Індукований циклофосфамідом та доксорубіцином гострий панкреатит у пацієнта з раком молочної залози

Вінсент Брайан Сальвадор, Манпрет Сінгх, Філіп Вітек і Гей Перес

Цитуйте цю статтю як: BJMP 2014; 7 (3): a727
Завантажте PDF

Переважно виникає як наслідок вживання алкоголю або жовчних каменів, гострий панкреатит рідко викликається хіміотерапією. Останнім часом з’являється все більше опублікованих повідомлень та оглядів панкреатиту, викликаного наркотиками, із широкого спектру протипухлинних препаратів. Ми представляємо випадок із пацієнтом, у якого нещодавно був діагностований рак молочної залози 3 стадії, який спочатку лікувався циклофосфамідом та доксорубіцином, а згодом розвинувся гострий панкреатит, який повторився двічі після повторного зараження циклофосфамідом та епірубіцином, похідним доксорубіцину, що давались окремо на двох окремі випадки. Гострий панкреатит, про який повідомляють у цьому випадку, визначається його клінічними проявами, біохімічними даними та візуалізаційними дослідженнями. Наскільки нам відомо, це перший випадок гострого панкреатиту, що виникає у пацієнта з раком молочної залози, пов’язаного з цими хіміотерапевтичними препаратами.

ВСТУП

Хоча добре розуміється, що панкреатит часто є вторинним щодо захворювань жовчовивідних шляхів та зловживання алкоголем, він також може бути викликаний наркотиками, травмами та вірусними інфекціями, або навіть бути пов’язаний із порушеннями обміну речовин та сполучної тканини. 1 Знання про справжню частоту індукованого наркотиками гострого панкреатиту залежить від здатності клініциста виключити інші можливі причини та негайного повідомлення про випадки захворювання. На підставі окремих повідомлень про випадки захворювання та досліджень контрольних випадків гострого панкреатиту, спричиненого наркотиками, загальна оцінка захворюваності коливається від 0,1 до 2% випадків панкреатиту. 2,3 Зокрема, медикаментозний гострий панкреатит має легкий ступінь тяжкості та зазвичай проходить без значних ускладнень. 4

Були зроблені спроби класифікувати ризик наркотиків, що викликають гострий панкреатит. Попередня система класифікації, описана Маллорі та Керном-молодшим, класифікувала ліки, пов'язані з гострим панкреатитом, як визначені, ймовірні чи можливі. 5 Тріведі та ін. запропонував нову систему класифікації загальновживаних ліків, асоційованих з панкреатитом, викликаним наркотиками. Препарати класу I - це ті ліки, при яких щонайменше 20 зареєстрованих випадків гострого панкреатиту та принаймні один випадок із позитивною реакцією. Препарати, у яких менше 20, але зареєстровано більше 10 випадків гострого панкреатиту, із позитивною реакцією або без неї, віднесені до ІІ класу. У той час як ті ліки, у яких зареєстровано 10 або менше випадків, або неопубліковані звіти у фармацевтичних файлах або файлах FDA, згруповані в клас III. 6

Гострий панкреатит в результаті або доксорубіцину, або циклофосфаміду, або їх комбінації, або фторурацилу, або епірубіцину є рідкісним явищем, і про нього рідко повідомляється в літературі. Навіть етикетки на упаковках ліків, зареєстровані у FDA, не вказують на можливу появу панкреатиту. У цьому звіті ми представляємо рідкісну появу лікарського гострого панкреатиту після завершення першого циклу протоколу хіміотерапії із залученням циклофосфаміду та доксорубіцину у пацієнтки з раком молочної залози 3 стадії, з рецидивами гострого панкреатиту після повторного лікування циклофосфамід та похідне доксорубіцину, вводиться індивідуально у двох окремих випадках.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

58-річна жінка звернулася до відділення невідкладної допомоги з одноденною історією важких, дифузних, глибоко заглиблених болів у животі, що іррадіювали в спину, пов'язаних з нудотою та блювотою, і не відчували полегшення, незважаючи на прийом НПЗЗ. Не було повідомлено про лихоманку, озноб, діарею, дизурію або попередні травми. Її історія хвороби відзначається добре контрольованою гіпертензією, гіперліпідемією та гіпотиреозом, для яких вона приймає амлодипін, аторвастатин та левотироксин. Нещодавно їй діагностували лівосторонній рак молочної залози, стадія III, за два місяці до прийому та перенесли модифіковану радикальну мастектомію. За три дні до відвідування лікарні їй призначили перший цикл хіміотерапії доксорубіцином 60 мг/м 2 та циклофосфамідом 600 мг/м 2, а також пегфілграстимом 6 мг та фосапрепітантом 150 мг. Вона колишня курниця сигарет, нечасто вживає алкоголь і заперечує незаконне вживання наркотиків. Історія її сім’ї нічим не примітна.

