Міграція кліпсів після лапароскопічної холецистектомії; Звіт про справу та огляд літератури

Алі Гавідель

1. Дослідницький центр хвороб печінки та шлунково-кишкового тракту, Університет медичних наук Тебріза, лікарня Імам Реза, Східний Азербайджан, Іран

Анотація

Постхолецистектомічна міграція кліпів є рідкістю і може призвести до ускладнень, таких як жовчні камені, пов’язані із кліпсом. Більшість таких випадків повідомлялося як повідомлення про випадки. У цьому дослідженні розглядається випадок міграції кліщів після холецистектомії. Це може статися в будь-який час, але зазвичай відбувається медіана 2 років після холецистектомії. Клінічні прояви подібні до таких із первинним або вторинним холедохолітіазом. З більшістю випадків можна успішно керувати за допомогою ERCP.

ВСТУП

Лапароскопічна холецистектомія, впроваджена в арсенал хірургії травлення, зараз швидко замінює звичайну холецистектомію. 1 Ця нова процедура займає більше часу, ніж відкрита холецистектомія /, але вона має численні переваги, такі як: зменшення післяопераційного болю, коротший термін перебування в лікарні та повернення до повної активності, а також мінімальний розріз живота та подальший рубцювання. 2,3

Незважаючи на те, що багатьма опублікованими випадками керували дуже вмілі хірурги, повідомлялося про серйозні ускладнення. 4 Деякі ускладнення, такі як крововилив у ложе жовчного міхура, вимагають подальшого втручання за допомогою звичайної відкритої хірургії, тоді як інші, такі як травма жовчних проток або перфорація товстої кишки, вимагають лапаротомії протягом декількох днів після процедури. У цьому звіті ми описуємо випадок ускладнення, яке сталося через два місяці після лапароскопічної холецистектомії.

ЗВІТ ПРО СПРАВУ

44-річна жінка була госпіталізована до нашого центру із сильним болем у животі, температурою та жовтяницею протягом 48 годин. Два місяці раніше була проведена лапароскопічна холецистектомія при жовчнокам’яній хворобі. Через кілька днів після лапароскопічної холецистектомії діагностували підпечінкову колекцію та дренували за допомогою ультразвукового контролю через шкірний дренаж. Період подальшого спостереження не відбувся.

Під час прийому в нашому центрі вона була гарячковою (39 ° C) і з жовтяницею. Печінка не пальпувалася. Тести функції печінки були ненормальними: аланінамінотрансфераза становила 135 од/л (від 1 до 50 од/л), аспартатамінотрансфераза - 124 од/л (від 1 до 50 од/л), лужна фосфатаза - 270 од/л (від 37 до 111 од)/Л, а загальний білірубін становив 3 мг/дл. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) показала жовчні протоки з нормальним калібром, відсутність витоку жовчі з кістозної протоки, а кліпси розташовувалися в дистальній частині загальної жовчної протоки (рисунок 1) Затискачі легко видаляли за допомогою кошика Dormia після ендоскопічної папілотомії. Через місяць спостереження пацієнтка протікала безсимптомно. Вона все ще не відчувала симптомів і добре працювала через 6 місяців після виписки з лікарні.

Холангіограма, отримана ERCP

ОБГОВОРЕННЯ

Холелітіаз є загальним явищем, а холецистектомія є вибором лікування симптоматичного захворювання. Холецистектомія - одна з найпоширеніших операцій у клінічній практиці. У США щорічно проводиться понад півмільйона таких процедур. 1 З моменту впровадження лапароскопічної техніки лапароскопічна холецистектомія (ЛХ) стала золотим стандартом для лікування симптоматичної хвороби жовчнокам’яної хвороби. 1,2 Повідомляється, що ускладнень, пов’язаних з ЛК, становить 3–5 Недавні звіти показали нижчий та порівнянний рівень ускладнень. 6

Ускладнення можна класифікувати на ранні або пізні. 7 Ранні ускладнення включають травми жовчних проток, кровотечі та ранні інфекції. Більшість таких ускладнень незначні і ними легко впоратись. Однак серйозні ранні ускладнення, такі як великі травми жовчних проток, пов'язані з тривалим перебуванням у лікарні, необхідністю подальших оперативних втручань та потенційними довгостроковими ускладненнями, такими як стриктури, що все може призвести до збільшення витрат на охорону здоров'я. 7,8 Вони також пов'язані із судовими справами. 9

Пізні ускладнення включають жовчні стриктури та міграцію кліпсу після холецистектомії (PCCM).

