ІНФОРМАЦІЯ ТА ПРОЦЕДУРА: МОНІТОРИНГ ВНУТРИШНИКОВОГО ТИСКУ

ПОКАЗНИК

Про моніторинг внутрішньочеревного тиску та внутрішньочеревну гіпертензію або синдром черевного відділу
Як виміряти внутрішньочеревний тиск (IAP)
Швидкі кроки: Процедура вимірювання внутрішньочеревної гіпертензії або синдрому черевного відділу
Пацієнти з ризиком розвитку внутрішньочеревної гіпертензії або синдрому черевного відділу
Втручання при внутрішньочеревній гіпертензії або синдромі черевного відділу
Посилання на дерево рішень 2013 (Кіркпатрік)

Що таке внутрішньочеревна гіпертензія та синдром черевного відділу??

Це вимірювання тиску всередині черевного відділу.

Нормальний внутрішньочеревний тиск (IAP) становить 0 - 5 мм рт.ст .; 5-7 мм рт. Ст. Під час критичного захворювання.

Внутрішньочеревна гіпертензія (IAH) визначається тиском> 12 мм рт.ст. (може бути достатнім для обмеження перфузії до органів кишечника)

Синдром черевного відділу (ГКС) визначається як стійкий тиск > 20 мм рт. Ст. З ознаками порушення функції органів. Слід розглянути повідомлення про загальне хірургічне втручання та ретельно контролювати лактат.

IAH оцінюється наступним чином:

I клас: IAP 12–15 мм рт
III клас: IAP 21–25 мм рт
II клас: IAP 16–20 мм рт

Черевна коректність відноситься до здатності черевного відділу вміщати об'єм і на нього впливає еластичність черевної стінки та діафрагми. Це повинно виражатися як зміна внутрішньочеревного об'єму на зміну ВГД

Абдомінальний перфузійний тиск (APP) має бути> 60 мм рт. ст. і визначається як:

APP = MAP - IAP
APP залежить від адекватної MAP та низького IAP

Первинний IAH або ACS є результатом травми або захворювання черевного м’яза та часто вимагає хірургічного або інтервенційного рентгенологічного лікування

Вторинні IAH або ACS є результатом захворювань, що виникають поза черевно-мискової області (наприклад, системне запалення)

Тиск може швидко зростати при активній кровотечі. Набряк (який виникає при будь-якій ішемічній інсульті), як правило, призведе до більш пізнього підвищення тиску (27 годин або більше після інсульту)

Синдром полікомпартаменту це стан, коли два або більше анатомічних відділення мають підвищений тиск

Ан відкритий живіт - це метод хірургічної декомпресії, який вимагає тимчасового закриття рани живота, оскільки шкіра та фасції залишаються відкритими.

Латералізація черевної стінки - це явище, коли м’язи та фасції черевної стінки відходять у бік від середньої лінії

Як вимірюється тиск у внутрішньочеревному відділі?

Це можна виміряти безпосередньо шляхом введення катетера в відділ черевної порожнини, або опосередковано, шляхом контролю тиску в сечовому міхурі, шлунку чи інших порожнинах. Найпростіший і найбільш часто використовуваний метод - це вимірювання тиску на сечовий міхур за допомогою постійного катетера Фолі.

Чому це робиться?

Усі пацієнти, які страждають набряком, важко хворі або мають абдомональну дистензію з будь-якої причини, перебувають у групі ризику. ГРН, внутрішньочеревні розлади та запальні стани є важливими факторами ризику.

Тиск усередині черевного відділу може зрости після травми в результаті скупчення крові, рідини або набряків. Нетравматична ішемія кишечника/інфаркт або шлунково-кишкові крововиливи також можуть призвести до підвищення тиску в черевному відділі, коли ішемічні клітини набрякають або накопичуються рідини. Іншими потенційними причинами є коагулопатії з черевною кровотечею, цирозом або глибоким переохолодженням. Як тільки тиск у черевному відділі долає тиск у капілярах, відповідальних за перфузію органів, може виникнути ішемія та інфаркт органів.

Моніторинг тиску в відділі черевної порожнини проводиться, щоб допомогти розпізнати небезпечні для життя підвищення тиску до виникнення ішемії або інфаркту органів черевної порожнини. Коли пацієнт демонструє розтягнутий і підтягнутий живіт, вимірювання тиску в черевному відділі може дати напрямок щодо необхідності проведення декомпресивної хірургії.

Процедура тиску у внутрішньочеревному відділі?

Тиск у синдромі відділу черевної порожнини можна виміряти дуже швидко, підключивши систему контролю тиску до люєр-фіксатора дренажної труби. Вимірювання через отвір для відбору проб дренажних трубок (у порівнянні з катетером) дозволяє проводити вимірювання з будь-якого катетера, який підключений до безперервного дренажу.

Контур контролю тиску можна залишити підключеним, щоб уникнути розмикання замкнутого контуру. Часто надають перевагу переривчастому з'єднанню для полегшення догляду/повороту пацієнта.
Якщо контур переривчасто підключений для контролю тиску, важливо забезпечити підтримку асептичної техніки. Порт для відбору проб повинен бути покритий ковпачком на спиртовій основі (як з'єднання для в/в), а кінці будь-яких трубок/шприців повинні бути стерильними.

