Діагностичний підхід до свербежу

БРІАН В. РІМІ, доктор медичних наук, Університет медичних наук, Бетесда, штат Меріленд

КРИСТОФЕР В. БУНТ, МАЖ, USAF, MC та STACY FLETCHER, CAPT, USAF, MC, Програма проживання сімейної медицини Ерлінга Бергкіста, База ВПС Офутт, Небраска, та Медичний центр Університету Небраски, Омаха, Небраска

Am Fam Лікар. 2011 липень 15; 84 (2): 195-202.

Інформація про пацієнта: Дивіться відповідний роздатковий матеріал про свербіж, написаний авторами цієї статті.

Пов’язані листи: Відповіді на статтю щодо діагностичного підходу до свербежу

Розділи статей

Свербіж - це суб’єктивне відчуття свербежу. Це може стати досить сильним, щоб заважати роботі та спокійному сну. Гістамін є основним посередником свербежу при багатьох розладах.1 Антигістамінні препарати ефективні при лікуванні свербежу, опосередкованого гістаміном, але вони можуть бути менш ефективними у пацієнтів із захворюваннями, що викликають свербіж через механізми, що включають серотонін, лейкотрієни або нейропептиди. 1, 2

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Якщо існує діагностична невизначеність у хворих на свербіж, первинна оцінка системного захворювання повинна включати тиреотропний гормон, глюкозу натще, лужну фосфатазу, білірубін, креатинін та рівень азоту сечовини в крові; загальний аналіз крові; та аналіз антитіл на вірус імунодефіциту людини.

Антигістамінні препарати першого та другого поколінь однаково ефективні для усунення свербежу.

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні дані, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Для отримання інформації про систему рейтингування SORT перейдіть на https://www.aafp.org/afpsort.xml.

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Антигістамінні препарати першого та другого поколінь однаково ефективні для усунення свербежу.

Оцінка

Початковий клінічний підхід у хворих на свербіж включає анамнез та фізичне обстеження, щоб визначити, чи викликаний свербіж дерматологічним станом чи вторинний щодо основного системного захворювання. Малюнок 1 - діагностичний алгоритм свербежу.

Діагностування причини свербежу

Діагностичний алгоритм свербежу.

Діагностування причини свербежу

Діагностичний алгоритм свербежу.

Історичні знахідки, що свідчать про етіологію свербежу

Нова косметика або креми

Алергічний контактний дерматит, кропив'янка, фотодерматит

Нові ліки, добавки або заборонені наркотики

Кропив'янка, фіксовані висипання наркотиків

Педикульоз, зараження коростою, фотодерматит, кропив'янка

Хобі або професійний вплив розчинників, клеїв, миючих засобів

Дратівливий контактний дерматит, ксероз, атопічний дерматит, екзема

Новий вплив тварин

Інвазія блохами, алергічний контактний дерматит, кропив'янка

Хворі контакти, особливо з фебрильними захворюваннями та висипаннями

Краснуха, свинка, вітряна віспа, скарлатина, целюліт, п’ята хвороба, фолікуліт

Незрозумілі зміни ваги, порушення менструального циклу, непереносимість тепла/холоду

Захворювання щитовидної залози з вторинною кропив’янкою або ксерозом

Безпричинна втрата ваги, нічна пітливість, незрозумілі лихоманки, втома

Лімфома із вторинним генералізованим сверблячкою

Слабке самопочуття, нудота, зниження виділення сечі

Ниркова недостатність із генералізованим сверблячкою

Історичні знахідки, що свідчать про етіологію свербежу

Нова косметика або креми

Алергічний контактний дерматит, кропив'янка, фотодерматит

Нові ліки, добавки або заборонені наркотики

Кропив'янка, фіксовані висипання наркотиків

Педикульоз, зараження коростою, фотодерматит, кропив'янка

Хобі або професійний вплив розчинників, клеїв, миючих засобів

Дратівливий контактний дерматит, ксероз, атопічний дерматит, екзема

Новий вплив тварин

Інвазія блохами, алергічний контактний дерматит, кропив'янка

Хворі контакти, особливо з фебрильними захворюваннями та висипаннями

Краснуха, свинка, вітряна віспа, скарлатина, целюліт, п’ята хвороба, фолікуліт

Незрозумілі зміни ваги, порушення менструального циклу, непереносимість тепла/холоду

Захворювання щитовидної залози з вторинною кропив’янкою або ксерозом

Безпричинна втрата ваги, нічна пітливість, незрозумілі лихоманки, втома

Лімфома із вторинним генералізованим сверблячкою

Слабке самопочуття, нудота, зниження виділення сечі

Ниркова недостатність із генералізованим сверблячкою

Фізичний огляд повинен включати оцінку печінки, селезінки та лімфатичних вузлів. Органомегалія збільшує ймовірність основного системного захворювання, такого як лімфома. Слід також обстежити шкіру. Слід перевірити наявність пальцевих тканин, взаємозалежних областей та статевих органів на наявність корости чи вошей.

