Баріатрична хірургія у літніх людей

Серхіо Сусмалліан

кафедра хірургії

Аснат Разіель

b Assia Medical Group

Рої Барнеа

c Науково-дослідний інститут медичних послуг, медичний центр Ассута, Тель-Авів

Хаїм Паран

d Кафедра хірургії “А”, Медичний центр Меїр, Кфар-Саба; Медичний факультет Саклера Тель-Авівського університету, Тель-Авів, Ізраїль.

Анотація

Ожиріння стало однією з найважливіших проблем зі здоров’ям у всьому світі, що зачіпає більше третини світового населення. Літнє населення не застраховане від цього пропорційного збільшення ожиріння. На сьогоднішній день лікування ожиріння не існує, але хірургічне втручання є найефективнішим методом лікування, доступним сьогодні.

Ми проаналізували результати баріатричної хірургії у пацієнтів похилого віку протягом 3 років. У дослідження були включені пацієнти віком від 65 років, 451 дорослий. Середній вік досліджуваної групи становив 67,92 року (хв. 65, макс. 84). Середній індекс маси тіла (ІМТ) становив 40,32 кг/м 2 (хв. 34 та макс. 59). Гастректомія рукава (SG) була найпоширенішою процедурою і проводилась у 346 (76,72%) пацієнтів, шунтування шлунка (GBP) у 53 (11,75%), з яких 33 були грубими в GBP (7,32%) і 20 міні GBP ( 4,43%), перев'язка шлунка у 48 (10,64%) та перехід дванадцятипалої кишки у 4 (0,89%) випадків.

Було 40 (8,86%) пацієнтів з періопераційними ускладненнями, 6 (1,33%) потребували повторних операцій, 12 (2,66) пацієнтів з операційними ускладненнями лікувались консервативно, 8 (1,77%) повторний прийом 5 з них з внутрішньочеревним абсцесом та 14 (3,10%) з ускладненнями супутньої захворюваності. Більше 76% пацієнтів мали супутні захворювання, через 1 рік після операції середня ремісія захворювань становила 34,74%, поліпшення становило 49,67%, а відсутність змін у супутніх захворюваннях становила 15,59%. У цій когорті не повідомлялося про смерть.

Середня втрата надлишкової маси тіла (EBW) серед пацієнтів становила 70,76% (з 32% до 92%). Після першого післяопераційного року не спостерігалося відмови у зниженні ваги (менше 25% від втрати ВВТ).

Баріатрична хірургія пропонує пацієнтам похилого віку, що страждають ожирінням, прийнятний результат, і їх можна запропонувати для поліпшення якості життя цих пацієнтів. Потрібна нова консенсусна панель конференції, щоб встановити відповідні рекомендації щодо критеріїв, які обмежують баріатричну хірургію у літніх людей.

1. Вступ

Хто старий? Ті люди, які вже не працюють і перебувають на пенсії? Або люди, які не можуть самостійно виконувати свої завдання, або, коли стають бабусями і дідусями? Здається, еволюція людини прогресує швидше, ніж ми оновлюємо концепції старості. Сьогодні прийнято визначати старійшиною людину старше 65 років. [1]

Тривалість життя покращилася, а відсоток населення зменшився через зниження народжуваності, що спричиняє збільшення відсотка населення похилого віку. [2,3] За підрахунками, кількість людей похилого віку щороку зростатиме на 1% до 2040 року. [4] Частка людей, що страждають ожирінням, серед дорослих людей зросла, як це трапляється у всіх віках. Більше того, фізична бездіяльність та висока калорійність спричиняють збільшення ожиріння таким чином, що вважається глобальною епідемією. [5] У нашому середовищі пацієнти літнього віку частіше звертаються до баріатричної хірургії.

У літературі немає жодних протипоказань як таких для великої хірургічної операції у пацієнтів похилого віку [6], і немає сумнівів у тому, що смертність та захворюваність у літніх пацієнтів пов'язані з віком та супутніми захворюваннями. [7]

Отже, неконтрольоване збільшення ваги призводить до збільшення діабетичних хворих, гіпертоніків, атеросклерозу, серцевих захворювань, раку, крім великої кількості різних захворювань, спричинених ожирінням. [8–10] Ожиріння також посилює вікове зниження фізичних функцій та спричиняє слабкість у літніх людей. [11]

Консервативні методи лікування ожиріння, такі як ліки та поведінкові та фізичні навантаження, не змогли зупинити збільшення ожиріння; [12], отже, хірургічні варіанти, як видається, є найкращим методом лікування ожиріння та пов'язаних із ним захворювань. [13]

Через зменшення фізіологічного резерву та слабкості тканин у геріатричних хворих було б раціонально очікувати вищого рівня захворюваності та смертності у пацієнтів літнього віку, які перенесли операцію. [14] Логічне запитання - чи слід обмежувати вік пацієнтів, які бажають пройти баріатричну операцію?

