Патент Foramen Ovale (PFO), він же отвір у серці

Що таке ПФО?

PFO розшифровується як Patent Foramen Ovale. Простий спосіб думати про ПФО - це отвір у основних внутрішніх стінках серця. На зображенні нижче ви можете побачити, де отвір утворює зв’язок між лівим і правим передсердям, він же верхні камери серця. Це дуже поширене серцеве захворювання, зачіпає чверть населення.

На myheart.net ми допомогли мільйонам людей своїми статтями та відповідями. Зараз наші автори підтримують читачів у курсі найсучасніших відомостей про хвороби серця за допомогою Twitter. Слідуйте за доктором Ахмедом у Twitter @MustafaAhmedMD

Перед народженням у дітей, що розвиваються, цей зв’язок важливий. Чому? У утробі дитини не вдихають повітря, щоб потрапити кисень у кров. Натомість вони беруть кров, багату киснем, у своїх матерів. Ця кров доставляється в праву сторону серця, але їй потрібно потрапити в ліву сторону, щоб вона могла надходити до тіла. Він потрапляє в ліву сторону через PFO. Отвір називається foramen ovale. Після народження дитина починає дихати і більше не потребує цього отвору. У більшості людей це закривається і закривається. У кожного четвертого людини він залишається відкритим і називається відкритим отвором овальної форми, або ПФО.

Як ми діагностуємо ПФО?

PFO зазвичай діагностуються за допомогою ультразвукового сканування серця (ехокардіограми), яке проводиться в рамках роботи з пошуку підозр на серцеві захворювання. Найпоширенішим початковим тестом при пошуку ПФО є ультразвукове сканування, відоме як трансторакальна ехокардіограма (ТТЕ). В рамках цього тесту мікробульбашки вводяться в кров через IV. Потім скан оглядають, щоб перевірити, чи переходять ці бульбашки з верхнього правого на лівий бік серця. Якщо вони це роблять, це передбачає зв'язок між камерами, наприклад, PFO. Часто пацієнтам буде наказано кашляти під час тесту, щоб підвищити правобічний серцевий тиск, щоб полегшити проходження бульбашок через ПФО, це збільшує шанс діагностувати ПФО. Ехокардіограма також корисна для підбору структур у серці, які, як вважають, призводять до дещо вищого ризику ускладнень при ПФО.

Більш інвазивним способом діагностики ПФО є трансезофагеальна ехокардіограма (ТЕЕ), що представляє собою ультразвукове сканування, проведене за допомогою ультразвукового зонда, який подається в харчову трубу, де вона знаходиться близько до серця. Зображення структур серця, що спостерігаються у ТЕЕ, як правило, набагато чіткіші, ніж у ТТЕ, тому діагностика ПФО може бути зроблена з більшою точністю. Через свою менш інвазивну природу ТТЕ є початковим етапом діагностики. Якщо планується закриття ПФО або якщо потрібна більша деталізація асоційованої структури, тоді може бути виконано ТЕЕ.

Це така серйозна діра в серці, як би це не звучало?

Переважна більшість людей з ПФО здорові і залишатимуться здоровими без проблем, пов’язаних з ПФО. Насправді більшості людей ніколи не доведеться про це знати і не потрібно про це знати. Однак протягом багатьох років повідомлялося про деякі асоціації ПФО із такими захворюваннями, як інсульт та мігрень. Я обговорю це трохи детальніше нижче.

Рідко PFO може стати проблемою через наявність інших станів, таких як критичне захворювання, хронічне захворювання легенів, обструктивне апное сну або правобічна серцева недостатність. У цих випадках підвищений тиск на праву сторону серця може потенційно спричинити переміщення підвищеної кількості крові через ПФО до лівої сторони серця. Це означає, що неоксигенована кров з правого боку буде змішуватися з оксигенованою кров’ю з лівого боку і призведе до загального зниження рівня кисню, що спричиняє задишку. Це процес, який називається маневровим та десатураційним. У деяких випадках значного шунтування може бути рекомендовано закрити ПФО. Однак ці ситуації відносно рідкісні.

Чи є посилання на мігрень?

