ORIF, одна мініпластина

1. Принципи

Ідеальна лінія остеосинтезу

Ідеальна лінія остеосинтезу в області тіла проходить на вертикальній висоті верхівки зуба від іклової області до косої лінії. Це веде до косого хребта, який переходить у передній зовнішній край рамуса.

Ця лінія розташована безпосередньо під слизово-ясенною борозною, яку можна легко оголити. Товщина кісткової тканини латеральної кори становить приблизно від 6 до 8 мм. Щоб уникнути травмування корінців зуба, для фіксації пластини вздовж цієї ділянки ідеальної лінії остеосинтезу слід використовувати монокортикальні гвинти довжиною менше 6 мм.

Цей метод фіксації однієї пластини протипоказаний у передній частині нижньої щелепи через наявні в цій області сили обертання, які необхідно нейтралізувати. Для нейтралізації цих сил слід застосувати дві міні-пластини.

При задньому переході до кута і рамуса друга пластина трохи нижче косого хребта може бути вигідною у разі зменшення кісткового запасу (наприклад, ураженого зуба мудрості) або значного зміщення перелому.

Особливі міркування

Можливо, доведеться взяти до уваги такі особливі міркування:

Клацніть на будь-яку тему для подальшої деталізації.

2. Вибір підходу

До цих переломів часто можна підходити та лікувати за допомогою внутрішньоротового підходу.

Однак, залежно від складності або тяжкості перелому та/або наявності придатного розриву, може бути вказаний екстраоральний підхід підщелепною дорогою.

3. Скорочення

При ізольованому переломі тіла нижньої щелепи, переважно, застосовують дугоподібний стрижень для MMF. Арковий стрижень забезпечує додаткову стійкість завдяки натяжній стрічці. Це прирівнюється до другої лінії опору, зокрема до кусального навантаження перед лінією руйнування. Стрічка дуги повинна включати принаймні всі зуби в ураженому квадранті щелепи. Не потрібно охоплювати всю зубну дугу.

Кісткові гвинти MMF забезпечують тимчасову фіксацію лише під час операції і не сприяють післяопераційній стабілізації.

Ручне зменшення

Зменшення здійснюється вручну. Оскільки показання до одноразової фіксації міні-пластини обмежуються лише мінімально зміщеними переломами, великих розбіжностей, які слід подолати, не буде.

Утримання редукції за допомогою звичайного затискача ускладнюється, чим далі знаходиться перелом ззаду. Затискачі можна накласти на крихітні попередньо просвердлені отвори у зовнішній корі, які не заважають подальшому розміщенню пластини.

У середній частині тіла і задній частині тіла редукцію можна проводити за допомогою міжщелепних лігатур або вручну за допомогою асистента за допомогою інструменту, наприклад, надкісткового ліфта.

4. Фіксація

Вибір імплантату

Можуть використовуватися різноманітні імплантати. У оригінальній версії Champy використовувалася міні-плита з 4 отворами без центрального простору.

На сьогоднішній день застосовується той самий тип плит. Наступні альтернативи забезпечують подібну або поступово вищу стабільність:

Плита нижньої щелепи з 4 або 6 отворами 2.0 із центральним простором або без нього
4- або 6-отвірні фіксуючі пластини з малим профілем 2.0
4- або 6-отвори середньопрофільні фіксуючі пластини 2.0

Пластина більшої міцності використовується для додаткової стійкості та безпеки.

Додаткова інформація про:

Контур пластини

Контуріруйте пластину відповідно до анатомії поверхні, прилеглої до лінії руйнування з обох сторін, використовуючи гнучкі плоскогубці. Більш довгі адаптаційні пластини слід згинати, починаючи з одного кінця і послідовно рухаючись до іншого кінця. Проміжні щаблі можна перевірити на кістковій поверхні для правильного сидіння.

Нарешті перевірте пластину на точне встановлення на місці.

Просвердлите перший отвір для гвинта

Тримайте пластину за допомогою відповідного інструменту (наприклад, надкостничного ліфта або щипців).

За допомогою свердла 1,5 мм із упором 6 мм свердлити монокортикально крізь отвір пластини поруч із лінією руйнування у передньому фрагменті.

