Індукований фізичним навантаженням біль у ногах через синдром стиснення судин

Гевілер Роман 1,2, Гіршмюллер Аня 3,4, Груманн Торстен 5, Вебер Вікторія 1, Ісаак Андрей 6, Талхаммер Крістоф 1

1 Кантональна лікарня Аарау, Університетська лікарня, відділення ангіології, Швейцарія
2 Дунайський університет Кремс, кафедра охорони здоров'я та медицини, Австрія
3 ALTIUS Swiss Sportmed Center AG, Rheinfelden AG, Швейцарія
4 Університетська лікарня Фрайбурга, відділення ортопедичної хірургії та травматології, Німеччина
5 Кантональна лікарня Люцерн, відділення ангіології, Швейцарія
6 Кантональна лікарня Аарау, відділення судинної хірургії, Швейцарія

Анотація

У спортивній медицині судинні патології ніг представляють рідкість і часто асоціюються із значною затримкою діагностики та лікування. Тим не менше, своєчасне виявлення має вирішальне значення, коли справа доходить до управління спортсменами. У цьому огляді буде підсумовано три типи синдромів судинної компресії. Отже, аддукторний канал (або канал Хантера) являє собою зовнішнє стиснення поверхневої артерії, розташованої в середній третині стегна, що спричиняє біль у литках та оніміння пальців ніг. Синдром защемлення підколінної артерії відображає ще один синдром компресії судин, який виникає через анатомічне розмежування медіальною головкою шлунково-кишкового (інфекційно-медиального), латеральної головкою гастрокнемія і підошовної (інтералатеральної), напівсухожильної та напівперепончатої (суперемедіальної) м’язів стегна ) м’язи. Нарешті, кістозна адвентиційна хвороба локалізується в підколінній артерії приблизно до 80,5% випадків і може спричинити звуження просвіту судини через певні процеси в судинній стінці. Однак, схоже, це також впливає на спортсменів та людей, що не займаються атлетичним спортом.

Zusammenfassung

In der sportmedizinischen Praxis sind vaskuläre Kompressionssyndrome der unteren Extremitäten eine Seltenheit. Trotzdem ist deren zeitnahe und korrekte Diagnose für den betroffenen Athleten von zentraler Bedeutung. Konsekutiv werden im Rahmen dieser Übersichtsarbeit die wichtigsten drei Syndrome zusammengefasst, welche sich klinisch im Sinne belastungsinduzierter digitaler Parästhesien oder einer Unterschenkel-Claudicatio manifeestieren können. Dabei ist das Adduktorenkanal-Syndrom durch eine externe Compression der A. femoralis superficialis im mittleren Oberschenkel-Drittel gekennzeichnet. Das popliteale Entrapment ist durch eine anatomische Engstelle bedingt, welche auf Variationen der Gastrocnemius-Muskulatur in Relation zum M. biceps femoris, beziehungsweise der Mm. semitendinosus/-membranosus gründet. Schlussendlich können Mikroläsionen in der Kniegelenkkapsel auch die Entstehung einer zystischen Adventitia-Degeneration im Bereich der A. poplitea begünstigen.

Вступ

Судинної медицини (або ангіології) у спортивній медицині не існує. Тим не менше, судинні патології часто асоціюються із значною затримкою діагностики та лікування, що може мати вирішальне значення, коли мова йде про спортивне медичне обслуговування спортсменів, що змагаються. Периферичні судини піддаються певним напруженням зсуву під час спортивних вправ через локалізовану гіпертрофію м’язів та збільшення серцевого викиду. У нозі існують різні анатомічні ділянки звуження, які схильні до синдромів стиснення. Хоча клінічне обстеження у стані спокою часто може виявити нічим не примітне, судинне обстеження містить огляд та пальпацію ураженої кінцівки з огляду на такі висновки, як блідість, слабкі або відсутні пульси та тривале заповнення капілярів. [1,2]
У цьому огляді ми збираємось описати три сутності нетравматичного болю в гомілці через стиснення судин та надати додаткову інформацію, що стосується епідеміології, видів спорту, що перебувають у групі ризику, патофізіології, діагностики та терапевтичного управління.

Синдром каналу аддуктора

Епідеміологія/Ризик спорту
Вперше синдром аддукторного каналу (або каналу Хантера) був описаний Пальмою в 1950 році, коли він відзначив зовнішнє здавлення поверхневої стегнової артерії, розташованої в середній третині стегна. [3] Чоловіча стать переважно страждає у середньому віці 45 років. [4] Такі види спорту, як біг, лижі чи футбол, піддаються ризику для розвитку цієї рідкісної сутності. [4] Може бути примітним, що участь жінок у зв'язку із синдромом аддукторного каналу є рідкісною [5]. Пальма обгрунтувала це спостереження, стверджуючи, що пацієнти жіночої статі мають більш косо положення стегна і більший привідний канал. [6]

Патофізіологія - стиснення судин аномальною м’язово-суглобовою смугою
Канал аддуктора являє собою апоневротичний тунель, що містить стегнові судини (артерію та вену), а також підшкірний нерв. Ця структура обмежена просторовим простором (антеролатерально), аддуктором великого та довгого відділу (ззаду) та м’язом сарториуса (медіально). [5,7] Зовнішня артеріальна компресія може виникати із ембріологічної аномальної м’язово-сухожильної смуги, яка виникає із аддукторного великого м’яза та/або гіпертрофованого просторового простору. [5,8] De Oliveira et al. підкріпити цю пропозицію і одночасно запропонувати стандартну вікову модифікацію сполучної тканини (збільшення поперечної щільності клітковини та колагену типу III у дорослих) у аддукторному каналі, що запобігає вільному ковзанню судин під час рухів [9].

Діагностика
Зазвичай спортсмени, які страждають на синдром аддукторного каналу, скаржаться на біль у литках, що викликається фізичними вправами, і парестезію. Зокрема, оніміння пальців ніг представляється важливим симптомом. [7] Щодо неврологічної диференціальної діагностики, спортивний лікар може також пам’ятати про защемлення підшкірного нерва в аддукторному каналі, що може стати симптоматичним як біль у передньому коліні [10]. У разі болю в стані спокою та без пульсу слід враховувати також оклюзію тромботичних судин. Відповідно, вправи ABPI-дослідження, дуплексна УЗД та ангіографія можуть допомогти у встановленні діагнозу. Навколишні м’які тканини можуть бути оцінені за допомогою МРТ. [11]

Терапія
Хірургічного лікування синдрому аддукторного каналу не уникнути. Отже, резекція аномальних м’язово-сухожильних смуг плюс ангіопластика вен (або обхід деструктованого сегмента артерії) є стандартним лікуванням у цих пацієнтів [7]. За даними Ehsan та співавт. короткострокові результати хороші, і більшість спортсменів здатні повернутися до попередніх виступів. [8] На жаль, довгострокових даних все ще не вистачає.

Захоплення підколінної артерії

Повторна мікротравма цих сегментів судин може спричинити дегенерацію стенотичної артерії, постстенотичну дилатацію, формування аневризми або повну оклюзію артерії. [20,27] Очевидно, що підколінна артерія лежить в основі певних зусиль зсувного напруження через значні зміни геометрії під час згинання та прив’язки коліна за допомогою генікулярних артерій, аддукторного перерви або дуги підошви [28,29] Щодо останньої, Rignault et al. запропонував сутність "функціонального" синдрому защемлення підколінної ямки (тип VI) шляхом виконання динамічних ангіографій при стійкій підошовній згині. [25] Отже, м’язово-сухожильне прикріплення підошви розташоване на медіальному аспекті великогомілкової кістки прямо під колінним суглобом і створює область потенційного нервово-судинного стиснення під назвою “підошва”. Заслуговує на увагу, що функціональна участь підошви в плантарному згинанні стопи становить 40% (гастрокнеміус 33%, згиначі стопи, такі як digitorum/hallucis longus 27%) [30]. Більше того, відповідне защемлення підколінної артерії може бути навіть спричинене аберрантним м’язом plantaris [31]. Тим не менше, тимчасова оклюзія підколінної артерії під час максимального згинання підошви (у поєднанні з розгинанням ніг) є загальною знахідкою у 53% безсимптомних людей [32].

