Огляд нехірургічного та хірургічного лікування та роль інсуліносенсибілізуючих засобів у лікуванні безплідних жінок із синдромом полікістозу яєчників

З відділення акушерства та гінекології, лікарні Національної гвардії короля Фахада та

* Ахмед М. Салех, відділ акушерства та гінекології, репродуктивна ендокринологія та лікарняна лікарня ЕКО, лікарня національної гвардії ім. Короля Фахада, Ер-Ріяд, Саудівська Аравія e-mail: [email protected] Шукати інші статті цього автора

Департамент біологічних та медичних досліджень, Спеціалізована лікарня і дослідницький центр Кінга Фейсала, Ер-Ріяд, Саудівська Аравія

З відділення акушерства та гінекології, лікарні Національної гвардії короля Фахада та

Анотація

Завдання. Оглянути нехірургічне та хірургічне лікування та роль сенсибілізуючих інсулін засобів у лікуванні ановуляторних безплідних жінок із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ).

Матеріали і методи. Термін пошуку підфертильних жінок з ановуляцією та СПКЯ був використаний для ідентифікації рандомізованих контрольованих досліджень. Нерандомізовані контрольовані дослідження були виявлені за допомогою комп’ютерних пошуків MEDLINE та EMBASE протягом 1980–2002 років.

Результати. У жінок із ожирінням СПКЯ втрата ваги> 5% від ваги перед лікуванням відновлює менструальність у 89%, з них 30% досягли спонтанної вагітності. Було підраховано, що 75–80% ановуляторних жінок СПКЯ реагуватимуть на кломіфен цитрат (КК), а 35–50% досягнуть вагітності. Для резистентних до СС СПК жінок (20–25%) CC + метформін (1,5 г/день) протягом 3–6 місяців має 70% шансів на відновлення регулярних менструацій та овуляції та 23% шансів на вагітність. Лапароскопічне буріння яєчників (LOD) може бути запропоноване стійким до СС жінкам ПКЯ. Статистично значущої різниці в швидкості овуляції після ЛОД з електрокоагуляцією та лазером не було [83% проти 77,5%; коефіцієнт шансів (АБО) 1,4; 95% ДІ 0,9–2,1], тоді як був сукупно вищий коефіцієнт вагітності через 12 місяців після операції (65% проти 54,5%; АБО 1,5; 95% ДІ 1,1–2,1).

Висновок. Дієта та фізичні вправи з подальшим КК повинні застосовуватися для нехірургічної індукції овуляції. Для резистентних до СС СПК жінок метформін може бути включений у поетапний підхід перед хірургічним підходом. LOD з електрокаутеризацією перевершує лазерне буріння та терапію гонадотропіном.

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є поширеним та неоднорідним станом, що вражає 6–10% жінок репродуктивного віку та 35–40% безплідних жінок (1–3). Це найчастіша причина хронічної ановуляції (4). У пацієнтів також можуть спостерігатися порушення менструального циклу (зазвичай оліго- або аменорея), гірсутизм, вугрі або їх поєднання. Лікування цього стану, як правило, призначається для полегшення симптомів, що призводять жінок до медичної допомоги, таких як безпліддя або гірсутизм. Взаємозв'язок між пов'язаною з СПКЯ гіперандрогенемією, інсулінорезистентністю та гіперінсулінемією визнано важливим фактором репродуктивних відхилень (6, 7). У жінок із СПКЯ спостерігається підвищена поширеність порушень толерантності до глюкози (35–40%) та поширеність відвертого цукрового діабету 2 типу (7,5–10%) (8, 9).

Крім того, довгострокові ризики метаболічних наслідків у жінок із СПКЯ, які характеризуються інсулінорезистентністю, також збільшуються, включаючи дисліпідемію, гіпертонію та ішемічну хворобу та карциному ендометрію (5, 8, 9).

Діагностика

Багато дослідників у Європі використовували характерні ультразвукові ознаки (10), тоді як інші використовували біохімічні критерії: 1) рання фолікулярна фаза (дні 2–5 менструального циклу) лютеїнізуючий гормон плазми до фолікулостимулюючого гормону (ЛГ: ФСГ) = 2: 1; 2) концентрація ЛГ> 10 МО/л; 3) підвищений рівень андрогену в сироватці крові (тестостерон = 2,5 нмоль/л, андростендіон = 10 нмоль/л або індекс вільного андрогену> 4), за винятком інших ендокринних розладів, включаючи некласичну гіперплазію надниркових залоз, андроген-секретуючі пухлини, синдром Кушинга, гіперпролактинемія та дисфункція щитовидної залози (11).

Патогенез

Гіпотетична інсулінорезистентна патофізіологія у жінок із ожирінням та СПКЯ. Гіперінсулінемія насамперед є результатом компенсаторної периферичної чутливості до інсуліну. Чутливість до інсуліну виникає через дефекти в рецепторах інсуліну, і інсулін зв'язується з рецепторами IGF-I, які мають ту ж структуру, що і рецептори інсуліну. Це, з синергетичною дією ЛГ або без неї, стимулюватиме клітини яєчників до збільшення андрогенної продукції.