До вимірювання тиску сечовий міхур повинен бути порожнім. У порожній сечовий міхур слід закапати об'єм 25 мл фізіологічного розчину, щоб забезпечити тиск для полегшення передачі хвилі тиску, зберігаючи постійний об'єм сечового міхура при кожному вимірюванні.

Всі тиски слід робити, якщо пацієнт лежить лежачи лежачи на спині, голова рівна і рівень датчика підтверджений. Кожне вимірювання слід проводити після закінчення терміну дії.

Процедура: Моніторинг тиску в черевному відділі (сечовий катетер)

Переконайтеся, що під час цієї процедури виконуються стандарти безпеки пацієнтів та медичних працівників, включаючи:

ПОТРІБНІ ПОСТАЧКИ

Фігура 1: Налаштуйте показ шприца, підключеного до запорного крана на напірній трубі.
Кінець напірної трубки з'єднаний з отвором для відбору проб Люера на дренажній трубці.

Ключові моменти для точного вимірювання

Фактори ризику внутрішньочеревної гіпертензії та синдрому черевного відділу

Зменшена коректність черевної стінки

Операція на животі
Велика травма
Основні опіки
Схильне позиціонування

Збільшений внутрішньопросвітній вміст

Гастропарез/розтягнення шлунка
Ілеус
Псевдообструкція товстої кишки
Вульва

Збільшення внутрішньочеревного вмісту

Гострий панкреатит
Здутий живіт
Гемоперитонеум/пневмоперитонеум
Внутрішньоочеревинний збір рідини
Внутрішньочеревна інфекція/абсцес
Внутрішньочеревні або заочеревинні пухлини
Лапароскопія при надмірному інсуфляційному тиску
Порушення функції печінки/цироз при асциті
Перитонеальний діаліз

Витік капілярів/реанімація рідини

Ацидоз
Лапаротомія контролю збитків
Переохолодження
Підвищений бал APACHE-II або SOFA
Масивна реанімація рідини або позитивний баланс рідини
Політрансфузія

Інші/різне

Вік
Бактеріємія
Коагулопатія
Збільшений кут нахилу ліжка
Масивне розрізання грижі
Механічна вентиляція
Ожиріння або підвищений індекс маси тіла
PEEP
Перитоніт
Пневмонія
Сепсис
Шок або гіпотонія

Лікування внутрішньочеревної гіпертензії (IAH) та синдрому черевного відділу (ACS)

Посилання на дерево рішень 2013 (Кіркпатрік)
Зменшити напругу черевної стінки:

Використовуйте седативні та наркотичні засоби для зниження тонусу м’язів живота
Зніміть будь-які обмежувальні пов’язки або в’яжучі речовини з черевної стінки
Додайте нервово-м’язові блокатори (якщо лише седація/знеболення недостатні)
Зворотний Тренделенбург може зменшити IAP (особливо у пацієнтів із ожирінням або вагітних)

Позиція пацієнта для зниження внутрішньочеревного тиску:

Два дослідження показали, що IAP, виміряний, коли пацієнт лежить на спині, може занижувати IAP після підвищення рівня HOB. Підвищення рівня HOB слід модифікувати або уникати в ACS.
Зберігайте HOB
Якщо потрібне підвищення рівня HOB (наприклад, одночасна внутрішньочерепна гіпертензія), використовуйте зворотний Тренделенбург і уникайте згинання стегна
Уникайте схильного позиціонування (3 дослідження повідомляють про підвищений тиск)

Зменшення вмісту шлунково-кишкового тракту в межах просвіту:

Вставте дренажні трубки для НГ та ректальної дренажної трубки
Сприяти виведенню кишечника за допомогою використання проносних та/або клізм, якщо це не протипоказано
За необхідності ініціюйте шлунково-кишкові прокінетичні засоби (наприклад, метоклопрамід або неостигмін при клубовій кишці). Увага: неостигмін може спричинити асистолію, уважно стежити за ним під час прийому та мати доступний атропін/адреналін/стимуляцію перед введенням у разі несприятливих подій
Мінімізуйте обсяг ентерального годування та/або припиніть ентеральне годування
Розглянемо колоноскопічну декомпресію

Евакуація внутрішньочеревного вмісту:

Якщо виявлено ІАГ або ГКС, внутрішньочеревні причини слід швидко виключити за допомогою УЗД та КТ, якщо це показано
Можна розглянути можливість черезшкірного дренування асциту або абсцесу
Подумайте про хірургічну декомпресію для внутрішньочеревної перфорації (або явної хірургічної індикації) або при ГКС з погіршенням недостатності органів
Використовуйте VAC після декомпресії для сприяння видаленню внутрішньочеревної рідини та/або, можливо, прозапальних цитокінів

Оптимізуйте рідинний баланс і підтримуйте адекватний перфузійний тиск у животі:

Дегідратація та неадекватний об'єм внутрішньосудинної рідини можуть зменшити перфузійний тиск у черевній порожнині та збільшити ризик ішемії, але позитивний баланс рідини може збільшити IAP в результаті втрати живота на третій простір
Уникайте надмірного введення рідини і прагніть нейтрального або негативного балансу
В даний час докази нечіткі щодо використання діуретиків під час ІАГ/ГКС або альбуміну/гіпертонічних розчинів. Розгляньте це для кожного пацієнта
Вазопресори можуть знадобитися для підтримки адекватного перфузійного тиску в животі

Підтримуйте адекватний перфузійний тиск у животі та використовуйте цільову реанімацію:

Індивідуалізувати лікування на основі клінічних кінцевих точок функції органів
Індивідуалізуйте та оптимізуйте гемодинаміку та перфузійний тиск у черевній порожнині (наприклад, УЗД Point of Care, тенденції IAP, оптимізуйте транспорт кисню)
Як і управління церебральним перфузійним тиском, абдомінальний перфузійний тиск залежить від адекватного рушійного тиску (MAP) та низького IAP. Індивідуалізоване лікування, необхідне для підтримання адекватного ПДЧ та зниження підвищеного ВАД.

Класифікація відкритого живота

Модифікована схема класифікації за складністю відкритого живота ( Бьорк, 2016 рік )

Відкритий живіт класифікується залежно від того, чи є він «фіксованим», чи є забруднення та ступінь забруднення.

Фіксація відноситься до механічних властивостей живота. У «фіксованому» животі є спайки між черевною стінкою та вмістом, що погіршує еластичність і податливість.

1 Немає фіксації

1A: Без фіксації
1B: Чистий, без фіксації
1С: Витікання кишечника, відсутність фіксації

2 Розробка фіксації
2А: Чиста, розвиваюча фіксація
2B: Забруднена, розвивається фіксація
2C: Витікання кишкової кишки, розвивається фіксація

3 Заморожений живіт
3A: Чистий, заморожений живіт
3B: Забруднений, заморожений живіт

4 Встановлений ентероатмосферний свищ, заморожений живіт

Які висновки можуть свідчити про порушення функції органів?

Слід спостерігати за пацієнтами з синдромом відділу черевного відділу:

Олігурія внаслідок ішемії нирок
Підвищений опір дихальних шляхів/зниження податливості легенів, зменшення дихальних об’ємів/гіпоксемія/гіперкарбія
Гіпотонія та зниження серцевого викиду
Шлунково-кишкові кровотечі/діарея крові/підвищення лактату через ішемію кишечника
Підвищений рівень креатиніну, білірубіну, LFT
Порушення дистальної циркуляції кінцівок, вторинне внаслідок тиску на аорту
Підвищений внутрішньочерепний тиск

Найбільш поширеними виявами синдрому відділу живота є ниркові та серцево-легеневі ускладнення. При травмі голови підвищений тиск у відділі живота може збільшити ВЧД. Важливим є моніторинг синдрому відділу черевної порожнини у пацієнтів, яким загрожує внутрішньочерепна та внутрішньочеревна гіпертензія.

Бренда Морган
Клінічний викладач, ЦКТК
Вересень 1999 р
Переглянуто: 30 вересня 2020 р

Список літератури:

Бьорк, М. та ін. (2016). Змінена класифікація відкритого живота. Скандинавський хірургічний журнал. Бер; 105 (1): 5-10.

Cheatham, M. та співавт. (2007). Результати міжнародної конференції з питань експертів з внутрішньочеревної гіпертензії та синдрому черевного відділу. II Рекомендація. Інтенсивна терапія. 33: 961-962.

Cheatham, M., et al., (2007). Вплив положення тіла на внутрішньочеревний тиск
вимірювання: багатоцентровий аналіз. Crit Care Medicine, 37 (7), 2187-90.

Ivatury, R., et al. (1998). Внутрішньочеревна гіпертензія після небезпечної для життя проникаючої травми живота: профілактика, частота та клінічне значення для рН слизової оболонки шлунка та синдрому відділу живота. Журнал травм: Травма, інфекція та критична допомога. Червня; 44 (6): 1016-23.

Кіркпатрік, А. та ін. (2013). Внутрішньочеревна гіпертензія та синдром черевного відділу:

оновлені визначення консенсусу та рекомендації з клінічної практики від Всесвітнього товариства синдрому черевного відділу. Мед інтенсивної терапії. 39: 1190-1206.

Malbrain, M. та співавт. (2006) Результати міжнародної конференції експертів з внутрішньочеревної гіпертензії та синдрому черевного відділу. Med Intensive Care Med, 32: 1722–1732
DOI 10.1007/s00134-006-0349-5

Міланезі, Р та Кареньято, РК. (2016). Внутрішньочеревний тиск: Комплексний огляд. Ейнштейна. 14 (3): 423-30.

Оффнер, П. і Берч, Дж. (1998). Синдром відділу черевної порожнини, частина 2: керівні принципи ведення: яким пацієнтам знадобиться декомпресія живота? Журнал критичних захворювань. 13 (10) жовтня: 639-42.