Діагностика
Клінічна картина защемлення підколінної кістки різноманітна. Більшість пацієнтів скаржаться на судоми литкових м’язів, швидку втому кінцівок, а також періодичну парестезію на підошовній поверхні стопи під час бігу або стрибків. [33] Згідно із систематичним оглядом Sinha та співавт., Медіана тривалості симптомів до встановлення діагнозу становить 12 місяців. Парадоксально, але, здається, немає зв'язку між тривалістю симптомів та появою незворотних пошкоджень артерій (оклюзія, постстенотична дилатація або формування аневризми) [20]. За винятком захворювань периферичних судин, де біль зникає в спокої, біль при ПАЕС може тривати, незважаючи на призупинення активності. [22]

Терапія
Хірургічне лікування ПАЕС передбачає резекцію підколінної артерії із звужуючої м’язово-сухожильної тканини, а також аутогенну ангіопластику підшкірної вени. Якщо є пошкодження інтимної судини, також може бути показана тромбектомія. [37] Що стосується літератури, то відкрита хірургія є кращою порівняно з ендоваскулярними підходами (наприклад, стентування). [38] З огляду на аналіз результатів, успішного вирішення симптомів можна досягти із середнім значенням 77% (діапазон, 70-100%). [20] Нарешті, прохідність трансплантата після операції залишається дуже хорошою, і 90% перевищує 5-річну виживаність. [39]

Анатомія підколінної ямки у пацієнта із защемленням підколінної ямки (тип III) та аберрантним додатковим ковзанням (1), що виникає з медіальної головки шлунково-м’язового м’яза (2), та пов’язаної з цим передстенотичної аневризмою підколінної артерії (3).

Що стосується функціональних стратегій PAES, хірургічна декомпресія, як правило, визнає перевагу заднього підходу з метою виявлення анатомії підколінної ямки, а не медіального підходу, який виконувався лише тоді, коли передбачалася процедура артеріального шунтування [20]. У різних дослідженнях також були розглянуті профілактичні фасціотомії з чотирма відділеннями [24]. Що стосується управління PAES та FPAES, рівень доказів є низьким. За даними Turnipseed та співавт. післяопераційне лікування FPAES включало милиці протягом 3-4 днів та початок невдалої аеробної реабілітації через тиждень після операції. За відсутності будь-яких ускладнень в рамках аеробної підготовки, що не впливає, пацієнтів зараховували до програми з травмованими бігунами через 4-6 тижнів після операції [16]. Що стосується результату, 78% змагальних спортсменів змогли повернутися до попередніх виступів, тоді як повернення до рівня відпочинку здається можливим майже для всіх [17].

Кістозна адвентиційна хвороба

Епідеміологія/Ризик спорту
Вперше ця сутність була описана Аткінсом та Кі [40] і представляє дуже рідкісне захворювання, що виявляє поширеність 1: 2000 і становить 0,1% судинних захворювань із співвідношенням чоловіків до жінок 4: 1. Участь підколінної артерії становить 80,5% випадків. [40,41] Кістозна адвентиційна хвороба, схоже, також вражає спортсменів та людей, що не займаються атлетичним спортом. Тим не менше, з огляду на вимоги до спорту або важкої ручної роботи з ногами, ця сутність може стати симптоматичною для спортсменів раніше, ніж для тих, хто виконує сидячий спосіб життя [42]. Таким чином, кістозна адвентиційна хвороба в підколінній артерії може виникати в різних дисциплінах, таких як біг, футбол або триатлон. [43]

