CRST_no-tagline_white

Зниження зору у підлітка

crstoday

Мій алгоритм для DED

Фокус на обкладинці: Випуск рогівки | Січня 2016 р

Як останні досягнення у діагностиці та лікуванні можуть допомогти досягти кращих результатів?

Ахмад М. Фахмі, OD, FAAO, Dipl ABO

У 2015 році клінічні дослідження та інновації в діагностиці на місці сприяли подальшому розвитку в діагностиці та лікуванні захворювань очної поверхні (OSD). Прогрес у цих сферах приводить до важливого питання: як ми можемо найкраще використовувати ці нові інструменти, дані та методи лікування? У цій статті розглядаються деякі нові технології, доступні для діагностики та лікування OSD, та пропонуються деякі мої власні спостереження про те, як найкраще використовувати ці технології на практиці.

Більшість лікарів-окулістів щодня відвідують пацієнтів з різним рівнем OSD. Жоден інший хворобливий стан не зустрічається настільки часто в оптометрії. 1 У міру старіння населення США постачальники первинних медичних послуг продовжуватимуть спостерігати все більшу кількість пацієнтів з дегенерацією жовтої плями, катарактою та глаукомою. Багато з цих пацієнтів також матимуть різний рівень супутнього OSD. Зростаюча потреба у доступі до медичної допомоги, разом із постійним прогресом у ранньому виявленні, робить цей час дуже хвилюючим для лікарів, які особливо цікавляться OSD. Ми ніколи не були в кращому становищі, щоб допомогти зберегти стабільність зору та допомогти нашим пацієнтам почуватись комфортніше. .

Більшість клініцистів, які лікують OSD, можуть погодитися з тим, що кон’юнктива та рогівка є найбільш критичними зонами для збільшення, коли ретельно оглядають пацієнта з OSD. Однак настільки ж важливо зменшити та ретельно вивчити повіку та придатки цих пацієнтів (рис. 1). Інструментальна робота Дональда Р. Корба, О. Д. та інших, дала нам фундаментальне розуміння того, що мейбомієві залози є основною причиною захворювання сухих очей у більшості пацієнтів з ЕРД. 2-4 Комплексна оцінка краю століття, включаючи мейбомієві залози, є обов’язковою.

Рисунок 1. Розрив між мейбомієвими залозами демонструє атрофію залози та її випадання.

Рисунок 2. Обведення кон’юнктиви.

Малюнок 3. Терапевтична експресія мейбомієвих залоз в кабінеті за допомогою щипців для повік.

КОМУНІКАЦІЯ

Сучасний пацієнт потребує детального пояснення свого стану, використовуючи інформацію з багатьох джерел. Зв’язок з пацієнтами може бути важчим, ніж розуміння клінічної картини та знання, що з цим робити. Найкращий план дедалі більше вимагає переконливо сформульованих пояснень. Діагностичні інструменти, які сьогодні доступні, дозволяють нам не тільки визначити незначні ознаки захворювання, але й використовувати ці показники, щоб пояснити пацієнтам наші обґрунтування лікування.

ЕКРАННА ДІАГНОСТИКА

Тестування осмолярності за допомогою »Системи осмолярності TearLab (TearLab) є важливим діагностичним тестом для спеціаліста з OSD. Окрім того, що допомагає нам зрозуміти, в яку основну категорію може потрапити наш пацієнт з ЕМ (випаровується чи дефіцит водної рідини), це також допомагає нам побачити тенденції, які можуть допомогти в керівництві планом лікування. При ранній дисфункції слізної плівки асиметрія є ознакою, яку варто обговорити з пацієнтом. Важливо також пам’ятати, що на ранніх стадіях порушення слізної плівки, коли компенсаторна слізна залоза стає більш активною, пацієнт з ЕМ може проявляти симптоми, незважаючи на нормальний показник осмолярності. За цими пацієнтами необхідно ретельно спостерігати. Хоча осмолярність є чудовим провісником нездорової слізної плівки, лікування не повинно бути зосереджене на жодному даному тесті. Навпаки, пильний інтерес до решти клінічної картини та даних діагностики є ключовим.

»InflammaDry (швидкий скринінг патогенів) - ще один діагностичний інструмент, який я вважаю дуже корисним, особливо в очах з нерівностями поверхні, таких як дистрофія передньої базальної мембрани, птеригія або вузлики Зальцмана або з нерівною поверхнею після операції на рогівці.

Дворежимне зображення мейбомієвих залоз за допомогою «LipiView II (TearScience) - це гігантський крок вперед у точній оцінці ступеня дисфункції мейбомієвих залоз (MGD) і, що не менш важливо, фотографічно ілюструє дисфункцію для пацієнта. До того, як це стало доступним на початку цього року, я здебільшого використовував свій промінь для повернення століття та переосвітлення залоз. Цей метод може дати багато деталей. Я бачу окремі залози та кінцеву протокову протоку, і можу використовувати зображення, щоб пояснити пацієнтам процес усічення та атрофії залози.

Дворежимний знімок забезпечує деталізацію мейбомієвої залози на рівні, який більшість пацієнтів може зрозуміти та оцінити. Ця технологія постійно забезпечує елегантний та детальний огляд кожної залози для кожного пацієнта. Наступним кроком використання цієї технології має бути виявлення та класифікація прогресування MGD. Тепер ми можемо визначити, чи показують два зображення одного століття, зроблені з інтервалом у 12 місяців, стабільність або нові ділянки усічення та атрофії. Було б непогано мати можливість кількісно оцінити прогресію набагато точніше, в чомусь подібно до зображень шару нервових волокон та автоматизованого аналізу прогресування поля зору.

ЛІКУВАННЯ OSD

»LipiFlow (TearScience) - дуже корисне лікування в кабінеті для пацієнтів із легким та середнім ступенем тяжкості МГД. Використання стабілізаторів (наклейок на носі пацієнта) має вирішальне значення для успіху лікування. Стійкість активаторів під час лікування життєво необхідна для повної та дифузної експресії залози. Я все частіше покладаюся на пацієнтів під час процедури, щоб сказати мені, як відчувається лікування на кожному столітті. Якщо є асиметрія, я часто перериваю лікування і переставляю активатор.

Важливий вибір правильних пацієнтів для лікування LipiFlow. Я вважаю це найбільш корисним у пацієнтів з раннім та середнім ступенем MGD. Я зазвичай характеризую ці два етапи, досліджуючи мейбум кожної залози. Навіть якщо мейбум настільки товстий, що схожий на консистенцію сиру, я вважаю, що пацієнти почуваються краще після лікування LipiFlow.

Для пацієнтів із важким діагнозом OSD, у яких залишилось лише кілька мейбомієвих залоз, лікування LipiFlow може не забезпечити значного поліпшення доставки олії до очної поверхні. Залишки залоз можуть потребувати ще більш агресивного нагрівання та евакуації. Можливо, цього можна досягти за допомогою інтенсивної імпульсної світлової терапії з подальшим протоковим зондуванням та подальшим висловлюванням на щілинній лампі.

Підтримка ефекту від лікування LipiFlow часто вимагає додаткової терапії в офісі на додаток до домашньої терапії. З цієї причини рішення TearScience запропонувати нижчу ціну на свої одноразові активатори, оголошене в жовтні 2015 року, має виявитись успішною стратегією. На відміну від хірургії катаракти або рефракції, OSD є хронічним станом. Можливо, доведеться повторити успішне лікування OSD. Я вважаю корисним поєднувати інтенсивне імпульсне світло та процедури LipiFlow у більш важких випадках.

