Хронічна крихкість шкіри у віці

Анотація

Тонка шкіра та поява синців, здавалося б, не спровокованих, - часті скарги літніх пацієнтів. Такі хронічні шкірні недостатності, як такі, називаються дерматопорозом. Хоча це рідко основна причина консультацій, дерматопороз пов’язаний із кровотечами та загоєннями ускладнень і представляє можливість для навчання та профілактики пацієнтів. У цьому огляді автори досліджують фактори ризику, патогенетичні механізми, клінічну експресію та доказову терапію, повідомляють про хронічну ламкість шкіри внаслідок старіння.

У медичній літературі існує безліч термінів, що дають назву відмові різних органів після повільного спаду з часом. Такі терміни, як застійна серцева недостатність, хронічна обструктивна хвороба легень, дегенерація жовтої плями та остеопороз відображають зниження функції серця, легенів, очей та кісток відповідно. Однак шкірі - найбільшому і найпомітнішому органу - до недавнього часу бракувало нозологічних аналогів. У 2007 році Кая та Саурат ввели термін дерматопороз, щоб дати назву хронічній шкірній крихкості старіння шкіри.1 Вони сподівались, що дерматопороз передасть вразливість шкіри, подібну до остеопорозу в кістках, а також підтверджуючи необхідність профілактика. Ключові особливості дерматопорозу не дивують геріатра і включають атрофічну шкіру з сонячною пурпурою та білими псевдоскарами на кінцівках літніх пацієнтів. Розриви шкіри та затримка загоєння є частими ознаками дерматопоротичної шкіри, внаслідок чого уражені пацієнти сприйнятливі до ускладнень кровотечі та шкірних інфекцій.

Поширеність дерматопорозу в Сполучених Штатах, ймовірно, зростатиме, оскільки ті, хто перебуває у когорті "бейбі-бум" після Другої світової війни, продовжують старіти. Відсоток населення Сполучених Штатів, якому 65 років і старше, зміниться з 13,1 відсотка в 2010 році до приблизно 20,9 відсотка в 2050 році.9

У цій статті ми розглядаємо оновлення літератури про дерматопороз, починаючи з основного опису Кая та Саурата, висвітлюючи також сучасні поняття в епідеміології, патогенезі, оцінці, профілактиці та терапевтичних заходах.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Демографія. Існують обмежені демографічні дані про дерматопороз. Одне французьке дослідження обстежило 202 суб’єкти віком від 60 до 80 років і визначило поширеність дерматопорозу на 32 відсотки.2 Інше французьке дослідження оцінило 533 особи віком від 65 років за допомогою перевіреної анкети та визначило загальну поширеність 37,5 відсотка. 3

Частота сонячної пурпури складає 10 відсотків у віці від 70 до 90 років і частіше зустрічається у жінок.1 З 198 пацієнтів віком 65 років і старше, які потрапили до польської лікарні, 12,1 відсотка продемонстрували пурпурові ураження.4. Крім того, білі псевдоскари зустрічаються у 20-40 відсотків пацієнтів у віці старше 70 років. 1

Дані про поширеність з Австралії підрахували, що шкірні розриви трапляються у 5,5 відсотка осіб, які перебувають у громаді, і у 41,5 відсотка осіб, які перебувають в умовах тривалого догляду. Проспективне когортне дослідження за 368 японськими пацієнтами протягом трьох місяців продемонструвало сукупну частоту шкірних розривів 3,8%.

Фактори ризику. Зростання віку є основним фактором ризику розвитку дерматопорозу. До вторинних факторів ризику належать хронічні актинічні пошкодження, генетична сприйнятливість та тривале застосування місцевих та системних кортикостероїдів. В одному дослідженні було встановлено, що хронічна ниркова недостатність підвищує ризик дерматопорозу в п’ять разів, незалежно від віку. 2 Пацієнти з хронічною обструктивною хворобою легень частіше демонстрували старечу пурпуру, при цьому можливим є використання системного кортикостероїду.4 Ці та інші фактори ризику узагальнені в таблиці 1 .

ТАБЛИЦЯ 1.