Історичні та фізичні дані, що свідчать про менш серйозну етіологію, включають молодший вік, локалізовані симптоми, гострий початок, ураження, обмежене відкритими ділянками, і чіткий зв’язок із хворим або недавнім подорожем. 3 - 5 Хронічний або генералізований свербіж, вік старше 65 років років, а ненормальні фізичні дані повинні посилити стурбованість основним системним станом. 3 - 8

Якщо діагноз незрозумілий після анамнезу та фізичного обстеження або якщо початкове емпіричне лікування неефективне, слід провести обмежену лабораторну оцінку, що включає повний аналіз крові та вимірювання тиреотропного гормону, глюкози натще, лужної фосфатази, білірубіну, креатиніну та азот сечовини крові. 5 Якщо можливе придушення імунітету або лімфома, слід також провести аналіз антитіл на вірус імунодефіциту людини та рентгенографію грудної клітки. 5-8 Подальші діагностичні тести можуть включати біопсію, зішкріб або посів шкіри або уражень.

Диференціальна діагностика свербежу

Свербіж може бути симптомом чіткого дерматологічного стану (табл. 2 7) або окультного основного системного захворювання (табл. 3 2, 3, 5, 7, 9, 10) .

Дерматологічна етіологія свербежу

Алергічний/подразнюючий контактний дерматит

Різко розмежоване, еритематозне ураження з вищими везикулами

Реакція протягом двох-семи днів впливу

Свербіж, де з’являється висип при подряпинах у пацієнтів з атопічними станами (наприклад, алергічний риніт, астма)

Залучення згинальних зап'ясть і щиколоток, а також антекубітальних і підколінних ямок

Спочатку свербіжні уртикарні ураження, часто в інтертригінозних районах

Формування напружених пухирів після кропив’янки

Шкірна Т-клітинна лімфома (mycosis fungoides)

Овальний екзематозний пляма на шкірі без сонячних променів (наприклад, сідниць)

Можлива поява нового екзематозного дерматиту у літніх людей

Можливі прояви еритродермії (ексфоліативний дерматит)

Рідкісний везикулярний дерматит, що вражає попереково-крижовий відділ хребта, лікті або коліна

Локалізований свербіж і висип, що характеризується периферичним масштабуванням та центральним очищенням

Може виникати на кількох ділянках, включаючи стопи, шкіру голови, тулуб та пах

Свербіж не пропорційний появі дерматиту

Папули та пустули на фолікулярних ділянках на грудях, спині або стегні

Ураження часто розташовуються на згинальних зап'ястях

Характеризується шістьма Р (свербіж, полігональний, площинний, фіолетовий, папули, бляшки)

Лишайник простий хронічний

Локалізований інтенсивний свербіж

Початкові еритематозні, чітко виражені бляшки з екскоріаціями призводять до потовщених, лихеніфікованих, фіолетових плям, якщо подряпини продовжуються

Педикульоз (зараження вошами)

Професія у дітей шкільного віку; геніталії у дорослих (передаються статевим шляхом)

Бляшки на розгинальних кінцівках, попереку, долонях, підошвах і волосистій частині голови

Нори в веб-просторах рук, пахвових западинах та геніталіях

Гіперкератотичні бляшки, свербіж папул або лусочок

Обличчя та шкіра голови уражені у дітей, але не у дорослих

Можлива причина фотосенсибілізації (наприклад, при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів або косметики)

Інтенсивно сверблячі, добре обмежені, еритематозні та підвищені пшениці

Ураження можуть зростатись і зрощуватися та зменшуватися протягом декількох годин

Інтенсивний свербіж, часто в зимові місяці в північному кліматі

Залучення спини, флангу, живота, талії та нижніх кінцівок

Частіше зустрічається у літніх людей

Адаптовано з дозволу Мойсея С. Пруріта. Am Fam Лікар. 2003; 68 (6): 1136 .