Управління

Вибір методу лікування залежить від віку пацієнта та наявності інших факторів безпліддя. Лікування жінок із СПКЯ має бути індивідуалізованим за двома основними категоріями; ожиріння або відсутність СПКЯ з резистентністю до інсуліну або без неї.

Нехірургічний

В ідеалі, для жінок із ожирінням СПКЯ поєднання дієтичних обмежень та фізичних вправ залишається найкращою формою лікування. Кілька дослідників показали, що втрата ваги понад 5% від ваги перед обробкою сприятливо вплинула на зменшення ЛГ (зниження на 45%), інсуліну натще (зменшення на 40%), тестостерону (зниження на 35%) та прогресування до діабету 2 типу цукровий діабет (на 58%) (31-33). Втрата ваги також покращила контроль діабету та ліпідних профілів сироватки крові та відновила регулярність менструальної функції у 89% обстежених жінок, з яких 30% досягли спонтанної вагітності (34, 35).

Метформін для індукції овуляції

У чотирьох рандомізованих контрольованих дослідженнях порівнювали метформін з плацебо (42, 44, 47, 48), показуючи, що 56% хворих на СПКЯ овулювали метформіном порівняно з 35% на плацебо (відносний ризик (RR) 1,5; 95% ДІ 1,2–2,0) . У резистентних до СС СПК жінок два рандомізовані контрольовані дослідження порівнювали частоту овуляції та вагітності додаткового метформіну до КК порівняно з КК та плацебо (45, 49). У загальній складності 82 жінок, стійких до СКЯ, стійкість до ОК, частота овуляції становила 70% проти 19% (RR 4,1; 95% ДІ 2,2–7,9), а частота вагітності становила 23% проти 2,3% (RR 10,0; 95% CI 1,3–74,8) (45, 49). Ці дані демонструють, що метформін посилює ефект CC, що призводить до значно вищих показників овуляції та вагітності.

Дані про вплив одночасного введення метформіну на індукцію овуляції ФСГ або в пробірці запліднення (ЕКО) не показало значного поліпшення рівня овуляції та вагітності (50-52).

Хірургічний

Автори Рік Техніка Частота овуляції (%) Частота вагітності (%)

Gjonnaess та ін. (55)	1984 рік	Електрокоагуляція	57/62 (92)	24/35 (80)
Грінблат та ін. (62)	1987 рік	Електрокоагуляція	5/6 (83)	4/6 (66)
Армар та ін. (63)	1990 рік	Електрокоагуляція	17/21 (81)	21.11 (52)
Гурган та ін. (64)	1991 рік	Електрокоагуляція	5/7 (71)	4/7 (57)
Naether та співавт. (65)	1993 рік	Електрокоагуляція	90/104 (86)	73/104 (70)
Торговець та ін. (66)	1996 рік	Електрокоагуляція	65/74 (88)	62/74 (84)
Пелосі та Пелосі (67)	1996 рік	Електрокоагуляція	25/30 (83,3)	21/30 (70)
Туланді та ін. (68)	1997 рік	Електрокоагуляція	30/34 (88,2)	24/34 (70)
Лі та ін. (61)	1998 рік	Електрокоагуляція	88/111 (97)	62/111 (56)
Фелембан та співавт. (58)	2000 рік	Електрокоагуляція	82/112 (73,2)	61/112 (54)
Разом	464/561 (82,7)	346/534 (64,8)

Автори Рік Техніка Частота овуляції (%) Частота вагітності (%)

Хубер та ін. (69)	1988 рік	Nd: YAG	5/8 (62)	0/8 (0)
Даніелл і Міллер (57)	1989 рік	CO2 + KTP	60/85 (71)	48/85 (56)
Кодзіма та ін. (70)	1989 рік	Nd: YAG	10/12 (83)	7/12 (58)
Янагібори та ін. (71)	1989 рік	Nd: YAG	НС	3/6 (50)
Кекштейн та ін. (72)	1990 рік	CO2	15/19 (79)	7/19 (44)
Гурган та ін. (64)	1991 рік	Nd: YAG	7/10 (70)	4/10 (40)
Росманіт та ін. (73)	1991 рік	Nd: YAG	8/11 (73)	4/11 (36)
Гурган та ін. (74)	1992 рік	Nd: YAG	34/39 (87)	20/39 (51)
Остженський та ін. (75)	1992 рік	CO2	12/12 (100)	9/12 (75)
Гейлен та ін. (76)	1994 рік	Аргон	35/44 (80)	32/44 (73)
Разом	186/240 (77,5)	134/246 (54,5)

Висновок

В огляді Кокрана Farquhar et al. (82) порівняли LOD з індукцією овуляції гонадотропіну та не виявили статистично значущих відмінностей у частоті овуляції та вагітності між двома способами лікування. Однак використання гонадотропіну в якості другої лінії терапії для ановуляторної стійкої до СПК СПК є більш дорогим і пов'язане з набагато вищим ризиком багатоплідної вагітності та вищим рівнем спонтанного викидня та розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників.

Подяка

Ми вдячні Джейн Грімм за допомогу у підготовці цього рукопису.