Огляд найкращих доказових методів підтримки ентерального та парентерального харчування для недоношених дітей, народжених 1, Енн Андерсон-Беррі 2

Внески: (I) Концепція та дизайн: Усі автори; (II) Адміністративна підтримка: Усі автори; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: відсутні; (IV) Збір та збір даних: М. К. Тоен; (V) Аналіз та інтерпретація даних: Усі автори; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.

Анотація: Моніторинг харчування повинен залишатися пріоритетом для немовлят з дуже низькою вагою при народженні, які мають високий ризик дефіциту поживних речовин та порушення росту. Дослідження демонструють, що у 50% немовлят Північної Америки спостерігається позаутробна недостатність росту, що в першу чергу пояснюється неадекватним харчуванням. Отже, метою цього огляду є визначення найкращих практик управління ентеральним та парентеральним харчуванням для недоношених новонароджених

Отримано: 20 вересня 2018 р .; Прийнято: 25 вересня 2018 р .; Опубліковано: 23 жовтня 2018 р.

Вступ

Огляд літератури

Наступні деталізують рекомендації та оптимальні практики для покращення доставки їжі для недоношених дітей з дуже низькою вагою.

Парентеральне харчування

Показання

Поза проблем шлунково-кишкового тракту або перфузії, Американська академія харчування та дієтології (І) в першу чергу рекомендує застосовувати ПН у немовлят, народжених th% на вагу (9). Вище раннє дозування не тільки сприяє поліпшенню енергозабезпечення, але згодом пов'язане з поліпшенням набору ваги та меншою частотою ретинопатії недоношених (10). Історично дозування інтраліпідів може затримуватися або повільно просуватися на основі неоднозначних повідомлень про його зв'язок із такими наслідками, як хронічне захворювання легенів, легенева гіпертензія або сепсис (4). Однак у недавньому огляді Салами та співавт. стосовно внутрішньоліпідного застосування недоношеним немовлятам, вони підсумували, що користь від раннього та більш високого дозування значно перевищує будь-який потенційний ризик (11). Вони також ставлять під сумнів повільне прогресування внутрішньоліпідного дозування, оскільки кілька досліджень демонструють відповідну толерантність до недоношених та недоношених новонароджених, коли дивляться на ліпіди як мінімум 2 грами/кг/день (11). Вони також повідомляють, що повільне просування не покращує рівень очищення (11).

Клінічно гіпертригліцеридемія може розвинутися у найменших немовлят, найчастіше збігаючись, коли зберігається значна гіперглікемія. У цьому випадку можна контролювати рівень тригліцеридів. Максимальна норма вмісту тригліцеридів недостатньо чітко визначена і залишається змінною в одиницях. У Салама та ін. огляд, 250–300 мг/дл можна емпірично вибрати, при цьому 400 мг/дл є потенційним рівнем насичення ліпідів (11). Використання вищих допустимих рівнів забезпечує більше важелів для продовження вищого дозування ліпідів та забезпечує покращене енергозабезпечення. Є мінімально доступні рекомендації щодо лікування ліпідів, коли присутня гіпертригліцеридемія. Слід мати на увазі, що зменшення дозування ліпідів згодом призведе до зменшення калорійності, тому в ідеалі кількість інтраліпідів не зменшиться більш ніж необхідне. Клінічний досвід свідчить про те, що рівень ліпідів швидко очищається у немовлят з дуже низькою вагою, тому повне усунення ліпідів лише додатково сприятиме дефіциту харчування. І рекомендує зменшити дозування ліпідів на 0,5–1,0 г/кг/добу у випадках високих тригліцеридів (які вони встановлюють як> 200 мг/дл) (4).

Інтраліпідний тип, дозу та час можуть змінюватись у випадках, коли значне ентеральне харчування неможливе або прогресує холестаз. І пропонує циклічне введення ПН для запобігання кон’югованій гіпербілірубінемії, хоча додаткові подробиці щодо цього відсутні (12). У випадках кон'югованої гіпербілірубінемії ліпіди можуть циркулювати щодня протягом 12 годин, щоб забезпечити кліренс печінки. Загальну добову дозу ліпідів також можна зменшити до не менше ніж у середньому 0,5–1,0 грам/кг/добу, щоб запобігти дефіциту незамінних жирних кислот (4). Проте це залишається менш рідкісним явищем у популяції немовлят з дуже низькою вагою, які отримують раннє введення та просування повноцінного ентерального годування. У разі виникнення холестазу або очікуваної тривалої ПН необхідно враховувати клінічні рішення щодо типу внутрішньоліпідного застосування. Доступні альтернативні варіанти включають Омегавен або SMOFlipid, які містять більшу кількість жирних кислот Омега 3 порівняно з Омега 6 жирними кислотами (12-14).