Фактори ризику дерматопорозу

ПЕРВИННИЙВТОРИЙ

Зростання віку

UVA, UVB

Генетична сприйнятливість

Місцеве застосування кортикостероїдів

Системне застосування кортикостероїдів

Хронічна ниркова недостатність2

Використання антикоагулянтів 3

Хронічна обструктивна хвороба легень4 *

Використання інгібітора EGFR10

Відсутність фізичних вправ11

УФ: ультрафіолет; EGFR: рецептор епідермального фактора росту

Окрім самого дерматопорозу, порушення психічного статусу, харчовий компроміс та шкірні сльози в анамнезі були визначені додатковими факторами ризику дерматопорозу.12,13 У японському когортному дослідженні 14 дослідників виміряли товщину шкіри передпліччя у 149 пацієнтів віком 65 років або старші користувалися 20-МГц ультразвуковим сканером і стежили за ними для розвитку шкірних сліз. Дослідники виявили, що товщина шкіри є предиктором високого ризику розривів шкіри серед літніх пацієнтів, причому 0,80 мм є значною точкою відсічення.

ПАТОГЕНЕЗ

З віком шкіра стає тоншою і менш здатною витримувати механічні сили. Епідерміс стає ослабленим, зі знищенням хребтів заднього проходу, оскільки кератиноцити втрачають проліферативну здатність. Дерма, що складається в основному з позаклітинного матриксу (ECM) з розсіяними фібробластами і підкріплена переплетеною мережею колагенових та еластинових волокон, втрачає об'єм.

Основною складовою ECM є гіалуронова кислота (HA), несульфатований глікозаміноглікан, що продукується переважно фібробластами. Гіалуронова кислота - високогідрофільна речовина, яка зменшує тертя між колагеновими волокнами та забезпечує стійкість до зсувних сил. Однак HA зменшується з плином віку, роблячи шкіру вразливою до сліз від мінімальних травм

HA також взаємодіє з рецептором клітинної поверхні CD44, який стимулює проліферацію кератиноцитів.15. Низький рівень CD44 корелює з дерматопоротичною шкірою порівняно з молодими контролерами. 16 Місцеве застосування ретинальдегіду збільшує експресію CD44 у шкірі, 17 в той час як ультрафіолет (УФ ) вплив світла зменшує вираз.18

Показано, що місцеві кортикостероїди зменшують шкірну експресію CD44, 19 зокрема ізотип CD44v3, який локалізований у мембранах кератиноцитів.20 Дефіцитний CD44 корелює з атрофією шкіри в цих умовах. Кортикостероїди також можуть індукувати дерматопоротичні зміни за допомогою модуляції експресії генів колагену I, колагену III, колагену IV та матриксних металопротеїназ (MMP) .21

Нещодавно охарактеризована органела - гіалуроносома - може мати функціональний дефіцит у хворих на дерматопороз.22 Ця органела в мембранах кератиноцитів функціонує як фабрика гіалуронату і містить CD44 та гепарин-зв’язуючий епідермальний фактор росту (HB-EGF).

Цікаво, що ці спостереження можна використовувати для терапевтичної вигоди. Місцеве застосування проміжних (50–400 кДа) фрагментів гіалуронату (iHF) двічі на день протягом одного місяця призводило до епідермальної гіперплазії та збільшення вмісту шкірної НА в мишачій моделі. 16 Використання малих (1–50 кДа) проти великих (400– 1000 кДа) фрагменти гіалуронату не привели до подібних результатів. Після інкубації з кератиноцитами людини in vitro iHF індукував вироблення ГК та збільшував кількість та розмір філоподій кератиноцитів.22

ММР 1, 2 і 3 регулюються в старечій шкірі, тоді як інгібітор тканин ММР 1 знижений.23 Це призводить до розпаду колагену та еластину в дермі з віком. Ультрафіолетове (УФ) опромінення має добре відомі шкідливі ефекти на шкіру. Ультрафіолет B (UVB) пошкоджує дезоксирибонуклеїнову кислоту (ДНК) клітин шкіри безпосередньо, генеруючи фотопродукти ДНК, найчастіше димери циклобутану та 6,4-фотопродукти. 24 UVA, яка проникає до дерми, викликає окисні пошкодження через активні форми кисню (АФК) та таким чином опосередковано шкодить ДНК. 25 UVA також активує ММР і може змінювати мітохондріальну ДНК всередині фібробластів.1 Фотопошкоджена шкіра демонструє шкірний еластоз, який утворюється після того, як надмірно активні ММП розкладають колаген та еластин та опромінені фібробласти, синтезують дефектний еластичний матеріал.