Дерматологічна етіологія свербежу

Алергічний/подразнюючий контактний дерматит

Різко розмежоване, еритематозне ураження з вищими везикулами

Реакція протягом двох-семи днів впливу

Залучення згинальних зап'ясть і щиколоток, а також антекубітальних і підколінних ямок

Спочатку свербіжні уртикарні ураження, часто в інтертригінозних районах

Формування напружених пухирів після кропив’янки

Шкірна Т-клітинна лімфома (mycosis fungoides)

Овальний екзематозний пляма на шкірі без сонячних променів (наприклад, сідниць)

Можлива поява нового екзематозного дерматиту у літніх людей

Можливі прояви еритродермії (ексфоліативний дерматит)

Рідкісний везикулярний дерматит, що вражає попереково-крижовий відділ хребта, лікті або коліна

Локалізований свербіж і висип, що характеризується периферичним масштабуванням та центральним очищенням

Може виникати на кількох ділянках, включаючи стопи, шкіру голови, тулуб та пах

Свербіж не пропорційний появі дерматиту

Папули та пустули на фолікулярних ділянках на грудях, спині або стегні

Ураження часто розташовуються на згинальних зап'ястях

Характеризується шістьма Р (свербіж, полігональний, площинний, фіолетовий, папули, бляшки)

Лишайник простий хронічний

Локалізований інтенсивний свербіж

Педикульоз (зараження вошами)

Професія у дітей шкільного віку; геніталії у дорослих (передаються статевим шляхом)

Бляшки на розгинальних кінцівках, попереку, долонях, підошвах і волосистій частині голови

Нори в веб-просторах рук, пахвових западинах та геніталіях

Гіперкератотичні бляшки, свербіж папул або лусочок

Обличчя та шкіра голови уражені у дітей, але не у дорослих

Інтенсивно сверблячі, добре обмежені, еритематозні та підвищені пшениці

Ураження можуть зростатись і зрощуватися та зменшуватися протягом декількох годин

Інтенсивний свербіж, часто в зимові місяці в північному кліматі

Залучення спини, флангу, живота, талії та нижніх кінцівок

Частіше зустрічається у літніх людей

Адаптовано з дозволу Мойсея С. Пруріта. Am Fam Лікар. 2003; 68 (6): 1136 .

Системна етіологія свербежу

Лінійний імуноглобулін А хвороба

Залізодефіцитна анемія

Плазмоклітинні дискразії

Хронічний панкреатит з непрохідністю жовчовивідних шляхів

Гепатит, особливо гепатит С

Паразитарні захворювання (лямбліоз, онхоцеркоз, шистосомоз, аскаридоз)

Солідні пухлини з паранеопластичним синдромом

Метаболічний та ендокринний

Хронічна хвороба нирок

Порушення харчування з швидкою втратою ваги

Інформація з посилань 2, 3, 5, 7, 9 та 10.

Системна етіологія свербежу

Лінійний імуноглобулін А хвороба

Залізодефіцитна анемія

Плазмоклітинні дискразії

Хронічний панкреатит з непрохідністю жовчовивідних шляхів

Гепатит, особливо гепатит С

Паразитарні захворювання (лямбліоз, онхоцеркоз, шистосомоз, аскаридоз)

Солідні пухлини з паранеопластичним синдромом

Метаболічний та ендокринний

Хронічна хвороба нирок

Порушення харчування з швидкою втратою ваги

Інформація з посилань 2, 3, 5, 7, 9 та 10.

Спільні дерматологічні причини

Атопічний дерматит. Атопічний дерматит характеризується сверблячкою. Як правило, це визначається як хронічне, рецидивуюче запальне захворювання шкіри, яке часто виникає у пацієнтів з особистою або сімейною історією астми або алергічного риніту. 11 На відміну від інших дерматологічних розладів, атопічний дерматит часто не має первинного ураження шкіри. Зазвичай очевидні лише вторинні шкірні знахідки екскоріації, плачу, лихенифікації та зміни пігменту2.

Контактний дерматит. Контактний дерматит - це висип, спричинена прямим впливом речовини на шкіру. Це одне з найпоширеніших шкірних розладів, яке протягом життя переважає 30 відсотків. 12 Часто сильний свербіж, дерматит може бути викликаний алергеном або частіше подразником. Дратівливий контактний дерматит є найпоширенішою причиною професійних захворювань шкіри в промислових країнах.13

Дерматофіти. Дерматофітні інфекції викликають локалізований свербіж і висип, що характеризується периферичним масштабуванням та центральним очищенням. Tinea pedis (стопа спортсмена) зазвичай виникає між пальцями ніг із сухою шкірою, що тріскається, і білими ділянками мацерації. Зараження щитоподібної залози можуть виникати в кількох інших місцях, включаючи шкіру голови, тулуб та пах.

Воші. Педикульоз відзначається сверблячкою, спричиненою уповільненою реакцією гіперчутливості до слини воші. Збільшувальна лінза часто потрібна, щоб побачити вошей або яйця, як правило, біля основи волосяних стрижнів. Зазвичай тілесні воші зустрічаються у пацієнтів із поганою гігієною, тоді як лобкові воші передаються статевим шляхом

Лишайник Simplex Chronicus. Симплексний лишай - це локалізоване захворювання, яке характеризується сверблячкою, що призводить до потовщення, лихенифікації, фіолетових плям. Ці плями сильно сверблять, що змушує пацієнта продовжувати дряпатися, продовжуючи цикл. Ранні ураження проявляються еритематозними, чітко вираженими бляшками з екскоріаціями. Поразки продовжують поглиблюватися, якщо цикл свербіж-подряпин-свербіж не порушується при відповідному лікуванні.15

Псоріаз . До 80 відсотків хворих на псоріаз відзначають цибричний свербіж з нічними загостреннями, які переривають сон. Свербіж часто більш узагальнений і не обмежується лише ділянками псоріатичних бляшок

Короста. Класичною особливістю корости є свербіж, який викликаний відкладенням яєць кліща в епідермальному шарі шкіри. Свербіж часто сильний і посилюється вночі.

Первинне ураження - це невелика еритематозна папула, яка часто екскорірується. Тонка, червонувато-коричнева лінія або нора довжиною від 2 до 15 мм у міжплемінних регіонах є більш патогномічною. Однак нори часто відсутні або затемнені екскоріацією або вторинною інфекцією. 17

Кропив'янка. Кропив'янка, або кропив'янка, є загальним захворюванням, яке вражає до 25 відсотків населення.18 Звичайне ураження - це сильно свербіж, добре обмежена, еритематозна, підвищена пшениця. Окремі ураження можуть зливатися, воскуватися і зменшуватися протягом декількох годин.19 Гістамін є основним посередником більшості типів кропив'янки, хоча інші імуногістохімічні речовини можуть відігравати важливу роль у більш хронічних випадках18.

Ксероз. Ксероз є найпоширенішою причиною свербежу за відсутності ураження шкіри, яке можна ідентифікувати. Характеризується сухою лускатою шкірою, як правило, на нижніх кінцівках та в пахвових складках, і найчастіше виникає в зимові місяці. Пов’язані фактори включають старший вік, часті купання, використання гарячої води під час купання та вплив високих температур навколишнього середовища з відносно низькою вологістю20.

Спільні системні причини

Свербіж за відсутності первинної дерматологічної етіології може свідчити про серйозне основне системне захворювання. 4 Дослідження показали, що від 14 до 24 відсотків пацієнтів, які звертаються до дерматолога з сверблячкою та не мають первинної дерматологічної причини, мають системний стан. 4, 9, 21 - 24 Однак, свербіж часто надмірно підкреслюють як ранній прояв раку. 4, 21

Хронічна хвороба нирок. Більше 50 відсотків пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок і до 80 відсотків хворих на діаліз мають свербіж.2 Свербіж часто є генералізованим, але може локалізуватися в спині.25

Захворювання печінки . Свербіж, спричинений порушенням секреції жовчі, є загальним симптомом при декількох формах захворювання печінки. Це може бути генералізованим, але, як правило, гірше на долонях і підошвах. Супутні захворювання включають первинний біліарний цироз, склерозуючий холангіт, вірусний гепатит, індукований ліками холестаз та інші причини обструктивної жовтяниці. Обструкція жовчних шляхів призводить до свербежу при цих захворюваннях, але існує незначна кореляція між рівнем білірубіну в сироватці крові та тяжкістю свербежу.

Злоякісність. Слід враховувати можливість основного злоякісного захворювання у пацієнтів з генералізованим сверблячкою невідомої причини. Серед злоякісних захворювань лімфома Ходжкіна має найсильніший зв’язок із сверблячкою, яка спостерігається у приблизно 30 відсотків пацієнтів із цим захворюванням.10 Свербіж може передувати клінічному прояву лімфоми до п’яти років і часто є симптомом.5 повідомляється як паранеопластичний прояв у пацієнтів з носоглоткою, простатою, шлунком, молочною залозою, раком головного мозку, матки або товстої кишки. 5, 27