Хірург повинен знати, що кортикальна пластинка може бути дуже тонкою в цій області, і пошкодження корінців зуба все ще можливе навіть при використанні свердла 6 мм із упором.

Вставте гвинт

Вставте гвинт 2,0 мм, довжиною 6 мм. Не затягуйте повністю, доки не буде підтверджено остаточне зменшення та положення пластини.

Вставте другий гвинт

Вставте другий гвинт у отвір поруч із лінією перелому заднього фрагмента. Зараз підкорений ліфт використовується для утримання віддаленого кінця пластини на правильному вертикальному рівні.

Затягніть обидва гвинти.

Пізніше затискач можна зняти.

Додаткове розміщення гвинта

Залиште отвори в пластині гвинтами впорядковано, продовжуючи від отворів пластини поруч із руйнуванням до зовнішніх отворів пластини.

Підтвердження зменшення

Розмежування нижньої межі нижньої щелепи можна виключити шляхом подальшого інтраопераційного впливу на м’які тканини. При переломах з мінімальним зміщенням це не повинно бути необхідним.

До закриття рани підтвердіть адекватне зменшення вздовж оголеної лінії перелому. Вирівнювання перелому на нижній межі може бути пропальповано, що вказує на значні розриви.

Крім того, контроль лінії перелому в поперечній площині можливий лише побічно шляхом перевірки оклюзії та артикуляції. До цього лігатури MMF потрібно видалити.

5. Приклад справи

Тимчасова іммобілізація

Лінія перелому середнього тіла на рівні між другим премоляром і першим моляром. Лігатури Ернста застосовували для тимчасової іммобілізації нижньої щелепи до хірургічного лікування.

Хірургічний підхід

Якщо використовуються аркові решітки, надріз робиться більш боково в тамбурі.

Однак у цьому випадку, оскільки між другим премоляром та першим моляром є відкрита рана, застосовується альтернативний хірургічний підхід. Слизово-десневий розріз у вестибулярній борозни вибирається спереду від рани. У задньому вестибулі ясна молярів включається в слизово-надкістковий клапоть після крайового розрізу.

Поздовжня експозиція сягає від бічного симфізу в область кута. Два гвинти MMF вставляються в верхньощелепний альвеолярний хребет як опорні точки для дротяних лігатур. У цьому випадку не використовуються аркові стержні, оскільки вони заважають хірургічному доступу та закриттю.

Нанесення гвинта MMF у нижню щелепу

Гвинти MMF у нижній щелепі застосовуються після оголення кісткової поверхні.

Зверніть увагу на додаткову фіксацію перелому за допомогою міжзубної дротяної петлі.

Застосування MMF

MMF наноситься за допомогою гвинтів MMF з дротяними петлями двобічно.

Вибір імплантату

У цьому випадку для забезпечення додаткової стійкості була обрана 6-лункова фіксуюча пластина середнього профілю 2.0. Пластина, точно контурована до поверхні кістки, показана на місці.

Свердління першого гвинта

Свердліть для першого отвору під гвинт поруч із лінією руйнування в передньому фрагменті за допомогою свердла зі стопорним свердлом.

Вставка першого гвинта

Вставте перший гвинт.

Вставка другого гвинта

Після свердління вставте другий гвинт поруч із лінією руйнування ззаду.

Вставте гвинт у самий задній отвір для гвинта

Задній кінець пластини доступний через втягування губи і не вимагає зовнішнього розрізу.

Перлина: правильне втягнення губ
Наконечники ретрактора, паралельні приладобудуванню (не під кутами), полегшують опромінення зі зменшеними силами втягування губ.

Додаткова гвинтова вставка

Клінічна фотографія показує всі вставлені гвинти.

Перевірка прикусу

Після перевірки правильності прикусу гвинти MMF видаляються і рана закривається.

Завершений остеосинтез

Рентген показує .

. завершений остеосинтез.

6. Альтернативний випадок

Діагностика/показання

Невитіснений вертикально перебіг перелому середини тіла у повністю зубчастого і поступливого пацієнта можна прямо лікувати за допомогою дугових стрижнів та однієї пластини, накладеної на ідеальну лінію остеосинтезу, згідно з Champy.