Патофізіологія - звуження просвіту судини внаслідок процесів у судинній стінці
Адвентиційні кісти можуть виглядати як ексцентричні, повільно зростаючі маси м’яких тканин в підколінній ямці з «перламутровими струнами», схожими на магнітно-резонансну томографію. [43] До складу цист входять мукопротеїни, мукополісахариди, гіалуронова кислота та гідроксипролін. [44] Точна етіологія адвентиційної кістозної хвороби залишається невідомою. Згідно з одним з найбільших систематичних оглядів (включаючи 724 пацієнта) Дезі та Спіннера, "суглобова синовіальна теорія" може підійти найкраще. Тому автори вважають, що «утворення адвентиціальної кісти починається з капсульної орези або дефекту, що призводить до відстеження синовіальної рідини вздовж судинної суглобової гілки» [41]. Відповідно до цього, спільний зв’язок можна було виявити у 122 (17%) розглянутих випадках [41].

Діагностика
Симптоми адвентиційної кістозної хвороби неспецифічні, але у 81% пов'язані з періодичною кульгавістю при напрузі або зрідка зі збільшенням маси в підколінній ямці, подібною до кісти Бейкера. [41,43] На відміну від швидкого послаблення болю в литках через атеросклеротичний стеноз, судина звуження на основі адвентиційної кістозної хвороби може призвести до тривалого часу відновлення після фізичних вправ приблизно 10-20 хвилин. [45] Отже, клінічне обстеження може виявити зменшені імпульси на педалях при згинанні коліна, знахідка також відома як «знак Ісікави». [46] Швидко доступне та економічно ефективне УЗД може просто виявити гіпоехогенну кісту ззаду від підколінної артерії. [43] Однак магнітно-резонансна томографія є неінвазивним методом вибору для виявлення адвентиційної кістозної хвороби, а також можливого зв’язку з колінним суглобом [41]. Додаткова магнітно-резонансна ангіографія може візуалізувати ураження статевих артерій, що може служити важливою інформацією для судинного хірурга. [47]

Терапія
Черезшкірна хірургія (аспірація або ангіопластика) являла собою фактор ризику рецидиву кісти (співвідношення шансів 13,7; 95% довірчий інтервал 6,5-29,0; значення p

Враховуючи синдроми зовнішньої судинної компресії, також слід враховувати венозний компроміс. Тому синдром Мей-Турнера (або Коккета) є важливою диференціальною діагностикою при венозному застої або лівобічному тромбозі глибоких вен на нозі. У ході секції розтину в 1957 році Мей і Тернер описали, що у 22% їх пацієнтів спостерігаються ознаки синістральної компресії загальної клубової вени, розташовані на перехресті правої загальної клубової артерії. [49] Більше того, приблизно у 50% пацієнтів, які страждають на тромбоз глибоких вен лівої нижньої кінцівки, виявляється здавлення лівої клубової вени. [50]

Висновок

Біль, що викликається фізичними вправами, є стиком таких дисциплін, як судинна медицина, ортопедична хірургія та неврологія. Кілька анатомічних місць визначають синдроми судинної компресії через надмірний гемодинамічний та біомеханічний стрес під час певних моделей руху. Таким чином, синдром аддукторного каналу, синдром защемлення підколінних кісток та кістозна адвентиційна хвороба рідкісні, але важливі у спортивній медичній практиці.

Практичні наслідки

Судинний огляд містить огляд та пальпацію ураженої кінцівки з огляду на такі висновки, як блідість, слабкі або відсутні пульси та тривале заповнення капілярів.
Канал аддуктора (або канал Хантера) являє собою зовнішнє стиснення поверхневої артерії, розташованої в середній третині стегна, що спричиняє біль у литках і оніміння пальців ніг.
Синдром защемлення підколінної артерії виникає через її анатомічне розмежування медіальною головкою шлунково-кишкового тракту (інферомедіальний), латеральною головкою гастрокнеміума і плантариса (інтролатеральний), напівсухожильних та напівмембранозних суперомедіальних м’язів та біцепса стегнової м’язи (суперолатеральних).
Кістозна адвентиційна хвороба знаходиться в підколінної артерії приблизно до 80,5% випадків і, схоже, вражає спортсменів та людей, що не займаються атлетичним спорядженням.