Зондування протоки мейбомієвої залози також може бути корисним для деяких очей при обструктивному MGD. Ключ до успіху - використовувати процедуру більш поверхнево, не проникаючи глибоко в протоку. Я часто поєдную це з обробкою повік (малюнок 2), щоб очистити шлях до мейбума, щоб дійти до очної поверхні, а потім висловлюю залози щипцями для повік (малюнок 3). 6

Ми, постачальники, дізналися, наскільки важливими є здорові, патентні мейбомієві залози, і тепер ми все більше вдосконалюємо методи виявлення та лікування MGD. Звичайно, не менш важливим, як і здоров’я залози, є здоров’я тканини, в якій вона мешкає. Визнання поширеності демодексичного блефариту викликало важливі дискусії щодо того, наскільки ці маленькі істоти актуальні і що з ними слід робити. Чи варто позбуватися всієї циліндричної лупи і вбивати кожного паразита? Це можливо? У моїй клініці лікування блефариту Демодекс допомогло пацієнтам, які в основному скаржаться на свербіж, клінічна картина яких не відповідає алергії. Найкращий спосіб притягнути пацієнтів на борт із схемою лікування Блефариту Демодекс - показати їм кліща Демодекс на предметному склі мікроскопа. Це легко можна зробити за допомогою портативного цифрового мікроскопа (рис. 4).

Малюнок 4. Множинні кліщі Demodex на вії після епіляції.

Малюнок 5. Нелікований блефарит, що призводить до епітеліального кератиту.

Для цих пацієнтів щоденне використання зручного, ефективного засобу для очищення повік, такого як Avenova (NovaBay Pharmaceuticals), стало успішною стратегією. У порівнянні з іншими серветками на кришці, я виявив, що Avenova забезпечує чудові відгуки пацієнтів та здоровіші повіки. Нам потрібно більше даних про те, як продукти для витирання кришки відрізняються один від одного, щоб розробити більш науково обґрунтований протокол. Зрозуміло, що нам потрібно критично вивчити можливі джерела блефариту настільки ж, наскільки ми ретельно оцінюємо мейбомієві залози (рис.5).

Для пацієнтів, у яких є купа циліндричної лупи, необхідні багаторазові процедури зняття шкіри в офісі. Я думаю, що »BlephEx (BlephEx) - чудовий інструмент, хоча я вважаю, що він недостатньо агресивний для обробки значного циліндричного сміття або себорейного сміття. Я з нетерпінням чекаю наступної версії пристрою BlephEx.

Протягом багатьох років кілька лікарських засобів, розроблених для лікування OSD, не змогли отримати схвалення FDA. Сотні мільйонів доларів були вкладені у розробку лікарських засобів для OSD, однак через складні наукові, клінічні та регулятивні проблеми у нас немає декількох актуальних препаратів, призначених для лікування OSD.

Ліфітеграст (Shire) може бути схвалений FDA на початку 2016 року для лікування ознак та симптомів сухості очей у дорослих. У жовтні 2015 року Шайр оголосив, що у відповідь на нову заявку компанії на препарат лівітеграст FDA попросив провести додаткове клінічне дослідження, і Шайр має намір використовувати результати нещодавно завершеного клінічного випробування фази 3 для виконання цього запиту. Lifitegrast - це перший у своєму класі неконсервований маломолекулярний антагоніст інтегрину, націлений на Т-клітини, щоб уникнути їх активізації. Ця молекула багато їздить на своїх плечах, і багато клініцистів з нетерпінням чекають її схвалення як здорового ознаки більш актуальних препаратів у найближчі роки.

Для пацієнтів з важким перебігом ЕМ і значним кератитом корисною стратегією вважаю додаткову місцеву терапію аутологічною сироваткою. 7 Основною перевагою, яку аутологічна сироватка може запропонувати пацієнту, є загоєння епітелію. З мого досвіду, лікування аутологічними сироватковими краплями було корисним для пацієнтів із синдромом Шегрена та іншими аутоімунними захворюваннями. Я вважаю, що аутологічні сироваткові очні краплі перевершують інші складені ліки, такі як тестостерон-прогестеронові краплі. Аутологічна сироватка є фантастичним доповненням до доступних актуальних методів лікування. На моєму досвіді, аутологічна сироватка була найкориснішою місцевою терапією для пацієнтів з важким перебігом OSD.

Іншим цінним варіантом лікування порушеного епітелію рогівки є накладення навколоплідних оболонок. »Біологічні пристрої для рогівки Prokera (Bio-Tissue) - це ефективний та зручний варіант лікування пошкодження епітелію, який не реагує на місцеві та пероральні препарати. Стабільність пристрою Prokera може бути проблемою для пацієнтів із значними рубцевими кришками або ектропіоном. Медичну стрічку Tegaderm (3M) можна використовувати для ретельного закриття кришок, щоб допомогти кришталику на місці та зручному для цих пацієнтів.