Запропоновані патогенетичні механізми при дерматопорозі зведені в таблицю 2 .

ТАБЛИЦЯ 2.

Запропоновані патогенетичні та терапевтичні механізми при дерматопорозі

ВИСНОВОК МЕХАНІЗМУ З ЛІТЕРАТУРНОЇ ЕФЕРЕНЦІЇПАТОГЕННИЙ ТЕРАПЕВТИЧНА

Шкірний НА зменшується з віком	Кая та ін. 1
Відсутність взаємодії HA з CD44 зменшує проліферацію кератиноцитів	Кая та ін. 15
Експресія CD44 зменшується з віком	Кая та ін. 16
Експресія CD44 зменшується після впливу UVA та UVB	Калікоглу та ін. 18
Експресія CD44 зменшується після місцевого застосування кортикостероїдів	Барнс та ін. 19
Кая та ін. 20
Кортикостероїди зменшують експресію генів колагену I, колагену III та колагену IV	Шоуп та ін. 21
Після місцевого застосування кортикостероїдів філоподії кератиноцитів зменшуються	Барнс та ін. 19
MMP 1, 2 та 3 регулюються з віком; інгібітор тканини ММР 1 знижений	Горнебек23
Шкірний еластоз пов'язаний з надмірною активністю ММП та дефектним синтезом фібробластів	26
Вміст шкірного НА збільшується після місцевого застосування високотемпературних частот	Кая та ін. 16
Експресія CD44 зростає після застосування ретинальдегіду	Кая та ін. 17
Розмір і кількість філоподій кератиноцитів збільшуються після місцевого застосування ВВЧ	Кая22

CD44: кластер диференціації 44, специфічний маркер клітинної поверхні, виявлений у шкірі; HA: гіалуронова кислота; iHF: фрагменти гіалуронату середнього розміру, від 50 до 400 кДа; ММП: матрична металопротеїназа; УФ: ультрафіолет

ОЦІНКА

Клінічні особливості дерматопорозу. Початкові ознаки ламкості шкіри проявляються приблизно у віці 60 років і стають добре встановленими приблизно у віці від 70 до 90 років.1 Ці ознаки, можливо, можуть бути пропущені лікарем, що обстежують, як несуттєві, і пацієнт може їх побіжно обговорити. Характерні знахідки включають атрофічну шкіру, старечу пурпуру та білі псевдоскари (рисунок 1).

Дерматопороз. Цей 85-річний чоловік мав стереотипні шкірні зміни дерматопорозу на передпліччі. Шкіра була атрофічною і майже напівпрозорою, виглядала як пергаментний папір. Також були помітні розсіяні пурпурові плями та білі псевдоскари. Ці шкірні зміни часто вважають тривіальними, але насправді можуть віщувати підвищений ризик розривів шкіри, поганого загоєння ран, глибоких розсікаючих гематом та можливих виразок крижового тиску.

Тонка шкіра дерматопорозу може бути майже напівпрозорою, виявляючи виразність підлеглих вен і сухожиль. Часто зустрічається на відкритих сонцем ділянках кінцівок, найчастіше на розгинальних передпліччях, спинних руках і гомілках. Іноді на грудях і волосистій частині голови розвивається витончення шкіри. 22. Ультразвукове дослідження атрофічної шкіри показує зменшену товщину епідермісу та дерми (приблизно 0,7–0,8 мм) порівняно зі звичайною шкірою (близько 1,4–1,5 мм).

Стареча пурпура, яку також називають сонячною або актинічною пурпурою, була вперше описана Бейтменом в 1818 році після того, як він виявив, що фіолетові плями на передпліччях літніх пацієнтів відповідають екстравазованим еритроцитам у дермі.27 Стан включає небланширувані червоні до фіолетових плям, які розсмоктуються протягом 1 - 3 тижнів типовими синцями, залишаючи залишкові коричнево-жовті забарвлення вторинними до осадження гемосидерину. Часто стареча пурпура, схоже, виникає спонтанно, оскільки пацієнти можуть не згадувати історію травм. Нещодавнє імуногістохімічне дослідження мікросудин на старечій пурпурі виявило збільшення товщини базальної мембрани (колаген IV) навколо шкірних судин пацієнтів із старечою пурпурою порівняно з здоровими молодими людьми контрольної групи.28 Автори припустили, що збільшується проникність судин, а не механічний розрив, призвели до витоку еритроцитів у дерму та відкладення колагену IV навколо судин як репаративне явище.

