Хірургічне лікування раку товстої кишки

Анотація

Більшість пацієнтів з раком товстої кишки отримують хірургічне лікування, причому післяопераційне поєднання хіміотерапії та, можливо, імунотерапії у запущених випадках. Хірургічне лікування вибирається залежно від стадії еволюції, топографії пухлини та наявності ускладнень, хірургія товстої кишки диктується васкуляризацією товстої кишки. Радикальний характер хірургічного втручання може бути забезпечений лише на ранніх стадіях пухлини. Колостомія рідко необхідна пацієнтам з раком товстої кишки. За останні 5 років (2007-2011 рр.) В хірургічній клініці “Колентина” було оперовано 307 хворих на рак товстої кишки, радикальне втручання було можливим лише у 219 випадках. 48 випадків були екстреними втручаннями при оклюзії або перфорації при перитоніті. Щоразу, коли механічна підготовка кишечника була неможливою, застосовували інтраопераційну техніку промивання. Післяопераційні ускладнення зустрічались у 27 випадках, представлених кровотечами (3 випадки), абсцесом очеревини (5 випадків), анастомотичним свищем (7 випадків), інфекцією рани живота (12 випадків). У 5 випадках операцію робили лапароскопічно. Передопераційна смертність становила 13 випадків. Післяопераційна хіміотерапія проводилась у переважній більшості випадків.

Вступ

Загальний вигляд

Макроскопічні аспекти раку товстої кишки представлені одним із наступних 3 типів: вегетативні пухлини (майже завжди використовуються для топографії правої товстої кишки), виразкові пухлини (частіше на лівій товстій кишці, але іноді пов'язані з вегетативною формою через низький рівень -пухлинна васкуляризація, що веде до виразково-вегетативного типу) та інфільтративна або стенозуюча пухлина (майже специфічна для лівої товстої кишки, з інфільтрацією цілої кишкової стінки, на обмеженій відстані - аспект перев’язаної кишки, відповідно на більшій відстані - аспект жорсткої трубки). Мікроскопічний аспект раку товстої кишки представлений у переважній більшості випадків аденокарциномою з різним ступенем диференціювання (високою, низькою, анапластичною), але колоїдною або слизовою карциномою (10-20%, часто зустрічається у молодих, з високим рівнем злоякісності) або дуже рідкісні мезенхімальні пухлини також можуть зустрічатися. Шляхи поширення при раку товстої кишки представлені безперервністю, суміжністю, ендометалом, лімфатичним, судинним та перитонеальним шляхами.

У випадку раку товстої кишки використовується 2 стадійні системи з прогностичною роллю:

- Класифікація Астлера-Колера з наступними стадіями: A (ураження, обмежені слизовою та підслизовою оболонками), B₁ (пухлина, що вражає muscularis propria), B₂ (пухлина, що вражає всі шари кишкової стінки), C₁ (пухлина, обмежена стінкою кишки, з лімфовузлами залучення), C₂ (пухлина, що проходить над серозною оболонкою, із залученням лімфовузлів), D (метастази на відстані);

- Класифікація TNM зі стадіями T (Tx - первинна пухлина не може бути оцінена, T₀ - відсутність пухлини, Tis - in situ карцинома, T₁ - розширення в підслизовій оболонці, T₂ - інвазія в muscularis propria, T₃ - розширення до серози та периколічного жиру, T₄ - розширення в сусідніх органах, без утворення фістули T4a або з утворенням фістули T4b), N стадій (N₀ - без ураження лімфовузлів, N₁ - інвазія в 1-3 області лімфовузлів, N₂ - інвазія в 4 і більше регіональних лімфовузлах, N₃ - залучення відстані лімфовузли, уздовж головного судинного стовбура) та М стадії (Mx - наявність метастазів оцінити неможливо, M₀ - без метастазів, M₁ - з метастазами).

Таблиця 1

Еквівалентність між різними класифікаціями етапів:

стадія TNM Astler-Coller 5 років виживаність 0 (карцинома in situ) Tis, N₀, M₀ 100%IT₁, N₀, M₀A85%T₂, N₀, M₀B₁75%IIT₃, N₀, M₀B₂65%T₄, N₀, M₀B₃55%T1-2, N1-3, M₀C₁45%IIIT₃, N1-3, M₀C₂35%T₄, N1-3, M₀C₃25%IVany T, будь-який N, M₁D0%

Клінічна картина раку товстої кишки пов’язує прояви, які можна побачити нижче [9,10]:

- загальні прояви: неадекватність, фізична астенія, втрата ваги, функціональні розлади, такі як розлади кишкового транзиту (запор або чергування запору та діареї), болі в животі, кровотечі (меленічний аспект у випадку раку правої товстої кишки, аспект червоної крові у випадку лівої товстої кишки рак);

- прояви, характерні для раку правої товстої кишки: анемічний синдром, болі правої клубової ямки або правої боки в животі, розлади кишкового транзиту з розтягненням живота при топографії пухлини клубово-чревного клапана, пальпується черевна маса;

- прояви, характерні для раку лівої товстої кишки: розлади кишкового транзиту (прогресуючий запор або чергування з водянистою діареєю, колітична диспепсія з метеоризмом), біль, що локалізується в правій клубовій ямці (синдром Бувере, що передує діастатичній перфорації), зміна аспекту стільця (кал зі слизом і кров’ю);

- запозичені прояви гастродуоденального або жовчного типу при поперечному раку товстої кишки.

Біологічний огляд може показати: анемію, лейкоцитоз, тромбоцитоз, запальний синдром (підвищений рівень фібриногену та VSH), гіпопротеїнемію, позитивні онкомаркери (CEA, CA [9]). Імажистичні дослідження представлені: колоноскопією з біопсією та гістопатологічним дослідженням (єдиним, хто може підписати діагноз на злоякісність), іригографією, простою рентгенографією черевної порожнини (у разі оклюзії кишечника), ехографією черевної порожнини з можливістю КТ або МРТ (краще оцінка взаємозв'язку сусідства та локакорегіонального поширення з оцінкою вторинних лімфовузлів або печінкових визначень або навіть з іншою локалізацією, можливої обструкції сечоводу при уретеро-гідронефрозі), урографії, рентгенографії легень (для виявлення можливих метастазів у легенях), дослідницької лапароскопії (для стадія захворювання). У разі раку товстої кишки метастатичне залучення представлене у порядку зменшення: печінка (35%), легені (19%), заочеревина (13%), кістка (4%), яєчник (1-2%), надниркова ( 1-2%).

Пухлина згинання печінки товстої кишки - іригографія