Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Аніс Харіз; Приянка Т. Бхаттачаря .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 23 жовтня 2020 р .

Вступ

Мегалобластна анемія (МА) охоплює гетерогенну групу анемій, що характеризується наявністю в кістковому мозку великих попередників еритроцитів, які називаються мегалобластами. [1] Цей стан зумовлений порушенням синтезу ДНК, що гальмує ділення ядер. Дозрівання цитоплазми, головним чином залежить від синтезу РНК та білка, менше порушується; це призводить до асинхронного дозрівання між ядром і цитоплазмою еритробластів, що пояснює великі розміри мегалобластів. [2] Процес впливає на весь кровотворення, а також на швидко оновлюються тканини, такі як шлунково-кишкові клітини. Мегалобластна анемія найчастіше зумовлена гіповітамінозом, зокрема вітаміном В12 (кобаламіном) та фолатом, які необхідні для синтезу ДНК. [3]

Етіологія

Дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти є основними причинами мегалобластної анемії.

Фолієва кислота присутня в продуктах харчування, таких як зелені овочі, фрукти, м’ясо та печінка. Щоденні потреби дорослих становлять від 50 до 100 мкг. Рекомендована дієта становить 400 мкг для дорослих та 600 мкг для вагітної. [4] Фолієва кислота в середньому поглинається в тонку кишку - організм зберігає в печінці близько 5 мг фолієвої кислоти, чого вистачає на 3-4 місяці. Дефіцит фолієвої кислоти може бути пов’язаний із зменшенням споживання у разі алкоголізму або недоїдання (літні люди, заклади, бідність, спеціальні дієти тощо), підвищеним попитом, особливо у разі вагітності, гемолізу та гемодіалізу та мальабсорбції (тропічна спру, целіакія, резекція тонкої кишки, хвороба Крона та ін.). У деяких випадках такі ліки, як протисудомні та протипухлинні засоби, викликають мегалобластичну анемію, пов’язану з дефіцитом фолатів.

Основними дієтичними джерелами кобаламіну/вітаміну В12 є м’ясо, риба, яйця та молочні продукти. Веганські дієти мають низький вміст вітаміну В12. Однак не у всіх веганів з’являються клінічні докази дефіциту. Вітамін В12 спочатку зв’язується в дванадцятипалій кишці і тонкій кишці з внутрішнім фактором, що виробляється парієтальними клітинами шлунка, а потім всмоктується в кінцевій клубовій кишці. Тіло зберігає в печінці від 2 до 3 мг вітаміну В12 (достатньо для 2 - 4 років).

Найбільш частою причиною дефіциту вітаміну В12 є перніціозна анемія, спричинена аутоімунною атрофією шлунка, що призводить до зменшення внутрішнього виробництва. [5] Дефіцит вітаміну В12 може також розвинутися після резекції шлунка, резекції клубової кишки або ілеїту з будь-якої причини. Інші причини порушеного засвоєння вітаміну В12 включають синдром Золлінгера-Еллісона, синдром сліпої петлі, зараження риб’ячим ціп’яком та недостатність підшлункової залози.

У рідкісних випадках МА обумовлена спадковими проблемами:

Епідеміологія

Мегалобластна анемія не рідкість, проте даних щодо її поширеності недостатньо. Захворювання є більш поширеним у країнах, де недоїдання є значною проблемою - поширеність зростає у людей похилого віку та під час вагітності. У наш час добавки вітамінів людям похилого віку та введення фолієвої кислоти під час вагітності зменшили частоту розвитку мегалобластної анемії. Перніціозна анемія є найчастішою причиною анемії, пов’язаної з дефіцитом кобаламіну у всьому світі, і зазвичай виникає у осіб старше 40 років. Частота перніціозної анемії вища у Великобританії та скандинавських країнах, ніж в інших розвинених країнах. [7]

Патофізіологія

Патофізіологія цієї групи анемій полягає в неефективному еритропоезі, вторинному внаслідок інтрамедулярного апоптозу попередників гемопоетичних клітин, що є наслідком аномалій синтезу ДНК. Дефіцит вітаміну В12 і фолатів може спричинити дефект синтезу ДНК. Згодом ядро і цитоплазма не дозрівають одночасно. Цитоплазма (в якій синтез гемоглобіну незмінний) дозріває з нормальною швидкістю, а ядро (з порушенням ДНК) не дозріло повністю.

Гістопатологія

На мієлограмі мегалобластоз являє собою великі еритроцити (мегалобласти), а також гіперсегментовані нейтрофіли, які можна виявити в мазку периферичної крові. Пойкилоцитоз та анізоцитоз є загальними через неефективний еритропоез. Оцінка кісткового мозку показує гіперклітинність з аномальним дозріванням та проліферацією попередників еритроцитів. Еритробласти демонструють збій дозрівання ядер, підтримуючи відкритий або неміцний хроматин і нормальну зрілу цитоплазму. [8]

Історія та фізика

Зазвичай анемія розвивається поступово, і симптоми є лише у важко анемічних пацієнтів. Загальні симптоми включають слабкість, задишку, головним чином під час фізичних вправ, серцебиття та запаморочення. Фізичне обстеження може виявити блідість, тахікардію, функціональний шум серця, глосит Хантера та спленомегалію. Жовтяниця може виникнути внаслідок інтрамедулярного гемолізу.