Білі псевдоскари - третя морфологічна ознака дерматопоротичної шкіри. Їх класично описують як зіркоподібну конфігурацію, але вони також можуть бути лінійними або схожими на бляшки.1 Вважається, що вони представляють собою розтягнення та перелом шкірних колагенових волокон без макроскопічного порушення верхнього епідермісу.

Ускладнення дерматопорозу. Лінійні розриви шкіри та розриви можуть виникати після мінімальних травм у пацієнтів з дерматопорозом. Датське дослідження, проведене на 140 мешканцях будинків для престарілих у віці 65 років і старше, показало, що у мешканців із екхімозами у п’ять разів частіше виникають сльози шкіри або у них є анамнез шкіри, ніж у мешканців без екхімозів.7

Запізнення загоєння ран є поширеною проблемою у старій шкірі, особливо на нижніх кінцівках (тобто нижче коліна). Хоча детальне пояснення патогенезу затримки загоєння ран у людей похилого віку виходить за рамки цієї статті, дерматопороз є важливим фактором ризику розвитку хронічних ран, оскільки кератиноцити та фібробласти не мають проліферативної здатності в цьому середовищі та матричних металопротеїназ (MMPs ) може бути надмірно вираженим

Глибокі розсікаючі гематоми (ГДГ) - це ускладнення дерматопорозу, яке зазвичай виникає на гомілках після великих кровотеч у потенційний простір між шкірою та підшкірним жиром та вздовж міофасції. Початковий диференціальний діагноз включає целюліт, оскільки він є одностороннім і проявляється як еритематозна, набрякла, тепла нога. Лихоманка та інші ознаки зараження відсутні. Зрештою, некроз шкіри може відбуватися поверхнево щодо DDH. Негайна хірургічна евакуація та зняття некротичної тканини є методом вибору. Антикоагуляція та застосування системних кортикостероїдів є факторами ризику.1 В одній серії випадків із Швейцарії описано 34 пацієнти з ДДГ, причому жінки мають до п'яти разів більшу ймовірність ураження, ніж чоловіки.30 У всіх пацієнтів був зроблений глибокий розріз або хірургічне оброблення, 17 (50%) потребують трансплантації шкіри з розділеною товщиною шкіри, а сім (21%) потребують вакуумної терапії. Середній термін перебування в лікарні становив 24 дні із середньою вартістю 32 000 доларів на пацієнта.

Нещодавня серія випадків з Японії повідомляє про трьох пацієнтів з сакральними виразками тиску, які також продемонстрували дерматопороз передпліч.31 Вони постулюють, що наявність дерматопорозу передпліч може призвести до більшого ризику розвитку виразкової хвороби.

Дерматопороз у жінок після менопаузи може бути пов'язаний з ризиком розвитку остеопорозу та остеопоротичних переломів. Багато десятиліть тому публікації пов’язували тонку, прозору шкіру з ламкими кістками

Інструмент самодіагностики. Опублікований у 2017 році, Саурат та співавтори розробили Індекс оцінки дерматопорозу (IDA), інструмент самодіагностики, перевірений у французів у віці 65 років і старше. відповідно.

ПРОФІЛАКТИКА

Слід заохочувати заходи захисту від сонця, включаючи місцеве застосування сонцезахисного крему широкого спектра дії, носіння довгих рукавів та штанів, уникання полуденного сонця та участь у поведінці у пошуках тіні. Розриви пурпури та шкіри можна зменшити, уникаючи меблів з гострими краями. Захисники гомілки можна вставити в панчохи для захисту від DDH.30

Пом’якшувальні речовини можна рекомендувати для відновлення епідермальних бар’єрів. Нанесення зволожуючого крему та м'які поручні ліжка асоціюються з меншою кількістю розривів шкіри серед літніх пацієнтів. 7,34