З моменту його впровадження хірургічні гемостатичні затискачі широко використовуються і, як правило, вважаються дуже безпечними. Міграція кліпів у жовчну протоку з утвореними кам’яними утвореннями добре відома. 10 Перший випадок PCCM був зареєстрований у 1978 р. 11 Незважаючи на збільшення кількості холецистектомій, що проводяться щороку, PCCM залишається рідкістю. Окрім міграції в біліарне дерево, також повідомлялося про PCCM, що призводить до інших ускладнень, таких як виразка дванадцятипалої кишки або емболія кліпсу. 12–14 Ми розглянули та представили характеристики та результати лікування випадку ПККМ, що призвів до жовчних ускладнень.

Клінічними симптомами є біль у животі, жовтяниця, лихоманка, нудота/блювота, втрата апетиту, свербіж, втрата ваги, обструктивна жовтяниця, холангіт (± септичний шок), жовчна коліка, гострий панкреатит, випадкові виявлення, порушення функції печінки/свербіж та кліп у ненормальному положенні на рентгенографії.

PCCM з наслідками жовчовивідних ускладнень є рідкістю, повідомляється лише про 100 випадків, незважаючи на велику кількість холецистектомій, що проводяться щороку. Більшість опублікованих звітів походять з трьох основних континентів (Північної Америки, Європи та Азії), що відображає велику кількість холецистектомій, проведених у цих регіонах. Кількість повідомлених PCCM в літературі досягла максимуму в період 1994-1998 рр., І це корелювало із введенням LC. Це також корелювало з вищими показниками ускладнень ЖК, про які повідомлялося протягом початкового періоду, і було віднесено до кривої навчання для цієї процедури. 13 Оскільки LC став стандартним методом лікування жовчнокам’яної хвороби в поєднанні з кращими навчальними програмами, рівень ускладнень LC знизився. Можливо, це спричинило подальше зменшення кількості повідомлених випадків. За останні 5 років (2004–2008) у 12 публікаціях було зареєстровано лише 13 випадків. 14-17

Статеві та вікові пристрасті до ПКСМ відображали епідеміологію жовчнокам’яної хвороби, яка частіше зустрічається серед жінок та старшої вікової групи. 4 Подібним чином прояви жовчовивідних ускладнень, пов'язаних з ПКСМ, не відрізнялися від неятрогенного холедохолітіазу.

Більшість постраждалих пацієнтів мають типові симптоми холедохолітіазу. Візуалізація буде потрібна, щоб відрізнити первинні камені загальної жовчної протоки після холецистектомії від жовчовивідних ускладнень, пов’язаних із PCCM. Проста рентгенографія черевної порожнини може показати ненормальне положення металевих скоб.

Точний патогенез PCCM невідомий, але, ймовірно, буде включати складні набори подій, що відбуваються одночасно, як повідомлялося раніше. 10 Основний патогенез, ймовірно, має подібність до міграцій інших сторонніх тіл у біліарне дерево, які включали хірургічні шви, проковтнуті матеріали, такі як насіння, овочі та зубочистки, та снаряди, такі як куля та осколки. 10 Процес включає початкові міграції затиску в жовчне дерево, а потім пізніше кам’яні утворення.

Є багато факторів, що сприяють міграційному процесу. Сюди входять неточні розміщення кліпів з наслідками травм жовчних проток, місцеві гнійні запальні процеси, витікання жовчі з результуючим утворенням біломи та місцеві інфекційні процеси. 10 Насправді було показано, що, як тільки затиск закріпиться в стінці жовчної протоки, процес міграції затиску триватиме. 7 Місце розташування стриктури вказувало на ймовірне місце пошкодження кліпсу та міграції. Також пропонується ненавмисне розміщення затискачів усередині жовчної протоки під час початкової операції.

Це може призвести до ранніх проявів, і, можливо, це пояснюється випадками ранніх презентацій незабаром після початкових операцій. Кількість затискачів, що використовуються під час початкової операції, також є важливим фактором. Показано, що використання більше чотирьох кліпів було пов'язано з міграцією кліпів. 7 Середня кількість кліпів, що використовувались у випадках ПКСМ, була шість.

Показання до холецистектомії також мали важливе значення. У гострих запальних умовах гострого холециститу або панкреатиту щільні спайки та запалення спотворюють анатомію, збільшуючи ризик отримання травм. У нашому огляді ускладнене захворювання жовчнокам’яної хвороби становило 23,2% випадків із ПККМ із наслідками жовчовивідних ускладнень. Однак ця кількість могла бути і вищою, оскільки повна інформація про початкові оперативні втручання була відсутня в деяких звітах.

LC сам по собі може бути фактором ризику ускладнень. 20 Як правило, LC технічно складніший, і, як повідомляється, рівень ускладнень трохи вищий порівняно з відкритою холецистектомією. Попередні операції на черевній порожнині ще більше збільшать ризик. 8 Окрім жовчовивідних ускладнень, також повідомлялося про PCCM, що призводить до небіліарних ускладнень, таких як виразка дванадцятипалої кишки та емболізація, і основні патогенези, ймовірно, подібні. 20,21

Щоб уникнути ускладнень PCCM, слід враховувати та уникати всіх обговорюваних факторів. В ідеалі після холецистектомії слід залишити лише два затискачі. Інші виступають за використання абсорбуючих затискачів. Однак також повідомлялося про PCCM, де використовували абсорбуючі затиски. 21 Можливий варіант холецистектомії за допомогою кліпсу за допомогою гармонічного скальпеля, що активується ультразвуком. Показано, що він ефективний, дієвий та безпечна альтернатива розтину та гемостазу. Крім того, було доведено, що гармонічний скальпель також пов’язаний з меншою кількістю ускладнень (легке або значне витікання жовчі та перфорація жовчного міхура) та меншим часом роботи. Його застосування при гострому холециститі також виявилося безпечним. 20

Поряд з технологічними досягненнями розробляються нові та менш інвазивні методи, які адаптуються для лікування багатьох клінічних розладів, включаючи жовчнокам'яну хворобу. Ці методи включають використання меншої кількості або однопортових РК та транслюмінальну ендоскопічну операцію з природним отвором. Насправді, такі способи виявились здійсненними для лікування жовчнокам’яної хвороби і вже використовуються в деяких центрах. 20,21 Отже, буде цікаво подивитися, чи не буде збільшуватися кількість ускладнень, пов’язаних із цими новими способами, оскільки ускладнення пов’язані з кривою навчання для цих процедур.

В цілому PCCM зустрічається рідко. Однак можливо, що справжня захворюваність на ПККМ з наслідками жовчовивідних ускладнень занижена. По-перше, міграції кліпів можуть залишитися непоміченими, оскільки повідомлялося про спонтанні проходи кліпів. У семи із зареєстрованих випадків відбулися спонтанні міграції кліпів/каменів або після невдалого вилучення ERCP, або після LC. Усім проводили ендоскопічну сфінкторомію під час ERCP. 20 Тому рутинне використання дохолецистектомії ERCP з ендоскопічною сфінктротомією може бути важливим фактором.

По-друге, можливо, були пропущені додаткові публікації, особливо в неанглійських журналах, які не можуть бути проіндексовані в авторитетних системах індексації. Нарешті, випадки PCCM могли пропасти незафіксованими або були включені до складу інших типів публікацій. 4 Однак загальна кількість пропущених випадків, ймовірно, буде невеликою. На закінчення, хоча і рідко, PCCM з жовчовивідними ускладненнями необхідно враховувати при диференціальному діагнозі для пацієнтів із типовими симптомами навіть через багато років після холецистектомії. Клінічні прояви подібні до проявів первинного або вторинного неятрогенного холедохолітіазу, і ЕРХП в даний час є вибором лікування. Нещодавня кількість зареєстрованих випадків ПКСМ із жовчовивідними ускладненнями продемонструвала тенденцію до зниження, ймовірно, в результаті кращих навчальних програм. Однак буде цікаво подивитися, чи не відбудеться збільшення рівня ускладнень холецистектомії, включаючи ПКСМ, оскільки впроваджуються новіші методики для лікування симптоматичної хвороби жовчнокам’яної хвороби. 21

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Автор не заявляє жодного конфлікту інтересів, пов’язаного з цією роботою.

Примітки

Будь ласка, цитуйте цей документ як:

Гавідель А. Міграція кліпсів після лапароскопічної холецистектомії; Звіт про справу та огляд літератури. Близький Схід J Dig Dis 2015; 7: 45-9.