціація чи збіг? Звіт про два випадки та огляд літератури ” Звіти про випадки шлунково-кишкової медицини, вип. 2013, Ідентифікатор статті 848075, 4 сторінки, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  12. S. Almazeedi, S. Al-Sabah, A. Al-Mulla et al., “Шлункові гістопатології у пацієнтів, які перенесли лапароскопічну гастроектомію рукавів”, Хірургія ожиріння, вип. 23, ні. 3, с. 314–319, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  13. П. Горецький, Дж. Чері, Дж. Лі, А. Тортолані та В. Горецький, “Внутрішньочеревна перегородка залишку гастректомії лапароскопічного рукава оптимізує ергономіку вилучення зразка та післяопераційний біль і є привабливою методикою для пацієнтів підліткового віку”. Журнал лапароендоскопічних та передових хірургічних методів, вип. 24, ні. 10, с. 735–737, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  14. D. H. Culver, T. C. Horan, R. P. Gaynes et al., “Рівень інфікування хірургічної рани за класом ран, операційною процедурою та індексом ризику пацієнта. Національна система нагляду за внутрішньолікарняними інфекціями, ” Американський медичний журнал, вип. 91, ні. 3, с. S152 – S157, 1991. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  15. Дж. Т. Пун, В.-Л. Ло, І. В. Вонг та ін., "Вплив лапароскопічної колоректальної резекції на інфекцію в місці хірургічного втручання", Літопис хірургії, вип. 249, ні. 1, с. 77–81, 2009. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  16. Р. Дахер, Е. Чуйяр та Ю. Паніс, “Нові тенденції в колоректальній хірургії: однопортові та природні отвори” Світовий журнал гастроентерології, вип. 20, № 48, Ідентифікатор статті 18104, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  17. Н. Bhardwaj, S. T. Mees та C. Hensman, "Вирівнювання за допомогою Ендолупа - проста, ефективна, дешева та безпечна техніка для вилучення зразків після шлунково-кишкової рукави", Хірургія ожиріння, вип. 24, ні. 11, с. 2011, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  18. Дж. Б. Еллі, С. Дж. Фентон та Р. М. Петерсон, „Швидкий стібок“: економить час техніка для вилучення зразка при рукавній гастректомії, “ Хірургія ожиріння, вип. 19, № 7, с. 926–927, 2009. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar