Переосмислити обмеження ваги таблеток після ранку

Мені не чужий пізній нічний екстрений контрацептив. Я одружений, трапляються нещасні випадки, і я не хочу ризикувати. Але востаннє, коли я намагався придбати План Б - одну з чотирьох таблеток левоноргестрелу «після ранку», що продаються в Канаді, фармацевт у моїй місцевій аптеці відмовив мене.

Я не можу вам продати це, сказала вона. Ви чули про обмеження ваги? Health Canada каже, що це не спрацює, якщо ви важите більше 165 фунтів. (Це не зовсім те, що говорить регулятор, але про це пізніше.)

Я не чув про ліміт і не сказав їй своєї ваги. Враховуючи те, що Health Canada оцінило левоноргестрел як препарат Списку III, я мав би змогу придбати його з полиці без консультації фармацевта. Я запитав фармацевта про достовірність доказів рекомендації або чи мій індекс маси тіла (ІМТ) мав значення, а оскільки вона не знала, я все-таки попросив купити таблетку. Вона сказала мені звернутися до лікаря і попросила обслуговувати наступного клієнта. Я купив таблетку в аптеці дорогою, де фармацевт не згадав про обмеження ваги.

Обидві взаємодії викликали занепокоєння - або перший фармацевт був невірно проінформований, або другий продав мені препарат, який не дав би результату. Як виявилося, такі ситуації не рідкість. Доктор Едіт Гілберт, старший медичний радник Національного інституту публічного вибору Квебеку, чула подібні повідомлення про те, що фармацевти Квебеку відмовляються продавати левоноргестрел важчим жінкам. За її словами, ці випадки є невиправданими з огляду на відсутність консенсусу щодо впливу маси тіла на ефективність препарату.

"Це може бути менш ефективним для жінок, які важать більше 165 фунтів або мають ІМТ старше 25 років, але говорити, що ефективність не буде, є неправильним, оскільки у нас немає вихідних статистичних даних щодо ризику вагітності у жінок, які консультуються на екстреному рівні контрацепції ", - пояснює Гілберт, співголова Канадського консенсусу щодо контрацепції в Товаристві акушерів-гінекологів Канади.

Рекомендації Health Canada щодо екстреної контрацепції та маси тіла надмірно обмежують можливості "після ранку" для багатьох жінок, вважають експерти.

На сьогодні Канада Health є єдиним регулятором, який рекомендує жінкам із зайвою вагою та ожирінням шукати альтернативні методи екстреної контрацепції, стверджуючи, що левоноргестрел може бути менш ефективним у жінок вагою понад 165 фунтів та неефективним у жінок вагою понад 176 фунтів. Це потенційно представляє більше половини всіх канадських жінок старше 18 років. Попередження, видане в березні 2014 року, базується на метааналізі 2011 року, який показав, що жінки з ожирінням, які приймали препарат, мали в чотири рази більший ризик вагітності, ніж жінки із нормальною вагою.

Однак огляд Європейського агентства з лікарських засобів, проведений пізніше в 2014 році, встановив, що "наявні дані занадто обмежені і недостатньо надійні, щоб з упевненістю зробити висновок, що контрацептивний ефект зменшується із збільшенням маси тіла". Агентство порадило жінкам продовжувати вживати левоноргестрел незалежно від їх ваги, в ідеалі "якомога швидше" після незахищеного сексу, щоб збільшити ймовірність того, що препарат буде діяти.

Товариство акушерів-гінекологів Канади дотримується подібної позиції, рекомендуючи, доки не з'являться кращі докази, жінкам з ІМТ старше 30 років "не слід відмовляти" використовувати левоноргестрел, якщо вони не можуть отримати доступ або не хочуть мідний внутрішньоматковий пристрій (ВМС) - єдиний альтернативний екстрений контрацептив, доступний у Канаді.

Цю позицію також підтримує Канадська асоціація фармацевтів, за словами директора Pharmacy Innovation Філа Емберлі. За його словами, повідомлення про те, що жінкам відмовляють у застосуванні левоноргестрелу, стосуються і, можливо, є продуктом "каламутних" рекомендацій з цього питання. «Ми не знаємо, наскільки ефективність падає залежно від ваги; у нас немає важких та важливих етапів, які ми можемо пройти ".

Емберлі також зазначає, що рідко якесь одне дослідження заслуговує на практиці змін у морі. "Зазвичай це сукупність доказів, які з часом рухають процес прийняття клінічних рішень у певному напрямку".

У той же час, "фармацевти несуть відповідальність за ліки, які вони продають у своїх диспансерах, і частина цієї відповідальності полягає в навчанні громадськості щодо правильного використання цих препаратів". Таке консультування в ідеалі повинно відбуватися приватно, додає він. А у випадку з “готовими” ліками, будь-яке остаточне рішення має покладатися на замовника.

Для обґрунтування відмови потрібні додаткові докази, особливо з огляду на короткий час, коли жінки мають доступ до інших форм контрацепції, говорить Емберлі.

Зараз у жінки, відвернутої від свого фармацевта, є лише один варіант екстреної контрацепції: введення мідної ВМС у матку лікарем. Мідні ВМС більш ніж на 99% ефективні для запобігання вагітності, однак вони можуть коштувати дорого (до декількох сотень доларів), і знайти лікаря для вставки пристрою протягом рекомендованих 120 годин може бути важко. Одне американське дослідження показує, що 85% клініцистів ніколи не рекомендують пристрій для екстреної контрацепції, а 93% вимагали двох або більше відвідувань для вставки.

Інтимний характер введення та той факт, що внутрішньоматкові спіралі можуть спричиняти важчі, довші та болючіші періоди, також означає, що пристрій підходить не всім, говорить Гілберт.

Восени цього року в Канаді з’явиться новий екстрений контрацептивний препарат - уліпристал ацетат у Канаді під торговою маркою Ella. На даний момент препарат доступний як екстрена контрацепція в Європі та США. Є дані, що він також ефективніший, ніж левоноргестрел, для жінок з ІМТ старше 30 років, говорить Гілберт. "Ризик ненавмисної вагітності набагато менший, як 2,5%, порівняно з майже 6% для жінок, які використовують левоноргестрел".

Однак введення препарату Елла не суттєво покращить доступ до екстреної контрацепції для важчих жінок, оскільки препарат відпускається лише за рецептом. "Це може зайняти один-два роки, перш ніж він стане позабіржовим," пояснює Гілберт. Тим часом «Канада охорони здоров’я повинна відкликати свої рекомендації щодо ваги та левоноргестрелу».