Білок

Рекомендований парентеральний білок для недоношених дітей складається з початкової дози 2–3 г/кг/добу, перехідної дози 3,5–4,0 г/кг/добу, з максимальною безпечною дозою 4,0 г/кг/добу (4). І повідомляє, що початок інфузії амінокислот протягом перших 24 годин життя сприяє позитивному балансу азоту, при цьому до 3,0 грам/кг/день є безпечною початковою дозою (4). Довготривалий вплив високих доз не продемонстрував чітких переваг на основі наявної в даний час літератури. Крім того, результати парентерального забезпечення білками> 4,0 г/кг/день не були широко вивчені. Однак зацікавили Loui та ін. спрямована на досягнення цілі 4,5 г (досягнута ціль 4,3 г/кг/день) парентерального білка/кг/добу для немовлят 180 мг/дл) або коли швидкість інфузії глюкози повинна бути обмежена менше 6 мг/кг/хв до сприяти евглікемії (4). Загалом, консенсусні рекомендації щодо лікування гіперглікемії у немовлят з низькою масою тіла при народженні в даний час залишаються безрезультатними (21).

Клінічний досвід показує, що збільшення величини інфузії глюкози приблизно на 1,5–2,0 переноситься у більших та стабільніших дітей. Попередження прогресу є більш обережним у немовлят, які вводили 60 мл/кг/день ентерального годування, отримували збагачення грудним молоком або отримували доношену суміш із вмістом> 20 калорій/унція (32). Однак нещодавня стаття Louis et al. також продемонстрував, що немовлята, які народились 60 мл/кг/день ентерального годування під час лікування індометацином, без підвищеного ризику НЕК (33).

Укріплення людського молока

Застосування підсилювачів грудного молока (HMF) є важливою терапією для недоношених дітей, яких годують грудним молоком. Фортифікація материнського грудного молока (МБМ) або донорського жіночого молока повинна починатися на ранніх стадіях збільшення ентерального обсягу та після відлучення ПН. Оптимальною метою є досягнення повного збагачення HMF та додатковим білком за необхідності до припинення PN з метою обмеження днів неоптимального споживання поживних речовин, як Miller et al. ілюструє перехід від повноцінного парентерального до повноцінного ентерального харчування як детермінанта пізнішої недостатності росту (34). Частковою причиною цього було нижче забезпечення білками при зменшенні додаткового вживання ПН (34). При швидшому прогресуванні ентерального годування від ПН отримують менше їжі. Отже, збагачення грудного молока слід розпочинати раніше, при цьому минулі дослідження навіть демонструють толерантність до збагачення 40 мл/кг/добу або при першому початку годування (35-37).

Вагомими показаннями до використання HMF є немовлята, що мають загальне парентеральне харчування протягом 2 тижнів, або немовлята> 1500 грамів, які обмежені рідиною або мають слабкий ріст (38). HMF може використовуватися поза цими критеріями для оптимізації харчування та росту. Рекомендації двох провідних північноамериканських виробників HMF стверджують, що їх продукти можна використовувати до тих пір, поки немовля не отримає 20 флаконів на день HMF [

600 мл підготовленого 24 калорій/унції (унції) молока] (39) або до досягнення ваги 3,6 кг (40). Таким чином, немовлята, які народилися 20 калорій/унція на основі тестування (тобто 22 або 24 калорії/унція), але ця різниця пов'язана з більш високим вмістом жиру, тому зміцнювачі людського молока все ще додають, щоб забезпечити додаткові 4 калорії/унцію. Хоча це математично досягає вищих показників, ніж цільове годування 24 калорії/унція, недоношені діти, які відповідають нашим критеріям донорського молока, отримають користь від додаткового забезпечення білками та мікроелементами від підвищеної фортифікації. Важливо також усвідомити, що материнське молоко не може регулярно тестуватися на щільність енергії, тому передбачувана кількість калорій базується виключно на розрахункових оцінках. Крім того, дослідження показують, що кількість харчових антиоксидантів значно зменшується в пастеризованому донорському молоці порівняно з власним молоком матері (містить лише 18–53% кількості материнського молока) (55). Незважаючи на фортифікацію, дослідження демонструють повільніший ріст укріпленого пастеризованого донорського жіночого молока порівняно із сирим укріпленим материнським молоком або сумішшю недоношених дітей (56-58). У цьому випадку можна розглянути перехід до відповідної суміші для недоношених дітей для оптимізації росту та сприяння оптимальному нейророзвитку.