Існують деякі незначні відмінності між клінічними проявами, спричиненими дефіцитом кобаламіну, та дефіцитом фолієвої кислоти; при дефіциті вітаміну В12 спостерігаються неврологічні прояви. Основними симптомами є парестезія та порушення рівноваги. У пацієнтів з дефіцитом вітаміну В12 можуть з’являтися пронизливі болі, спричинені периферичною нейропатією, що вражає переважно нижні кінцівки. Рідше можуть спостерігатися порушення зору, спричинені атрофією зорового нерва. Клінічний огляд зазвичай показує втрату вібраційного почуття та пропріоцепції при позитивному тесті Роберга. Рідше спостерігаються рефлекс Бабінського, гіпорефлексія та клонус. Більше того, існують психологічні розлади, які включають форму деменції. Ці неврологічні розлади можуть не бути оборотними після замісної терапії.

Перніціозна анемія часто асоціюється з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як аутоімунне захворювання щитовидної залози, діабет 1 типу та вітіліго.

Оцінка

Усі типи мегалобластної анемії мають однакові лабораторні результати, незалежно від того, чи пов’язані вони з дефіцитом кобаламіну або фолієвої кислоти. При загальному аналізі крові (крім анемії) найбільш вартими уваги є макроцитоз. Крім того, можуть бути присутніми лейко-нейтропенія та тромбоцитопенія різного ступеня, особливо у випадку хронічних дефіцитів. Кількість ретикулоцитів низька. У мазку периферичної крові (PBS) мегалобласти, хоча і не є патогномічними, в значній мірі свідчать про мегалобластну анемію. Зміни не обмежуються лише еритроцитами, і можуть бути присутніми гіперсегментовані нейтрофіли з шістьма і більше частками. Інші висновки включають тіла Хауела-Джоллі, анізоцитоз та пойкилоцитоз.

Якщо на PBS є мегалобласти з високим рівнем ретикулоцитів, дослідження першого ряду включає аналіз рівня вітаміну В12 та рівня фолатів еритроцитів. Рівні менше 200 пг/мл вітаміну В12 свідчать про дефіцит [9].

Лікування/Менеджмент

У випадках дефіциту вітаміну В12 лікувальні центри проводять внутрішньом’язові ін’єкції гідроксокобаламіну. Зазвичай пацієнти отримують 1000 мкг вітаміну В12 щодня протягом першого тижня лікування. У наступному місяці вони отримують ін’єкції щотижня, а потім щомісяця. Зазвичай ретикулоцитоз виникає протягом 3 - 5 днів. На десяту добу гемоглобін починає збільшуватися, і загальна розв'язка анемії зазвичай настає через 2 місяці лікування. Зміна неврологічних змін зазвичай займає більше часу, і деякі прояви не зникнуть, навіть якщо лікування розпочнеться негайно. Лікування слід продовжувати необмежений час у дозі 1000 мкг/місяць. У деяких випадках, особливо у пацієнтів із попередньою загальною резекцією шлунка або великою резекцією клубової кишки, профілактичне лікування вітаміном В12 призначене на все життя.

У разі дефіциту фолієвої кислоти важливо переконатися у відсутності супутнього дефіциту вітаміну В12 перед початком терапії. Дійсно, невропатія може погіршитися, якщо вводити великі дози фолієвої кислоти за наявності супутнього дефіциту вітаміну В12.

Зазвичай фолієву кислоту, від 1 до 5 мг/день, дають перорально. У пацієнтів з мальабсорбцією рекомендується парентеральний препарат. Щоб запобігти рецидиву, лікування слід продовжувати мінімум два роки.

Диференціальна діагностика

Повний аналіз крові може виявляти макроцитоз при немегалобластних макроцитарних анеміях. Кількість ретикулоцитів допоможе розрізнити дві основні стани. Якщо присутній ретикулоцитоз, гемолітична анемія та гострі крововиливи є двома основними умовами, на які лікар повинен звертати увагу. Якщо є ретикулоцитопенія, в деяких випадках можуть бути очевидними основні стани, такі як гіпотиреоз, алкоголізм, дисфункція печінки та деякі ліки. В інших випадках слід проводити аспірацію кісткового мозку за умови проведення досліджень з метою виключення дефіциту вітаміну В12 або фолієвої кислоти. Дійсно, мієлодиспластичні розлади та сидеробластична анемія можуть проявлятися як рефрактерна мегалобластна анемія [10].

Прогноз

Прогноз мегалобластної анемії сприятливий при правильному визначенні точної етіології та встановленні відповідного лікування. [11]

Ускладнення

Ускладнення мегалобластної анемії можуть різнитися залежно від конкретної етіології. [12]

Дефіцит вітаміну В12 може призвести до таких ускладнень: