Редакція Джорджа Манна на тему «Дієтичне серце: кінець епохи?» Відповідь

Назва та вступ до нестримної редакції Джорджа Манна "New England Journal" не залишають сумнівів, де він стояв на стосунках дієти і серця в 1970-х. Він ніколи не поступався з цієї позиції. І незліченні удари в серце “Дієти-Серця” слідують за його першим залпом.

Він починає з похмурої думки, що: «Покоління досліджень з питання дієти та серця закінчилося безладно» (Mann 1977, 644). Насправді, гіпотеза про дієту і серце і багаторазові дослідження з цього питання навряд чи були безладні в 1977 році. Клінічні дослідження підтверджували лабораторні та популяційні дослідження; лабораторні докази встановили прямим експериментом чітку і математичну залежність між насиченням жирними кислотами в їжі та рівнем ліпопротеїдів у сироватці крові. І перше покоління проспективних епідеміологічних досліджень було здійснено на початку 1970-х років, вказуючи на експоненціальну залежність між підвищенням рівня холестерину в сироватці крові та подальшими показниками коронарних подій серед здорових людей та цілих груп населення та культур.

У ті часи Джордж Манн займав імперматур Департаменту харчування Гарвардської школи громадського здоров'я, а також займав головне місце в якості слідчого у Фрамінгамському дослідженні. Але, як показано в цій редакції, він, як правило, ігнорував положення доброї дипломатії, голосно висловлюючись і маючи велику палицю, і зазвичай погано розрізняв особистий напад на колег та наукову критику. Більше того, він не був епідеміологом, незважаючи на деякі цікаві польові дослідження, які він проводив серед пастухів Мау-Мау з дієтами з високим вмістом жиру та низьким рівнем сироватки.

У другому реченні редакційного матеріалу він стверджує, що, незважаючи на широкі офіційні рекомендації щодо зміни дієти, “... [коронарна] епідемія продовжує не згасати, холестеремія серед населення незмінна, і клініцисти не впевнені в ефективності”. Навпаки, віковий коефіцієнт смертності від ішемічної хвороби серця постійно знижувався в США, приблизно на 3 відсотки на рік, з кінця 1960-х. Крім того, зафіксовано зниження середнього рівня холестерину в США в національних дослідженнях. І більшість лікарів, обізнаних у цій галузі, включаючи тих, хто пов'язаний з рекомендаціями Американської кардіологічної асоціації, були впевнені у міцних стосунках між дієтою та серцем, якщо не всі були сангвінічними щодо ефективності дієтичних стратегій серед своїх пацієнтів. Неспокій щодо дієтичного серця в 1977 році, головним чином, здавалося, склався у мислення доктора Манна.

Манн цитує одного з основоположників гіпотези дієта-серце, Е.Х. (Піт) Аренс-молодший з Інституту Рокфеллера, який: "Не доведено, що модифікація дієти може запобігти атеросклеротичним захворюванням у людини", взято з останніх свідчень Конгресу останнього. Це було цілком вірно, але власна рекомендація групи Арінса НІГ щодо остаточного дослідження не переконала Інститут серця, що, хоча для підтвердження необхідне остаточне дослідження дієти та серця, здійснити це можливо.

Манн вважав найбільш тривожним із усіх: "жива впевненість вчених, які стверджують, що вони є авторитетами у цих питаннях ..." (там же, 644). Цитуючи британського біостатиста, майора Грінвуда, разом із Вольтером, про незвичність здорового глузду, він закінчує своє введення написанням: «Ці обмеження [імовірно, здорового глузду] повинні пояснити втрачене покоління помилкових і безрезультатних занепокоєнь дієтою-серцем гіпотеза "(там же).