ПЕРЕГЛЯД

З нетерпінням чекаючи 2016 року, я думаю, що найважливіший прогрес у лікуванні OSD може відбутися не у формі нових діагностичних тестів, а в тому, як ми розуміємо та застосовуємо останні досягнення в діагностиці, описані в цьому документі, для забезпечення більш розумних методів лікування та найкращих результатів. Ці нововведення в діагностичних інструментах відсунули лікувальний маятник від простої реакції на симптоми пацієнтів. 8 Беручи до уваги, що клінічні докази OSD передують симптомам, розумно стверджувати, що симптоми не є найбільш важливою інформацією в OSD. Ретельний первинний догляд за очима проводитиме лікування раніше, ніж відбувається пошкодження тканин.

Я повністю погоджуюся з цим мисленням. Принаймні, я пропоную пацієнтам OSD базовий протокол, який включає адекватну гідратацію, дієтичні добавки з омега-3 жирними кислотами та гігієну кришок. Більш агресивний підхід є обов’язковим для періоперації у пацієнтів, які переносять операцію. Ми знаємо, що у пацієнтів можуть бути ознаки легкого діагнозу OSD, які впливатимуть на показники кератометрії, необхідні для розрахунку потужності ІОЛ. 9 Відлов цих пацієнтів та лікування на ранніх термінах і належним чином, безсумнівно, покращить результати хірургічного лікування.

У той же час, я вважаю, що не доцільно проводити обширне тестування на пацієнтах, які протікають абсолютно безсимптомно. Ключовим є правильний баланс між використанням діагностичних тестів та вислуховуванням симптомів пацієнтів. Шукати правильний баланс - це, безумовно, мистецтво. Нам пощастило займатися у той час, коли доступні такі інноваційні досягнення.

1. Лемп М.А., Ніколс К. Блефарит у Сполучених Штатах 2009: перспектива поширеності та лікування на основі опитування. Ocul Surf. 2009; 7 (2 доповнення): S1-S22.

2. Lemp MA, Crews LA, Bron AJ та ін. Розподіл водної дефіцитної та випарної сухості очей у когорті пацієнтів на базі клініки: ретроспективне дослідження. Рогівка. 2012; 31 (5): 472-478.

3. Knop E, Knop N, Millar T, et al. Міжнародний практикум з дисфункції залози Мейбомія: звіт підкомітету з анатомії, фізіології та патофізіології мейбомієвої залози. Інвестуйте офтальмол Vis Sci. 2011; 52 (4): 1938-1978.

4. Knop E, Korb DR, Blackie CA та ін. Край кришки є недооціненою структурою для збереження здоров'я очної поверхні та розвитку сухості очей. Дев Офтальмол. 2010; 45: 108-122.

5. Bron AJ, Tomlinson A, Foulks G, et al. Переосмислення хвороби сухого ока: погляд на клінічні наслідки. Ocul Surf. 2014; 12 (2S): S1-S31.

6. Korb D, Blackie C. Розширення масштабування: нова процедура, яка підвищує функцію мейбомієвої залози та зменшує симптоми сухості очей. Рогівка. 2013; 32 (12): 1554-1557.

7. Аріза А.А., Рапуано С.Дж. Аутологічні сироваткові очні краплі для лікування захворювань очної поверхні. Контактна лінза для очей. 2015; 41 (3): 133-140.

8. Салліван Б.Д., Екіпажі Л.А., Месмер Е.М. та ін. Співвідношення між загальновживаними об’єктивними ознаками та симптомами для діагностики захворювання сухих очей: клінічні наслідки. Acta Ophthalmol. 2014: 92: 161-166.

9. Trattler W, Reilly C, Goldberg D, et al. Катаракта та сухість очей: оцінка стану очної поверхні пацієнтів із катарактою. Плакат представлений на: Щорічному засіданні Американського товариства катаракти та рефракційної хірургії; 25-29 березня 2011 р .; Сан-Дієго, Каліфорнія.