Остеосинтез

У цьому випадку для стабілізації використовували 6-лункову фіксуючу пластину з малим профілем 2.0.

7. Догляд після ОРІФ симфізу нижньої щелепи, переломів тіла, кута та рамуса

Якщо інтраопераційно використовуються дугові стрижні або гвинти MMF, їх зазвичай видаляють в кінці операції, якщо було досягнуто належного зменшення та фіксації переломів. Аркові стержні можуть підтримуватися в післяопераційному періоді, якщо потрібна функціональна терапія або якщо це потрібно як частина фіксації.

Післяопераційні рентгенограми роблять протягом перших днів після операції. При нерівномірному перебігу через 4–6 тижнів проводяться подальші рентгенологічні дослідження.

Пацієнта оглядають приблизно через 1 тиждень після операції та періодично після цього, щоб оцінити стабільність прикусу та перевірити наявність інфекції хірургічної рани. Під час кожного візиту хірург повинен оцінювати здатність пацієнтів виконувати адекватну гігієну порожнини рота та догляд за ранами та надавати додаткові вказівки, якщо це необхідно.

Більшість пацієнтів, які перенесли перелом нижньої щелепи, потребує належної стоматологічної допомоги.

Якщо виявлено неправильний прикус, хірург повинен з’ясувати його етіологію (за допомогою відповідної техніки візуалізації). Якщо неправильний прикус є вторинним після хірургічного набряку або нарощування м’язів, тренувальні гумки можуть бути корисними. Для наведення використовуються максимально легкі гумки, оскільки бажаний активний рух нижньої щелепи. Пацієнтам слід показати, як розміщувати та знімати гумки за допомогою ручного дзеркала.

Якщо неправильний прикус є другорядним для кісткової проблеми внаслідок неадекватного зменшення або відмови обладнання або зміщення, еластичне тренування не принесе користі. Пацієнт повинен повернутися в операційну для проведення ревізійної операції.

Подальші призначення приймає хірург на розсуд і залежить від стабільності прикусу при першому відвідуванні. Якщо неправильний прикус відзначається та піддається лікуванню за допомогою навчальних гумок, рекомендуються щотижневі зустрічі.

Післяопераційно пацієнтам доведеться дотримуватися трьох основних вказівок:

1. Дієта
Залежно від стабільності внутрішньої фіксації, дієта може змінюватись від рідкої та напіврідкої до “як переноситься”, на розсуд хірурга. Будь-які гумки знімаються під час їжі.

2. Гігієна порожнини рота
Пацієнти, які мають лише екстраоральний підхід, не порушують свої звичайні заходи гігієни порожнини рота, і їм слід продовжувати дотримуватися свого щоденного графіка.
Пацієнти з внутрішньоротовими ранами повинні бути проінструктовані щодо відповідних гігієнічних процедур порожнини рота. Наявність аркових брусків та будь-яких гумок робить цю процедуру більш складною, ніж звичайно. Для очищення поверхонь зубів та арків слід використовувати м’яку зубну щітку (занурення у теплу воду робить її м’якшою). Будь-які гумки видаляються для гігієнічних процедур порожнини рота. Полоскання для прийому всередину хлоргексидину слід призначати і застосовувати принаймні три рази на день, щоб сприяти санації рота. Для великого сміття можна використовувати суміш перекису водню/хлоргексидину у співвідношенні 1: 1. Пухирчаста дія перекису водню сприяє видаленню сміття. Waterpik® - дуже корисний інструмент, який допомагає видалити сміття з проводів. Якщо використовується Waterpik, слід подбати про те, щоб струмінь струменя не спрямовувався безпосередньо на внутрішньоротові розрізи, оскільки це може призвести до зникнення рани.

3. Фізіотерапія
Фізіотерапію можна призначити при першому відвідуванні, а відкриття та екскурсійні вправи розпочати якомога швидше. Повинні бути встановлені цілі, і, як правило, 40 мм максимального розкриття щелепи щелепи слід досягти через 4 тижні після операції. Якщо пацієнт не може повністю відкрити рот, може знадобитися додаткова пасивна фізична терапія, така як терапія або тренування язика.