Деякі дослідники припускають взаємозв'язок між наявністю ПФО та виникненням головних болів при мігрені. Однією з запропонованих причин є те, що речовини в крові, які зазвичай фільтруються з правого боку серця та легенів, можуть через PFO потрапляти до лівого боку серця, а отже і до мозку. Однак остаточного підтвердження цього немає, і це залишається теорією без наукового обґрунтування. Чи покращення PFO робить це кращим, залишається постійною дискусією. Деякі дослідження припускають, що закриття ПФО може призвести до усунення мігрені та поліпшення симптомів у значної частини людей. Дослідження, яке було спеціально проведено для вивчення впливу закриття ПФО на мігрень, не продемонструвало значної кореляції між закриттям ПФО та головними болями. Однак є деякі проблеми щодо проекту судового розгляду. Є ще 2 триваючих випробування, які вивчають, чи закриття ПФО може бути ефективним як лікування мігрені. Сподіваємось, ці випробування допоможуть дати нам чітку відповідь. На даний момент, здається, немає вагомих доказів, що дозволяють припустити закриття ПФО у хворих на мігрень. Давайте подивимось, що показують триваючі випробування.

Чи робить діру в серці причиною інсультів?

Близько 800 000 людей на рік в США страждають на інсульт, і з них майже 200 000 - це повторні інсульти. До 40% цих інсультів не мають чіткої причини, і вони відомі як криптогенні інсульти. Отже, яке відношення має PFO до ударів? PFO дозволяє крові йти з правого боку серця вліво. Крім крові, матеріали, що викликають інсульт, такі як згустки, бульбашки газу або інші частинки, можуть рухатися через PFO і потенційно до мозку, викликаючи інсульт. З цієї причини існує великий інтерес до ролі закриття та інсульту ПФО або попередження повторного інсульту.

Протягом багатьох років кілька досліджень припустили більшу частоту криптогенного інсульту у пацієнтів з ПФО. Це свідчить про те, що у людей, які не мають ідентифікованої причини інсульту, ПФО може бути пов’язана. Проблема полягає в тому, що, незважаючи на вагомі непрямі докази, що пов'язують ПФО з криптогенним інсультом, дослідження, покликані спеціально розглянути це, не продемонстрували конкретної зв'язку. Велике питання полягає в тому, що у тих пацієнтів, які перенесли криптогенний інсульт і які мають ПФО, чи слід закривати ПФО. Я говорю про це більш докладно нижче.

Можливі особливості високого ризику

PFO схожий на тунель між верхньою правою та лівою камерами серця. Протягом багатьох років дослідники припустили ряд особливостей ПФО, які можуть бути пов’язані з більш високим ризиком неврологічних подій, таких як інсульт. До цих особливостей належать довгий тунель ПФО, дуже рухливий гнучкий тунель (відомий як аневризма міжпередсердної перегородки) та наявність ниток, які зберігаються в процесі розвитку плоду (відомі як нитки Кіарі). Хоча кілька досліджень припустили, що наявність цих ознак може призвести до більш високого ризику інсульту, вони не є остаточними та чітко не вказують на необхідність закриття. Потрібні подальші дослідження, щоб зробити висновки.

Чи слід робити операцію, щоб закрити діру в моєму серці? & Інші поширені запитання

Більшості людей з ПФО ніколи не потрібно буде з цим щось робити, і вони можуть вважати себе такими, що є відносно поширеними і що ніколи їх не турбуватимуть. Є деякі випадки, коли закриття рекомендується, наприклад, професійна небезпека (див. Нижче для глибоководних дайверів), і у тих пацієнтів, де PFO викликає низький рівень кисню. Більш суперечливим показанням для закриття ПФО є пацієнти, які перенесли криптогенний інсульт. Це більш докладно обговорюється нижче.

Якщо пацієнтам з інсультом закривають ПФО?