Фізичний огляд виявив стабільні показники життєдіяльності без температури (36,6 ◦ С). У неї були неіктеричні склери та суха слизова оболонка рота. Огляд грудної клітки виявив добре загоєний лівий мастектомічний рубець та інфузатор, розташований на правій передній стінці грудної клітки. Звуки її дихання були чіткими двобічно. Тони її серця були в нормі. Її огляд на животі був значним для легкої чутливості до пальпації в епігастральній ділянці без пальпувальних мас, органомегалії та асциту. Явного екхімозу не спостерігалося. Кінцівки були теплими на дотик з неушкодженими та симетричними імпульсами, без двоногих набряків.

Початкова обробка виявила підвищений рівень лейкоцитів у 42000 з 80% нейтрофілами та 17% смуговими формами. Основна метаболічна панель була нормальною, за винятком легкої гіпонатріємії 129 мекв/л. Амілаза сироватки та ліпаза були помітно підвищені до 2802 од./Л та> 2000 од./Л відповідно. Функціональна панель печінки була нормальною (Alk phos 63 U/L [діапазон відношень 30-115 U/L], GGT 21 U/L [діапазон відношень 3-40 U/L], загальний білірубін 0,90 мг/дл [діапазон 0- 1,5 мг/дл]). Профіль коагуляції знаходився в межах норми. Зображення живота за допомогою CAT сканування з внутрішньовенним та пероральним контрастом показало помутніння в жировій площині підшлункової залози, що свідчить про запалення підшлункової залози, без жовчних каменів, вогнищевих абсцесів, печінкових утворень або розширення жовчної протоки (рис. 1). УЗД правого верхнього квадранту було по суті нормальним (рис.2).

гострий

Рисунок 1. Корональний знімок КТ черевної порожнини тазу та внутрішньовенного та внутрішньоконтрастного контрасту, що показує неясність у навколошлунковій жировій площині.

Рисунок 2. Сонограма правого верхнього квадранта живота, що показує жовчний міхур, позбавлений жовчнокам’яної хвороби та нерозширеної загальної жовчної протоки.

ОБГОВОРЕННЯ

У представленому випадку описано розвиток гострого панкреатиту у пацієнтки з раком молочної залози через три дні після прийому схеми хіміотерапії, що складається з циклофосфаміду та доксорубіцину. Після повторного виклику пацієнту циклофосфаміду та через кілька тижнів знову похідного доксорубіцину, епірубіцину, гострий панкреатит повторювався щоразу. Незважаючи на наявність жовчнокам'яної хвороби, виявленої на МРТ черевної порожнини, тимчасові прояви гострого панкреатиту після хіміотерапії дуже свідчать про роль цих хіміотерапевтичних засобів у спрацьовуванні цих трьох гострих нападів. Гострий панкреатит діагностували на підставі клінічної підозри та симптомів, що свідчать про гострий панкреатит, і підтверджувався помітним підвищенням рівня амілази та ліпази в сироватці крові, а також рентгенологічних свідчень запалення підшлункової залози, що є маркерами гострого панкреатиту.

Індукований хіміотерапією гострий панкреатит із залученням циклофосфаміду та доксорубіцину як окремо, так і в поєднанні досить рідко, що навіть маркування лікарських засобів, зареєстроване у FDA, не вказує гострий панкреатит як одне з можливих ускладнень. Цей сценарій наголошує на важливості нагляду за наркотиками та оперативного звітування для ведення надійної бази даних про безпеку наркотиків.