У пацієнтів віком від 80 років старший ризик післяопераційної смертності становить 2%, а ризик ускладнень - 20% після загальних несерцевих операцій. [15] В даний час баріатрична хірургія має низький ризик ускладнень та смертності, менше ніж хірургія товстої кишки, холецистектомія та апендектомія. [16]

Незважаючи на наявний операційний ризик, люди похилого віку прагнуть робити баріатричні операції з точки зору поліпшення стану свого здоров'я шляхом вирішення супутніх захворювань або поліпшення якості життя.

У 1991 р. Конференція з розробки консенсусу Національного інституту охорони здоров’я з питань шлунково-кишкової хірургії при важкому ожирінні визнала, що вік від 18 до 60 років ідеально підходить для проведення баріатричної хірургії. [17] Вся ця інформація приводить до логічного, обгрунтованого запитання: "Чи прийнятно встановлювати вікову межу до 65 років для баріатричної хірургії у пацієнтів із ожирінням?"

Тому метою дослідження було підтвердження результатів баріатричної хірургії у пацієнтів літнього віку.

2. Матеріали та методи

Ретроспективний аналіз пацієнтів літнього віку, яким проводили баріатричні процедури, проводили в приватному медичному центрі (Медичний центр Ассута) в період з січня 2013 року по грудень 2015 року. До складу досліджуваної групи входили 451 пацієнт похилого віку, що становило 4,98% баріатричних операцій, виконаних у закладі; З них 284 жінки (63%) та 167 чоловіки (37%). Всі процедури були проведені лапароскопічно загалом 39 хірургами-експертами (не було переходу на відкриту хірургію). Середній вік досліджуваної групи становив 67,92 років (хв. 65, макс. 84). З цих пацієнтів 360 (79,82%) були віком від 65 до 69 років, а 91 (20,18%) - 70 років і старше. Середній індекс маси тіла (ІМТ) становив 40,32 кг/м 2 (хв. 34 та макс. 59).

Первинна операція проведена у 410 (90,1%) пацієнтів та 41 (9,9%) ревізіональних операцій.

Хронічні прості або множинні захворювання страждали 349 (77,6%) пацієнтів, тоді як 102 (22,4%) пацієнти не страждали супутніми захворюваннями. Триста двадцять вісім пацієнтів мали гіпертонію, 323 пацієнти мали гіперліпідемію і 285 страждали на діабет. Усі демографічні дати наведені в таблиці Таблиця1 1 .

Таблиця 1

Спостереження проводились у всіх пацієнтів і становили від 9 до 45 місяців. Вони виконувались в амбулаторіях (70%) або в звичайних телефонних анкетах (30%), які проводились установою кожні 3 місяці протягом одного року.

Дослідження було схвалено Комітетом інституційної етики (комісія Гельсінкі: 2015073) та зареєстровано на веб-сайті Національного інституту охорони здоров’я (ClinicalTrials.gov) з ідентифікатором дослідження> NCT02817295.

2.1. Статистичний аналіз

Розподіл процедур за типом у числах. DS/BPD = дуоденальний перемикач/біліопанкреатична диверсія, GB = шлунковий зв'язок, GBP = шлунковий шунтування, SG = рукавна гастректомія.

У 316 (70,1%) пацієнтів це була перша баріатрична процедура, тоді як у 135 (29,9%) пацієнтів було проведено перегляд одного з інших видів баріатричної хірургії. Середня втрата надлишкової маси тіла (EBW) серед пацієнтів становила 70,76% (з 32% до 92%). Після першого післяопераційного року не спостерігалося відмови у зниженні ваги (менше 25% від втрати ВВТ).

Був 101 пацієнт (22,4%) без супутніх захворювань та 350 (77,6%) із супутніми захворюваннями, пов’язаними з ожирінням. Однак близько 70% цих літніх пацієнтів страждали на цукровий діабет, гіперліпідемію та гіпертонію одночасно. З 285 хворих на цукровий діабет у 69 (24%) діагностовано цукровий діабет I типу. Загалом, супутні захворювання зменшились у 34,74%, покращились у 49,67% і незмінні у 15,59% протягом часу спостереження. Дозвіл на діабет II типу становив 88% без прийому ліків та покращення на 12% при зменшенні медичного лікування. У хворих на цукровий діабет І типу використання інсуліну зменшилось на 35%. Крім того, пацієнти з гіпертонічною хворобою продемонстрували роздільну здатність 57,93% та поліпшення стану 29,88%, тоді як у пацієнтів з гіперліпідемією роздільна здатність становила 29,41%, а покращення - 54,8%. Нарешті, у апное сну роздільна здатність становила 89,04%, а у 6,85 - покращення стану пацієнтів. Отже, баріатрична хірургія покращила або вирішила 84,41% супутніх захворювань, середня ремісія захворювань становила 34,74%, поліпшення становила 49,67%, а жодних змін у супутніх захворюваннях не було 15,59%. (Таблиця (Таблиця2 2).