Незважаючи на те, що захворюваність на ПФО вища у хворих з криптогенним інсультом, частота інсульту все ще залишається дуже низькою у хворих на ПФО. У зв’язку з цим фахівці не визначилися з тим, чи слід закривати ПФО у хворих на інсульт. Очевидно, що коли хтось інсультується, його слід агресивно розслідувати, щоб знайти основні причини. Якщо виявлена причина, тоді до цього слід ставитися агресивно. Якщо проводяться відповідні дослідження і не виявляється причини, то це за визначенням криптогенний інсульт. У тих, у кого криптогенний інсульт, аргумент полягає в тому, що оскільки присутній ПФО, це може бути причиною, і тому його слід закрити, щоб запобігти потенційно руйнівному повторному інсульту. Аргумент проти цього полягає в тому, що немає жодних гарантій того, що закриття ПФО запобіжить повторному інсульту, а оскільки це все ще серцева процедура з певним основним ризиком (хоча і низьким), її не слід закривати.

Донедавна закриття ПФО проводилося дуже часто, особливо у пацієнтів, які перенесли криптогенний інсульт. Давніші дослідження припускали, що частота рецидивів інсульту була нижчою у пацієнтів з інсультом, яким закрили ПФО. Проблема цих досліджень полягала в тому, що вони не були добре розробленими дослідженнями, які проводились для конкретного вирішення цього питання. В основному залишалося багато запитань без відповіді. Однак протягом останніх років було проведено ряд відносно добре розроблених досліджень, щоб побачити, чи закриття ПФО у пацієнтів з криптогенним інсультом зменшить частоту повторних інсультів.

Ці випробування продемонстрували, що закриття ПФО не довело зниження ризику повторного інсульту. Ті, хто не вірив у закриття ПФО, тепер мали докази того, що у більшості хворих на інсульт ПФО не слід закривати, і це було доведено в спеціально розроблених дослідженнях. Ті, хто глибоко вірив у закриття ПФО, вважали, що випробування були недосконалими, оскільки недостатньо пацієнтів, щоб зробити остаточні висновки, враховуючи відносно низьку частоту подій. Також були проблеми з тим, що в різних випробуваннях використовувались різні пристрої.

То що ми точно дізналися? 1) Частота повторних інсультів у пацієнтів, які перенесли інсульт, все ще є відносно низькою, незважаючи на наявність ПФО. 2) Основна увага повинна бути зосереджена на агресивному лікуванні факторів ризику інсульту за допомогою відповідної медичної терапії перед будь-яким розглядом процедури закриття ПФО. 3) Випробування, спрямовані на те, чи слід закривати ПФО у пацієнтів з інсультом, не продемонстрували переваги використання пристрою для закриття ПФО.

Що говорять керівні принципи PFO?

Настанови не є досконалими, вони намагаються робити рекомендації на основі найновіших наявних доказів та найвищої якості доказів. З огляду на результати останніх випробувань, призначений керівний комітет клас III, відсутність рекомендацій щодо переваг при закритті пристроїв ПФО. По суті, це означає, що вони не рекомендують закривати ПФО навіть у пацієнтів, які перенесли інсульт.

Це не сприйняли прихильники закриття ПФО, оскільки вони вважали, що слід застосовувати клас IIb, а не рекомендацію класу III, оскільки невизначеність залишається. Клас IIb по суті означав би, що лікування може мати певну користь, але не виключена можливість нейтралітету.

Більшість спеціалістів погоджуються з тим, що існує група пацієнтів, яка отримає користь від закриття ПФО. Просто ми ще не знаємо, хто ця група. Для з’ясування цих питань будуть потрібні подальші випробування, але невідомо, чи будуть вони коли-небудь проводитися.

Що я кажу пацієнтам, надісланим мені для закриття ПФО?

Зараз вийшли останні рекомендації, які в основному не рекомендують регулярно закривати ПФО навіть під час інсульту. Незважаючи на це, до мене регулярно надходять пацієнти для закриття ПФО. Цьому є кілька причин. Настанови не є законом країни, хоча вони існують в інтересах пацієнтів для основи. Фахівці та лікарі можуть не цілком погодитись, що часто може бути розумним, але також факт, що кожен випадок потрібно розглядати індивідуально. Наприклад, мене може направити пацієнт невропатолог, у якого є пацієнт, який переніс великий виснажливий інсульт. Розслідування не продемонстрували чітких причин та інших очевидних факторів ризику. Існує ПФО з можливими ознаками високого ризику (наприклад, особливостями ПФО або згустком у венах). Фахівець твердо переконаний, що ПФО слід закрити з цих та інших причин.