Хоча латентність препарату, яка є інтервалом між початковим впливом препарату та розвитком гострого панкреатиту, різниться, у цьому випадку вважається проміжною латентністю (1-30 днів). Інші препарати можуть мати короткі (30 днів) періоди латентності. Прикладами препаратів з короткою затримкою є ацетамінофен, кодеїн, еритроміцин та пропофол. Препарати середньої латентності включають L-аспарагіназу, пентамідин та стибуглюконат. Препаратами з тривалою затримкою є естроген, тамоксифен, вальпроат та дидеоксиінозин. 7

На основі переглянутої класифікації Бадалова та співавт., Комбінація циклофосфаміду та доксорубіцину класифікується як препарати класу IV, які мають найслабшу асоціацію з гострим панкреатитом через обмежену інформацію та відсутність адекватних детальних повідомлень про випадки захворювання. Фторурацил, який, як відомо, викликає виразку шлунково-кишкового тракту, також класифікується як препарат класу IV, тоді як епірубіцин, що походить від доксорубіцину, не класифікується, оскільки раніше не повідомлялося, що він викликає гострий панкреатит. Впливаючи наркотики на етіологію гострого панкреатиту, слід враховувати дві умови, щоб зважити силу зв'язку між причинно-наслідковим зв’язком та процесом хвороби, а саме: позитивний тест на повторний виклик, що призводить до рецидиву панкреатиту та подібний латентний період між препаратом опромінення та розвиток хвороби. 7

Комбінація препаратів, а не окремого агента, була пов’язана з панкреатитом, викликаним лікарськими засобами, у попередньому звіті, який описував розвиток гострого панкреатиту незабаром після другого циклу режиму хіміотерапії, що складається з циклофосфаміду, доксорубіцину та вінкристину у пацієнта із середостінням. імунобластна лімфома. Епізод панкреатиту пройшов протягом 48 годин без ускладнень. 8

Інший випадок був описаний у пацієнтки з раком молочної залози, що розвинувся гострий панкреатит через чотири дні після третього циклу хіміотерапії, в якому брали участь доцетаксел та карбоплатин. 9

Топрак та ін. повідомляли про виникнення гострого панкреатиту у пацієнта з множинною мієломою після початкового лікування за протоколом хіміотерапії потрійним режимом, що складається з вінкристину, доксорубіцину та дексаметазону. У цьому випадку повідомлення, симптоми, що вказують на гострий панкреатит, почали проявлятися в перший день лікування, з розмиванням після припинення прийому препаратів. 10

Інші протипухлинні засоби проти раку молочної залози, пов’язані з панкреатитом, викликаним лікарськими засобами, - це алемтузумаб, трастузумаб та тамоксифен. Тривале використання цих препаратів може спричинити хронічний панкреатит в результаті їх повторних клінічних або субклінічних епізодів гострого панкреатиту. 6 Більшість випадків панкреатиту, спричиненого наркотиками, протікає легкий клінічний перебіг. 7

У ретроспективному дослідженні, в якому взяли участь 1613 пацієнтів з діагнозом гострий панкреатит у гастроентерологічному центрі, частота виникнення лікарського панкреатиту була зареєстрована у 1,4% пацієнтів, які отримували лікування гострого панкреатиту. Помічено, що більша частота індукованого лікарськими препаратами гострого панкреатиту спостерігається у літніх або педіатричних пацієнтів, а також у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника або СНІДом. 11

Патофізіологія, яка лежить внаслідок лікарських травм підшлункової залози, залишається незрозумілою. Потенційні механізми, що лежать в основі такої травми підшлункової залози, можуть бути пов’язані з гепатотоксичністю лікарських засобів, яка може бути вторинною щодо внутрішньої токсичності препаратів, що впливають на тканини, або внаслідок ідіосинкратичної реакції. У переважній більшості випадків ідіосинкратична реакція може бути основним шляхом пошкодження тканин через реакцію гіперчутливості або утворення токсичних проміжних метаболітів. Ідіосинкратичні реакції мають більш тривалий латентний період від місяців до років до початку панкреатиту, тоді як реакції гіперчутливості настають раніше (тобто 1-6 тижнів). 7

ВИСНОВОК

Через змінний латентний період між початковим впливом препарату та появою клінічних симптомів панкреатит, викликаний лікарськими препаратами, повинен залишатися диференціальним діагнозом у пацієнтів, які отримують схеми хіміотерапії та мають сукупність симптомів, типових для гострого панкреатиту. Через незрозумілий патогенез панкреатиту, спричиненого хіміотерапією, постмаркетингове спостереження та повідомлення про несприятливі лікарські засоби мають першорядне значення для з’ясування впливу цих препаратів на підшлункову залозу.