Манн приписує початок ери серцевих дієт Джону Гофману та його Індексу атерогенезу в 1950 р. Він цитує Кооперативну дослідницьку групу ліпопротеїнів, в якій він працював, що вимірювання часток ліпопротеїнів (ЛП) Гофмана (ЛПНЩ, ЛПВЩ, ЛПНЩ тощо). .) не є більш корисними, ніж [загальна сироватка] холестерину, і помилково стверджує, що: “. . подальші випробування не змогли продемонструвати більш ніж тривіальний вплив дієти на холестеринемію. . ”(Там само). Насправді до того часу Кіз, Гранде та Андерсон у Міннесоті, а також Хегстед та його колеги з Гарварду, серед інших, твердо встановили кількісний прогнозний зв’язок зміни дієти із зміною рівня холестерину в сироватці крові.

Подальша інфляція гіпотези про дієту і серце Манн приписує Анчелу Кізу 1953 р. Синайська адреса про екологічну кореляцію дієтичного жиру та ішемічну хворобу. Цей звіт він дерогує як "зараз демонстрацію в класі [з наївним тлумаченням] ... Тим не менше, за кілька років деяке поєднання нагальних потреб медичних установ, нафтопродуктових компаній та амбіційних вчених перетворило цю неміцну гіпотезу на догму лікування. . . Дієта з низьким вмістом жиру та низьким рівнем холестерину стала настільки ж автоматичною в лікуванні, як і ввічливе прощання »(там же).

Манн продовжує атакувати фенотипову класифікацію ліпідів у 1967 році Фредріксона, Леві та Ліса в штаті Нью-Йорк як "надзвичайно популярну та вигідну, хоча ... погано відтворювану, без великої генетичної реальності і не більш корисну в управлінні, ніж швидке, дешеве та точне вимірювання холестерину в крові". ”(Там само). Він знаходить іронію в нових висновках про те, що ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ) зворотно корелюють із захворюваністю на ішемічну хворобу, оскільки подібні твердження Барра щодо ЛПВЩ ще в 1951 р. Були викинуті, як дитина, при цьому "утримуючи ванну" (там само).

Серія дієтичних рекомендацій Американської кардіологічної асоціації 1950-х років, яка завершилася впливовим Звітом між суспільствами 1970 року, була піддана редакції. Манн поставив ярлик науковцям, які брали участь у "комітетах", і стверджував, що вони швидко потрапили в чергу (там же, 645). “Наукове питання було вирішено більшістю голосів. Галілей здригнувся б. Дієтична догма була грошовиком для сегментів харчової промисловості, збором коштів для Асоціації серця та напруженою роботою для тисяч товстих хіміків »(там само). Вважаючи себе головною жертвою усталеного погляду, він стверджує: "Бути інакомислячим не повинно було бути забезпечено фінансуванням, оскільки система рецензування винагороджує відповідність і виключає критику" (там же).

Потім Манн переходить від редакційного стилю до огляду літератури "поганих доказів" щодо картини дієти та серця, що призвело його до висновку про помилковість гіпотези. Наприклад, серед дієтичних інтерв’ю, які він проводив під час перших років Фрамінгемського дослідження, не було виявлено взаємозв’язку між даними 24-годинного відкликання дієти та рівнем холестерину в крові. Йому не вдається зрозуміти його ймовірне походження, що жодним чином не заперечує гіпотезу. Далі він робить висновок із рівня грубої смертності, що тенденції смертності в США з 1950 року "не підтверджують аргументу про те, що дорога дієтична пропаганда впливала на клінічні події" (там же 645), для чого він не зазначає, що вікова коронарна смерть ставки фактично почали падати наприкінці 1960-х і продовжували падати до моменту його написання, 1977 р. І, схоже, він неправильно трактує свою власну цитату про зниження рівня середнього рівня холестерину в сироватці крові з опитувань населення США.