Найкращий підхід - це відкрита дискусія з пацієнтами. Сюди входить інформація про саму процедуру. У правильних руках процедуру можна зробити безпечно, з мінімальним дискомфортом, а пацієнта відправити додому на наступний день. Хоча ускладнення можливі при будь-якій процедурі, частота ускладнень при правильно розміщеному пристрої дуже низька. Хоча багато пацієнтів обговорювали придатність процедури зі своїми спеціалістами, які вважають, що вони отримають користь, важливо обговорити той факт, що проведені випробування продемонстрували, що у більшості таких пацієнтів не було очевидної вигоди від закриття ПФО. Також важливо, щоб перед розглядом питання про закриття пристрою була проведена ретельна робота з основними причинами інсульту. Я особисто ціную думку та участь невролога.

Як вони закриті?

Сьогодні дуже рідко комусь потрібна операція для закриття ПФО. PFO закриваються через шкіру, завдяки чому невелика трубочка вставляється у вену на нозі і проходить до серця. Потім через цю трубку через ПФО пропускають до серця пристрій закриття, а потім пристрій встановлюють через отвір і закріплюють у своєму положенні. Ультразвукове дослідження зазвичай використовується для підтвердження позиціонування пристрою. Процедура практично безболісна і проводиться під помірною седацією. У досвідчених руках процедура займає від 30 хвилин до години. Що стосується серцевих процедур, закриття ПФО є одним з найбільш безпечних. Як і будь-яка процедура, існує ймовірність ускладнень. Ймовірність серйозних ускладнень (зрушення пристрою, зараження, пошкодження судин тощо) становить менше 1% .

Хвороба для дайвінгу та декомпресії з PFO

Підводне плавання є популярним і відносно безпечним, проте відомо, що деякі дайвери страждають від явища, відомого як декомпресійна хвороба. Тут в процесі підйому в тканинах утворюються бульбашки азоту. Ці бульбашки можуть потенційно спричинити місцеві пошкодження або потрапити у кровотік вен. У тих, хто має ПФО, бульбашки можуть рухатися через ПФО від правої венозної системи до лівосторонньої артеріальної системи, яка постачає тіло кров’ю. Як тільки бульбашки потрапляють в артеріальну систему, вони потенційно можуть подорожувати до мозку або тканин, викликаючи неврологічні симптоми, такі як інсульт або утруднення дихання. Малі кількості бульбашок у венах є загальними після занурення, зазвичай вони невеликі і не викликають симптомів. Рідко може спостерігатися велике навантаження на бульбашки, яке може бути пов'язане із симптомами або з боку бульбашок, що прямують до легенів, або через бульбашки, що проходять через ПФО із супутніми симптомами, такими як декомпресійна хвороба.

Тож яким є поточний консенсус щодо дайвінгу та PFO? PFO є загальноприйнятими, і загалом не рекомендується перевіряти на це всіх дайверів. Зокрема, дайвери на роботі повинні пройти відповідний попередній медичний огляд. Взагалі, здається розумним перевірити тих, хто має симптоми, особливо під час дайвінгу, на ПФО, особливо тих, хто має неврологічні симптоми. Хоча закриття ПФО може запобігти шунтування бульбашок і, як повідомляється, покращує симптоми у випадках, немає вагомих доказів та єдиної думки щодо найкращого напрямку дій у цій ситуації. У тих, у кого значні симптоми мають визначити наявність ПФО, слід звернутися за консультацією до кардіолога, в ідеалі якимось чином знайомого з практикою дайвінгу, тоді може відбутися дискусія щодо управління та придатності/доцільності закриття.

Коментарі носять виключно інформаційний характер і не призначені заміною професійної медичної консультації, діагностики чи лікування. Завжди звертайтесь за порадою до свого лікаря або іншого кваліфікованого медичного працівника з будь-якими запитаннями щодо стану здоров’я. Застереження