Якщо материнське або донорське жіноче молоко не використовується або достатнє для задоволення необхідних обсягів годівлі, можна розпочати годування сумішшю. Ці рецептури на 24 калорії за унцію можна отримати в діапазоні 20–30 ккал/унція, проте осмоляльність цих формул досягає 325 мОсм/кг води (59). Осмоляльність стандартної формули 24 ккал/унція (280–300 мОсм/кг води) (60) є достатньо еквівалентною неутвердженому МБМ (290 мОсм/кг води) (45), тому неційно вводити при 20 калоріях/унція і пізніше збільшиться. Ініціювання з цільової щільності калорій оптимізує раннє споживання енергії та білків, тоді як ентеральне годування не є ціллю, що стає все більш важливим, коли немовля не отримує додаткової ПН або обмежена периферійна ПН з обмеженнями осмолярності. Немовлятам з дуже низькою масою тіла, що перевищують 2,5 кг або 37 тижнів гестаційного віку, в ідеалі слід продовжувати отримувати суміші для недоношених дітей (навіть якщо вони мають 22 калорії/унцію), щоб оптимізувати поживні речовини для мінералізації кісток та покращення росту мозку в період критичного зростання.

Ентеральні добавки

Американська академія педіатрії рекомендує щоденну дозу 400 міжнародних одиниць вітаміну D для всіх немовлят для профілактики рахіту (61). Попереднє дослідження серед популяції немовлят, народжених th% для віку (1). Після раннього започаткування ПН та раннього досягнення належним чином укріпленого ентерального годування, найкращий спосіб мінімізувати обмеження позаутробного розвитку - це раннє визнання збільшення ваги нижче рівня цілей. Сюди входять немовлята, у яких спостерігаються значні затримки у відновленні ваги при народженні, та ті, у кого не спостерігається адекватного постійного збільшення ваги після досягнення повноцінного ентерального годування. Потім можна негайно вжити заходів щодо харчування, щоб сприяти відповідному зростанню та запобігти подальшому зниженню процентилів зростання.

Надмірне зростання

Хоча ріст залишається критичним, важливо сприяти відповідному зростанню для всіх антропометричних вимірювань, а не лише збільшенню ожиріння. Відомо, що недоношені діти мають змінений склад тіла в порівнянні з народженими у термін народженими (79). Це пов’язано насамперед із меншим накопиченням м’язової маси тіла (79). Рівні жирової маси також можуть бути вищими у недоношених дітей у порівнянні з їх народженими в термін народженнями (80-82). Високий приріст ваги та високий рівень жирової маси можуть накласти метаболічні наслідки, тому загальна кількість калорій, що надаються, має бути обмежена, якщо це необхідно. Зменшення калорійності у годуванні або нижча кількість загальної добової рідини допоможе регулювати споживання калорій. Дослідження продемонстрували, що збільшення розміру індексу маси тіла від передчасних пологів до скоригованого терміну приносить неврологічні переваги, проте збільшення розміру маси тіла, пропорційно лінійному зростанню після терміну, не дає додаткових переваг (83). Незважаючи на нижчу забезпеченість калоріями, якщо це необхідно, все одно важливо продовжувати достатню кількість білків, мінералів та вітамінів.

Розряд

Існують різні думки щодо найбільш оптимальної дієти для виписки для недоношених новонароджених

Висновки

Широкий огляд наявної літератури визначає найкращі фактичні та клінічно здійсненні практики підтримки ентерального та парентерального харчування для новонароджених

Подяка

Виноска

Конфлікт інтересів: У M Thoene немає конфлікту інтересів, про який слід заявляти. Андерсон-Беррі отримав фінансову компенсацію в якості спікера для Мід Джонсон та Ебботт Харчування, а також грошову грант від фонду Гербера. Мід Джонсон, Abbott Nutrition та Фонд Гербера не мали жодної ролі в концепції, розробці, написанні чи схваленні подання рукопису.