Третій рядок негативних доказів Манн знаходить із Первинного та Вторинного профілактичного випробувань на сьогоднішній день, але він не обговорює причини невдач у слабкості конструкції цих випробувань. За 1977 р. Він дійшов належного висновку, що жодне дієтичне випробування не було доведено ефективним для профілактики та лікування ішемічної хвороби серця, але не зазначає, що насправді необхідне остаточне первинне попередження коронарних досліджень із зниженням рівня холестерину в їжі ніколи не проводилось.

У своєму четвертому рядку доказів, що стосуються випробувань на зниження рівня холестерину, він правильно дійшов висновку, що станом на 1977 р. Проект коронарних препаратів та Дослідження клофібрату ВООЗ не продемонстрували чіткого впливу на коронарні або загальні випадки смерті, і приходить до висновку, що "не існує безпечного та ефективний препарат, відомий для лікування холестеринемії »(там же, 646), але знову не вказує, що їх конструкції були недостатніми, щоб показати вплив на смерть від усіх причин. Він використовує дані Фреймінгема, щоб проілюструвати прогнозовану перевагу рівня холестерину для молодих чоловіків, але "марність суєти з факторами ризику у чоловіків старше 55 років" (там само).

Це, в кращому випадку, було передчасним висновком, як згодом показали випробування на статинах. І він виступає проти скринінгу на гіпертонію та підвищений рівень холестерину в крові у молодості, "поки не будуть доступні ефективні та прийнятні методи лікування ..." (там же, 647), загальний науковий пристрій: не вживайте жодних дій на основі найкращих загальних доказів, поки не з'являться конкретні експериментальні докази, який, на жаль, неможливо отримати.

Манн коротко і поверхнево розглядає різну коронарну картину у первісних популяцій, а також індивідуальні відмінності в заможному суспільстві, що свідчить про те, що підвищений рівень холестерину в сироватці крові сприяє масовій ішемічній хворобі і що її зниження повинно мати значення. Однак він передбачає зауваження, що транс-жирні кислоти в дієті мають важливе значення для гіперхолестеринеміки, передбачаючи їх значення для здоров'я населення (там же, 648).

Нарешті, Манн розпочинає свою улюблену причинно-наслідкову теорію про ішемічну хворобу, проте, що стосується дієти-серця, не критикуючи її систематично: "Найбільш вражаючий масив епідеміологічних даних свідчить про те, що підтягнуті та активні люди позбавлені ускладнення атеросклерозу" (там само. ), заснований на його ідеї про те, що збільшення їх коронарних судин компенсує збільшення атеросклерозу.

Сатира Манна в кінці стає характерною та прискіпливою: «Тим часом такий видатний посткоронарний науковий савант, як доктор Ірвін Х. Пейдж, любить заявляти, що він все ще дотримується дієти з низьким вмістом жиру та низьким рівнем холестерину, тому що має жодного наміру бути найрозумнішою людиною на кладовищі. Докази вказують, що ним він не буде »(там само, 649).

Це New England Journal Редакційна стаття створила фурор у серцево-судинному науковому співтоваристві і була радісно передрукована в сотнях тисяч примірників і розповсюджена комерційними інтересами, а також цитувалась усіма поціновувачами про "Дієтичне серце" того часу. Це також викликало шквал листів до редактора з розтинами помилок мотивів автора, фактичними помилками та недоречним сарказмом. Сьогодні у світі живуть дуже мало вчених, які кидають виклик загальному взаємозв'язку між дієтою, ліпопротеїнами в крові та ризиком ішемічної хвороби, базуючись на доказах, накопичених після редакції Манна про те, що ефективне зниження рівня холестерину (ЛПНЩ) будь-якими способами знижує ризик серцевого нападу та арешт прогресування атеросклерозу. Але багато аргументів Манна, реальних та вигадливих, згадуються сьогодні постійними сенсаційними журналістськими нападами на роботу Анселя Кіза та на "Дієту-серце". Справді, складності та механізми відносин дієта-серце продовжують розвиватися, викликаючи інтерес та провокуючи все нові питання. (Генрі Блекберн)