Таблиця 2

Вирішення супутніх захворювань після баріатричної хірургії.

Порівняльне порівняння між пацієнтами у віці від 65 до 69 років та пацієнтами старше 70 років не виявило жодного значущого ефекту, оскільки обидві групи показали схожі результати щодо частоти ускладнень, ревізій, супутніх захворювань та ІМТ.

Було 40 пацієнтів (8,86%) з періопераційними ускладненнями, 6 пацієнтам (1,33%) потрібні повторні операції: 4 для контролю витоків, 1 через кровотечу та 1 для обструкції.

Вісім пацієнтів були повторно прийняті: 5 пацієнтам потрібна інтервенційна рентгенологія для дренування абдомінального абсцесу, 1 з портальним тромбозом, який лікували консервативно антикоагулянтними препаратами, 1 мав дегідратацію і 1 хворий на кетоацидоз діабетиків 1 типу.

У 14 пацієнтів були ускладнення, пов'язані з їх супутніми захворюваннями, 6 пацієнтів мали неконтрольовану гіпертензію, 2 пацієнти мали гіперглікемічний некетотичний синдром, 2 пацієнти перенесли загострення хронічної хвороби легенів (ХЛЛ), 2 пацієнти з погіршенням хронічної ниркової недостатності (ХНН) це необхідно було виправити, у 1 пацієнта спостерігається напад астми, а у 1 пацієнта гострий артрит подагри.

У 12 пацієнтів були ускладнення, які лікували консервативно, у 6 містився витік, контрольований дренажем, накладеним під час операції хірургом без необхідності повторних операцій, у 2 - внутрішньопросвітня кровотеча, що лікувалася ендоскопічно із застосуванням кліпси, а в 2 випадках кровотеча лікували консервативно (таблиця (табл. 3 ). 3). Загалом у цій когорті пацієнтів не повідомлялося про смерть. Ускладнення пацієнтів віком до 70 років спостерігається у 32 випадках (8,88%), а у старших 70 років - у 8 (8,79%) випадках (Р = .978).

Таблиця 3

Опис ускладнень у пацієнтів літнього віку після баріатричної операції.

Середній час перебування в лікарні становив 2,29 дня (не менше 0, не більше 10), тоді як ті пацієнти з ускладненнями перебували в середньому 4,35 дня у віці до 70 років та 3,33 дня у віці старше 70 років (P = .162).

Відсоток надмірної втрати маси тіла після баріатричної хірургії.

Відсоток надмірної втрати маси тіла на стать.

Відсоток надлишкової втрати маси тіла за віковими підгрупами.

Зміни втрати ваги у тих 64 пацієнтів (14%), які перенесли другу баріатричну операцію, втратили на 5% до 15% менше свого ВДЕ (P = .005) у порівнянні з їх першою баріатричною операцією (рис. ).

Порівняння втрат EBW в первинній баріатричній хірургії та в ревізіональній хірургії EBW = надмірна маса тіла.

4. Обговорення

Для початку ми повинні прийняти правильне визначення поняття «люди похилого віку». Традиційно літні люди визначаються як хронологічний вік 65 років і старше. [18] Кілька факторів ризику післяопераційної захворюваності та смертності зростають із віком, а сам вік залишається важливим фактором ризику післяопераційної захворюваності та смертності. [19]

У нашій групі ми побачили, що понад 77% пацієнтів страждали на супутні захворювання, понад 66% страждали на цукровий діабет і понад 70% мали гіпертонію та гіперліпідемію. Лапароскопічний підхід до хірургічного втручання можна безпечно застосовувати у людей похилого віку в повсякденній практиці при різних станах, незалежно від того, чи є це виборні або екстрені операції. [20] Ми погоджуємося з дослідженням Ceulemans та співавт., Які припустили, що найбільш адекватним підходом для пацієнтів літнього віку є лапароскопія. [20] На сьогодні всі типи баріатричних процедур проводяться лапароскопічно. Переваги лапароскопічного підходу добре відомі, і важливо підкреслити великий перелік удосконалень: зменшення болю, зменшення крововтрати, коротший час відновлення прийому всередину та раніше виписка з лікарні [21], всі наші пацієнти перенесли хірургічну операцію лапароскопічно без переходу на відкрите, проведене хірургами з великим досвідом.

Облік ускладнень був вищим, ніж у загальної популяції (8,42%), але 35% ускладнень були пов'язані із супутніми захворюваннями, а не з хірургічним втручанням у когорти хворих.

Втрата ваги зменшується з віком, як раніше повідомляв Contreras [27], але у людей похилого віку втрати ваги достатньо для задовільної корекції захворюваності. У нашій групі пацієнтів результати біліопанкреатичної диверсії не співпадають з літературою, оскільки це пацієнти з 2 або більше попередніми баріатричними операціями. [28]

Ангрісані повідомляє, що найпоширенішою баріатричною процедурою в Ізраїлі є СГ, яка проводиться у понад 70% пацієнтів як первинна операція. [34] Цей висновок корелює з нашими результатами, які показали, що 70% пацієнтів перенесли рукавні шлунково-кишкові шлунки, а 14,6% - GBP. У всьому світі розподіл баріатричних процедур відрізняється від розподілу в Ізраїлі; найбільш часто виконуваною процедурою у всьому світі був GBP Roux-en-Y (45%), за яким слідували SG (37%) та регульований GB (10%). [35] У багатьох країнах популярність СГ зросла з багатьох причин; наприклад, пацієнти, здається, дуже мотивовані вимагати цієї процедури, і хірургу технічно простіше виконати. Загалом наші пацієнти повідомили про велике задоволення операцією на СГ. Крім того, ми знайшли широку підтримку в медичній літературі щодо проведення СГ як самостійної процедури. [36–38]

Крім того, якщо порівнювати пацієнтів літнього віку в різних вікових групах, не було відмінностей у результаті, втраті ваги та швидкості вирішення ускладнень. Наше дослідження обмежене кількістю оперованих пацієнтів старше 70 років, дослідження, що включають баріатричні операції у пацієнтів старше 70 років, можуть підтвердити нашу гіпотезу чи ні. Ми вважаємо, що встановлення максимального віку 65 років для баріатричної хірургії на сьогодні неприйнятне, ми радимо переглянути та змінити показання щодо віку для проведення баріатричної хірургії. Ми погоджуємося з Орімо, який пропонує розділити вік людей похилого віку на 2 групи, між 65 і 74 роками «Ранні старші» та понад 75 «Пізні старші». [38] Крім того, інші змінні, які слід враховувати, включають демографічні показники, конкретні супутні захворювання, конкретні процедурні дані та результати, такі як захворюваність, смертність, призначення виписки, якість життя та функціональний статус. [39]

Це дослідження було проведено з кількістю 360 учасників від 65 до 69 років, 90 пацієнтами від 70 до 80 років і лише 1 пацієнтом старше 80 років; майбутні дослідження слід проводити, щоб дізнатися результати баріатричної хірургії у людей старше 70 років і 80 років, щоб знати, яка вікова межа для проведення баріатричної хірургії.

5. Висновок

Баріатрична хірургія пропонує прийнятний результат для пацієнтів літнього віку, оскільки вищий рівень ускладнень у пацієнтів літнього віку пояснюється супутніми захворюваннями. Баріатричну хірургію слід проводити пацієнтам похилого віку для поліпшення стану здоров'я та якості життя. Тому надзвичайно важливо створити нову консенсус-конференцію для визначення показників для збільшення віку для баріатричної хірургії, включаючи пацієнтів похилого віку.

Внески автора

Концептуалізація: Серхіо Сусмалліан.

Курація даних: Серхіо Сусмалліан, Рої Барнеа.

Формальний аналіз: Серхіо Сусмалліан, Аснат Разіель.

Методологія: Рої Барнеа.

Нагляд: Серхіо Сусмалліан, Аснат Разіель, Хаїм Паран.

Перевірка: Серхіо Сусмалліан, Аснат Разіель, Рої Барнеа, Хаїм Паран.

Візуалізація: Серхіо Сусмалліан, Рої Барнеа.

Написання - оригінальний проект: Серхіо Сусмалліан, Аснат Разіель.

Написання - огляд та редагування: Серхіо Сусмалліан, Хаїм Паран.

Виноски

Скорочення: EBW = надмірна маса тіла, GB = шлунковий зв'язок, GBP = шлунковий шунтування, SG = рукавна гастректомія.

СС задумав представлену ідею, здійснив аналітичні розрахунки, написав рукопис під наглядом інших авторів.

AR задумав представлену ідею та збір даних.

Р.Б. розробив теорію та виконав обчислення, виконав аналітичні розрахунки, діаграми та таблиці.

HP контролювала результати цієї роботи та керувала проектом.

Автори заявляють, що у них немає фінансових інтересів, що стосуються досліджень, описаних у цій роботі.

Автори не отримали фінансування для цієї роботи.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та підтримки.