Конкуруючі інтереси
Жоден не задекларований
Відомості про автора
ВІНСЕНТ БРЯН САЛВАДОР, доктор медичних наук, кафедра медицини, медична школа Ікана при горі Лікарняний центр Sinai/Queens, 82-68 164th Street, Ямайка, Нью-Йорк, США 11432. MANPREET SINGH, доктор медичних наук, кафедра медицини, Медична школа Ікана на горі. Лікарняний центр Sinai/Queens, 82-68 164th Street, Ямайка, Нью-Йорк, США 11432. ФІЛІП ВІТЕК, доктор медичних наук, кафедра медицини, медична школа Ікана на горі. Sinai/Queens Hospital Center, 82-68 164th Street, Ямайка, Нью-Йорк, США 11432. GAY PERESS, доктор медичних наук, кафедра медицини, Медична школа Ікана на горі. Лікарняний центр Sinai/Queens, 82-68 164th Street, Ямайка, Нью-Йорк, США 11432.
КОРЕСПОНДЕНЦІЯ: ВІНСЕНТ БРЯН САЛВАДОР, доктор медичних наук, кафедра медицини, медична школа Ікана на горі Лікарняний центр Синай/Квінс. 82-68 164th Street, Ямайка, Нью-Йорк, США 11432.
Електронна адреса: [email protected]

Список літератури

  1. Sakorafas GH & Tsiotou AG. Етіологія та патогенез гострого панкреатиту: сучасні поняття. J Clin Gastroenterol. 2000; 30: 343-356.
  2. Nitsche CJ, Jamieson N, Lerch MM et al. Індукований наркотиками панкреатит. Best Pract Res Clin Gastroenterol.2010; 24 (2): 143-145.
  3. Wilmink T & Frick TW. Індукований наркотиками панкреатит. Безпека наркотиків. 1996; 14: 406-423.
  4. Тонсі А.Ф., Бакчіон М, Криппа С, Маллео Г & Бассі С. Гострий панкреатит на початку 21 століття: Сучасний рівень. World J Gastroenterol 2009; 15 (24): 2945-2959.
  5. Меллорі А і Керн Ф. Молодший Індукований панкреатит: критичний огляд. Гастроентерол. 1980; 78: 813-820.
  6. CD Trivedi & Pitchumoni CS. Індукований наркотиками панкреатит: оновлення. J Clin Gastroenterol. 2005; 39: 709-716.
  7. Бадалов Н, Барадарян Р, Ішвара К та ін. Індукований наркотиками гострий панкреатит: огляд на основі фактичних даних. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 648-661.
  8. Puckett JB, William B & McFarland JA. Панкреатит та хіміотерапія раку. Ann Intern Med. 1982; 97 (3): 453.
  9. Singh V, Devata S & Cheng YC. Карбоплатин та індукований доцетакселом гострий панкреатит: короткий звіт. Int J Clin Oncol. 2010; 15: 642-644.
  10. Toprak SK, Ocal S, Erismis B et al. Гострий панкреатит після комбінованої хіміотерапії ВАД, що складається з вінкристину, доксорубіцину та дексаметазону у нещодавно діагностованого пацієнта з множинною мієломою: звіт про випадок. Інтернет-журнал онкології. 2012 р .; 8 (2). Доступ за адресою: http://archive.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-oncology/volume-8-issue-2/acute-pancreatitis-following-vad-chemotherapy-combination-consisting-of-vincristine -доксорубіцин-і-дексаметазон-у-нещодавно діагностованій-множинній мієломі-пацієнт-випадок-доповідь.html # sthash.BFCHZGAr.mjxZj1fi.dpuf. Доступ: 18 жовтня 2013 р.
  11. Lankisch PG, Droge M & Gottesleben F. Гострий панкреатит, спричинений лікарськими засобами: захворюваність та тяжкість. Кишечник. 1995; 37: 565-567.


Вищевказана стаття ліцензована за міжнародною ліцензією Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.