Лапароскопічна пієлолітотомія в області тазової нирки: звіт про випадок та огляд літератури

Девід М. Хеніг

1 Відділення урології Вашингтонського університету, Сент-Луїс, Міссурі, США.

Ар’є Л. Шалхав

1 Відділення урології Вашингтонського університету, Сент-Луїс, Міссурі, США.

Абдельхамід М. Ельбахнасі

1 Відділення урології Вашингтонського університету, Сент-Луїс, Міссурі, США.

Ельспет М. Макдугал

1 Відділення урології Вашингтонського університету, Сент-Луїс, Міссурі, США.

Ральф В. Клейман

1 Відділення урології Вашингтонського університету, Сент-Луїс, Міссурі, США.

2 Відділ радіології Вашингтонського університету, Сент-Луїс, Міссурі, США.

Анотація

Передумови та цілі:

Лапароскопічну пієлолітотомію проводили в тазовій нирці з великим конкрементом ниркової миски.

Методи та результати:

Лапароскопічна пієлолітотомія була успішно виконана в області тазової нирки з оперативним часом 310 хвилин. Застосування інтраопераційної флюороскопії та напівавтоматичного накладення швів значно полегшило процедуру. Операційний біль пацієнта контролювали за допомогою 3 доз кеторолаку; вона відновила звичну дієту на наступний день після операції, і її виписали в перший післяопераційний день.

Висновки:

Для пацієнтів з великим каменем у нирковій мисці позаматкової нирки ефективним підходом є лапароскопічна пієлолітотомія.

ВСТУП

Ниркові відділи тазу - це, як правило, випадкові виявлення, але вони можуть бути надіслані через основне обструктивне або калькульозне захворювання. Анатомічні характеристики позаматкової нирки можуть становити значну проблему для лікування калькульозної хвороби. Лікування більших ниркових конкрементів у цих нирках здійснювалося рівномірно шляхом відкритої хірургічної операції, поки лапароскопічно керована черезшкірна нефростолітотомія (PCNL) не була описана спочатку Esghi та співавт., 1 та пізніше від Toth та співавт. 2

Нещодавно було зареєстровано 2 випадки лапароскопічної пієлолітотомії в області тазової нирки. 3,4 В одному з них пієлолітотомія була завершена, але пієлотомія не була закрита. 3 Через витік сечі постійний стент та уретральний катетер підтримували протягом 8 днів. Госпіталізація тривала 6 днів. 3 У другому звіті про випадки для проведення процедури використовували інтраопераційну флюороскопію та лапароскопічне накладання швів, але закриття пієлотомії не перевірялось на водонепроникність, і пацієнт відчував витікання сечі з очеревини після видалення катетера Фолі. 4 Це вимагало заміни катетера Фолі на невизначений час, і тривалість госпіталізації не повідомлялася. 4 У цьому документі ми повідомляємо про третій випадок лапароскопічної пієлолітотомії в тазовій нирці; у цьому випадку використання прошивного шва CarterThomason Needle Point (Inlet Medical Inc., Eden Prairie, MN) та лапароскопічне накладання швів на пієлотомію за допомогою пристрою Endostitch (Auto Suture, Norwalk, CT) призвело до водонепроникного закриття.

ЗВІТ ПРО СПРАВУ

63-річну жінку направили на ендоурологічне лікування симптоматичного каменю ниркової миски розміром 2,5 см-х-1,5 см в лівій тазовій нирці. Внутрішньовенна урографія (ВМС) та абдомінальна/тазова комп’ютерна томографія визначали розташування тазової нирки щодо інших структур; спостерігався легкий пієлокалієктаз (малюнки 1 та 2).

IVU демонструє позаматкову праву нирку та ліву тазову нирку з ламінованим 2,5-сантиметровим каменем на уретеро-тазовому з’єднанні. (Ліва система збору окреслена наконечниками стріл, товста стрілка на камені в нирках.)

КТ черевної порожнини та малого тазу, що демонструє ліву тазову нирку з легким пієлокалієктатичним процесом та камінь у сечово-тазовому переході.

Пацієнта повернули в бокове положення на 30 градусів, лівою стороною вгору, і пневмоперитонеум 15 мм рт. Ст. СО2 розпочали за допомогою голки Вересса, використовуючи техніку бокового надування. Було розміщено три 12-мм лапароскопічні порти: лівий нижній квадрант в середньо-ключичній лінії, пупок і правий нижній квадрант в області параректуса.

Балонний катетер оклюзії та періодична флюороскопія сприяли швидкій ідентифікації ниркової миски. Холдингові шви накладали нижче і вище на передній поверхні ниркової миски за допомогою внутрішньо-тілесного накладання швів; накладення швів через шкіру здійснювали за допомогою шовного прохідника Картера-Томасона (Inlet Medical Inc., Eden Prairie, MN). Зроблено пієлотомію довжиною 3 см, а для захоплення каменю використано 10-міліметровий щипчик для біопсії, який видалили неушкодженим після вилучення 12-міліметрової канюлі з місця порту. Поточне закриття ниркової миски було здійснено за допомогою апарату Endostitch із швом 2-0 Polysorb (Auto Suture, Norwalk, CT). Ретроградне закапування індигокарміну підтвердило герметичне закриття ниркової миски. Ніяких стоків не розміщували. Балонний катетер оклюзії змінили на постійний подвійний стент 7 F з косичками, а катетер сечового міхура залишили на місці на ніч. Загальний час операції становив 310 хвилин (включаючи до- та післяопераційне встановлення стента).

Після початку загальної анестезії пацієнта підтримували в положенні лежачи на спині. За допомогою гнучкої цистоскопії провідний провід 0,038 дюйма просували до ниркової миски. Потім балонний катетер оклюзії 7 F/11,5 мм пропускали через направляючу проводку в ниркову миску лівої тазової нирки. Аеростат надували 1 куб.см контрастного матеріалу, а потім притискали його до уретеро-тазового з’єднання. Для дренування сечового міхура встановили катетер Фолі.

У післяопераційному періоді дискомфорт пацієнта вдавався загалом 45 мг внутрішньовенного кеторолаку (3 дози), а потім 2 дози орального наркотику. Вона швидко відновила звичну дієту і була виписана додому на 1 день після операції.

Через тижневе внутрішньовенне втручання виявили, що ліва тазова нирка функціонує, без каменів і без екстравазації. Внутрішній стент видалили в офісі за допомогою гнучкого цистоскопа. Всі 3 портові ділянки добре лікувались.

ОБГОВОРЕННЯ

Наш досвід (табл. 1) схожий на попередні повідомлення про успішну лапароскопічну пієлолітотомію великого ниркового конкременту в тазовій нирці. 3,4 Розміщення ретроградного сечовідного катетера сприяло швидкій локалізації ниркової миски при лапароскопії та тестуванню на закриття пієлотомії. Закриттю ниркової миски сприяло використання утримуючих швів та апарату Ендостич.

Таблиця 1.

Порівняння лапароскопічної пієлолітотомії та PCNL для каменів ниркової миски> 1,5-2 см.

Процедура: Лапароскопічна пієлолітотомія 3,4,5,6 PCNL 7,8,9 SWL 10,11,12

Анестезія:	Загальні	Загальні	MAC/Загальні
Кількість портів доступу:	3-4	1	жоден
Підхід:	Транс- або заочеревинно	Ретроперитонеальна	Позатілесні
Хірургічний час:	Від 2 до 5 годин	Від 1 до 3 годин	Від 1 до 3 годин
Стоки:	Стент (1 тиждень)	ПКНУ (від 2 до 7 днів)	стент (1 тиждень)
Перебування в лікарні:	1-2 дні	Від 3 до 5 днів	0-2 дні
Безкоштовна ставка:	100%	95%	52-78%
# додати. процедури (%):	27% перетворюють на відкриті	1-2 (12-90%)	1-2 (50-60%)
Переливання крові:	0%	2-10%	2700

MAC = контрольована анестезіологічна допомога, PCNU = черезшкірний нефроуретеральний стент

Пацієнт відчував мінімальний біль та коротку госпіталізацію, що відповідає попереднім повідомленням про лапароскопічну пієлолітотомію нормально розташованої нирки. 5,6 У цих звітах час роботи становив у середньому 2-5 годин із використанням підходу з 3 або 4 портами. Ниркову миску закрили лише в одному випадку, і всім пацієнтам перед закриттям фасцій встановили хірургічний дренаж. Хоча серед 9 пацієнтів було зафіксовано рівень безкам’яної хвороби у 100%, слід зазначити, що 3 із цих 9 пацієнтів потребували переходу на відкриту процедуру. 6 Хоча ці звіти прийшли до висновку, що лапароскопічна пієлолітотомія в еутопічній нирці має велике значення в ситуації, коли літотрипсія ударної хвилі (SWL) або PCNL не вдалася або не може бути зроблена, ми вважаємо, що це представляє рідкісну ситуацію. Дійсно, незважаючи на великий досвід у Вашингтонському університеті з лапароскопічною хірургією нирок та великою кількістю хірургічних каменів (наприклад, приблизне щорічне навантаження на сечокам'яну хворобу від 500 до 600 SWL, 100-150 уретероскопій та 50-100 PCNL), це особливий випадок лапароскопічна пієлолітотомія в нашому закладі.

Що стосується лікування каменів у позаматковій або тазовій нирці, ми вважаємо, що стратегія лікування повинна бути подібною до стратегії лікування каменів в евтопічній нирці. Отже, SWL або уретероскопія залишаються першою лінією терапії для менших конкрементів (менше 2 см), тоді як перкутанна, чиста лапароскопічна або відкрита процедура за допомогою лапароскопії зарезервована для більших конкрементів.

З цієї точки зору слід зазначити, що було зареєстровано 2 випадки лапароскопічно керованого ПКНЛ у нирках таза. 1,2 Оперативний час не повідомлявся для цих випадків, а тривалість перебування в лікарні становила 6 днів в одному звіті. 3 Ми вважаємо, що з огляду на досягнення лапароскопічного обладнання може бути настільки ж просто впоратися з видаленням каменю повністю лапароскопічно. Переваги такого підходу потенційно можуть включати коротший термін перебування в лікарні та меншу післяопераційну захворюваність, як це відбувалося в даному випадку. Для урологів, зацікавлених у цій ситуації лапароскопічною пієлолітотомією, рекомендується використовувати інтраопераційну флюороскопію для виявлення ниркової миски, накладення утримуючих швів, використання прохідного шовного шва Картера-Томасона та внутрішньо-тілесне накладення швів за допомогою апарату Endostitch.