Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Нісарг Ю. Мехта; Едді Л. Копелін II .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 23 червня 2020 р .

Вступ

Абсцес черевної порожнини - це сукупність клітинного сміття, ферментів та скраплених залишків, які можуть бути від інфекційного або неінфекційного джерела. Внутрішньочеревний абсцес зазвичай сигналізує про те, що з пацієнтом відбувається щось серйозне. Абсцес може розвинутися практично в будь-якій точці живота, але, як правило, обмежений певною частиною порожнини очеревини. У багатьох випадках сальник, нутрощі або брижа можуть відгороджувати внутрішньочеревний абсцес. Абсцес живота є досить поширеним явищем і є серйозним станом. Щоб уникнути високої захворюваності та смертності, стан слід негайно діагностувати та лікувати. Взагалі, сепсис, який виникає після перфорації у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (ШКТ) або витоку, часто асоціюється з меншою захворюваністю та смертністю порівняно з витоками, що виникають внаслідок перфорації товстої кишки або травми. [1] [2] [3]

Етіологія

Найбільш поширені організми, що беруть участь у абсцесі черевної порожнини, включають суміш аеробних та анаеробних бактерій, що походять із шлунково-кишкового тракту. Причини внутрішньочеревного абсцесу включають перфорацію виразки шлунка, перфоративний апендицит, дивертикуліт, ішемічну хворобу кишечника, некроз підшлункової залози або гангренозний холецистит. Інші поширені причини включають проникаючу травму живота, хірургічну травму, протікання анастомозу, вольвул, інвагінацію кишечника або пропущений жовчнокам’яну хворобу під час холецистектомії. Рідше стерильний абсцес може бути результатом ін'єкції лікарського засобу. [4]

Організми, що беруть участь у абсцесі черевної порожнини, включають наступне:

Епідеміологія

У більшості випадків внутрішньочеревні абсцеси виникають із внутрішньочеревного органу і часто розвиваються після оперативних втручань. Вважається, що близько 70% є хірургічними операціями і що у 6% пацієнтів, які переносять колоректальну хірургію, може розвинутися післяопераційний абсцес. Абсцеси печінки становлять 13% усіх внутрішньочеревних абсцесів. Більшість печінкових абсцесів охоплюють праву частку, ймовірно, через більший розмір та більший запас крові.

Патофізіологія

Внутрішньочеревний абсцес може бути обмеженим або генералізованим в порожнині очеревини. Локалізовані колекції гною можуть мати бар’єр, який може включати спайки, сальник або інші сусідні нутрощі. Майже у всіх абдомінальних абсцесах міститься полімікробна колекція як аеробних, так і анаеробних організмів із шлунково-кишкового тракту. Зазвичай бактерії підбурюють до запальної реакції, яка часто призводить до гіпертонічного середовища, яке продовжує розширюватися у вигляді порожнини абсцесу. Якщо абсцес живота не лікувати, він може призвести до септичного шоку. [5] [6]

Історія та фізика

У пацієнтів з внутрішньочеревним абсцесом можуть спостерігатися болі в животі, лихоманка, анорексія, тахікардія або тривалий ілеус. Наявність відчутної маси може бути присутнім, а може і не бути. Якщо презентація затримується, деякі особи можуть виглядати в септичному шоці.

Якщо абсцес заочеревинний або розташований глибоко в малому тазу, клінічних ознак може не бути. У таких випадках єдиною підозрою може бути лихоманка, легка дисфункція печінки або тривалий ілеус.

У пацієнтів після операції діагноз абсцесу живота ускладнений через знеболення та антибіотиків, які часто маскують ознаки інфекції.

Піддиафрагмальний абсцес може проявлятися болем у кінчику плеча, гикавкою або ателектазом.

У більшості пацієнтів з абсцесом живота спостерігаються ознаки зневоднення, олігурія, тахікардія, тахіпное та алкалоз дихання.

Оцінка

Аналіз крові не є специфічним для внутрішньочеревного абсцесу, але може виявити лейкоцитоз, порушення функції печінки, анемію або тромбоцитопенію. Це особливості, що сигналізують про інфекцію. Посіви крові часто негативні, але коли позитивні можуть виявляти переважно анаеробні організми, найпоширенішим є Bacteroides fragilis.

Рентген черевної порожнини не є чутливим для ідентифікації абдомінального абсцесу, і тому необхідна КТ-сканування, і вона вважається найбільш остаточним тестом для виключення внутрішньочеревного абсцесу. КТ може виявити місце розташування, розмір та наявність потовщення кишечника, відбитків великого пальця та клубової кишки. Внутрішньочеревний абсцес майже завжди потребує внутрішньовенних (IV) антибіотиків. Якщо абсцес локалізований, може бути проведена КТ-аспірація для дренування абсцесу. КТ має ту перевагу, що дозволяє уникнути загальної анестезії та ускладнень рани. Він також запобігає забрудненню інших частин черевної порожнини. [7] [8] [9]

У деяких пацієнтів УЗД може допомогти виявити абсцес черевної порожнини.

Ядерне сканування сьогодні рідко використовується для виявлення абсцесів, оскільки методика займає багато часу і має високий рівень помилкових спрацьовувань.

Лікування/Менеджмент

Антибіотики широкого спектру дії та гідратація необхідні. Як тільки культури стають доступними, можна застосовувати певні антибіотики, що зазначається їх чутливістю. Потрібна внутрішньовенна гідратація. Назогастральний зонд може допомогти декомпресувати кишечник і знизити блювотне середовище. [10] [11] [12]

Черезшкірний керований дренаж КТ широко використовується для дренування абсцесів живота. Процедуру можна робити під місцевою анестезією і зменшує тривалість госпіталізації. У більшості пацієнтів поліпшення настає протягом 48 годин після дренажу. При локалізованих абсцесах дренаж під контролем КТ має успішність понад 90%.

Якщо пацієнти не покращуються протягом 24-48 годин, необхідна хірургічна консультація. Для евакуації абсцесу черевної порожнини можуть використовуватися як лапароскопічна, так і інтервенційна рентгенологія. Однак, якщо потрібно хірургічне втручання, некротизована тканина буде видалена, і всі спайки можуть бути лізировані. Більшість із цих пацієнтів потребують спостереження у відділенні інтенсивної терапії та потребують агресивної реанімації рідинами. Якщо абсцес локалізований і негайно вилікуваний, прогноз хороший.

Абсцеси, розташовані в малому тазу, можуть дренувати трансректально або трансвагінально, і результати відмінні.

Відкрита операція при абсцесі черевної порожнини є складною справою і може бути важкою через спайки та відсутність належних анатомічних шляхів для відділення кишечника.

Диференціальна діагностика

Прогноз

Прогноз пацієнтів з абсцесом черевної порожнини до ери КТ був дуже високим. Сьогодні, за наявності КТ-діагностики, діагноз ставлять набагато раніше, і насправді у багатьох випадках керований дренаж КТ сприяв зниженню захворюваності. Однак, якщо абсцес черевної порожнини неправильно діагностується і не лікується, смертність дуже висока. Фактори ризику, що збільшують смертність та захворюваність, включають наступне:

Ускладнення

Абсцес живота може призвести до таких ускладнень:

Післяопераційна та реабілітаційна допомога

Пацієнти з абсцесом живота зазвичай потребують перебування в лікарні. Часто роблять повторну візуалізацію, щоб гарантувати, що після лікування більше не залишиться залишкового абсцесу.

Залежно від складності абсцесу, деяким пацієнтам може знадобитися повне парентеральне харчування.

Оскільки пацієнти часто слабкі, для відновлення м’язової сили та гнучкості рекомендується проводити фізичну терапію.

Консультації

Після встановлення діагнозу абсцесу живота слід звернутися до загального хірурга та рентгенолога.

Перли та інші питання

Ті, у кого брутне забруднення черевної порожнини, можуть розвинути поліорганну недостатність і, отже, мати високий рівень смертності.

Сьогодні, завдяки наявності КТ, діагностика та дренування можуть бути виконані з дуже низьким рівнем захворюваності.

Складний абсцес може вимагати лапароскопічного або відкритого підходу.

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Абсцес черевної порожнини - не рідкість у відділенні загальної хірургії або у відділенні невідкладної допомоги. Через розмиту клінічну картину, розладом найкраще керувати міжпрофесійна група медичних працівників, до складу якої входять хірург, дієтолог, фармацевт, рентгенолог, гастроентеролог та медсестра по догляду за ранами. Абсцес живота має значну захворюваність і може швидко призвести до летального результату, якщо його не лікувати. Для поліпшення результатів настійно рекомендується спілкування між міжпрофесійною командою.

Хоча початкові антибіотики мають широкий спектр дії, фармацевту та клініцистам необхідно спостерігати за посівами крові, щоб визначити тип зростаючих організмів та їх чутливість. У багатьох випадках пацієнти з абсцесом черевної порожнини можуть не мати можливості їсти, і їм може знадобитися периферичне або центральне парентеральне харчування, а отже, слід брати участь у дієтичних консультаціях. Хоча універсальних вказівок щодо лікування абсцесу черевної порожнини немає, нинішній консенсус вказує на те, що черезшкірне дренування рентгенолога має низьку захворюваність порівняно з відкритою процедурою.

Усі пацієнти з абсцесом живота потребують пильного спостереження, оскільки вони можуть швидко стати септичними. Відповідальність медсестер полягає у вимірюванні життєво важливих показників, виділення сечі, профілактиці болю під тиском, профілактиці ТГВ, амбулаторії та своєчасному призначенню антибіотиків. Про будь-які зміни клінічного стану пацієнта слід негайно повідомляти клініциста.

Не слід затримуватися з консультацією з хірургом, оскільки затримка може призвести до несприятливих наслідків та значних витрат на охорону здоров'я. У багатьох із цих пацієнтів також розвиваються ранні інфекції, які не загоюються. Отже, необхідна консультація медсестри по догляду за ранами щодо щоденних перев’язок.

Прогрес та моніторинг пацієнтів з абсцесом черевної порожнини здійснюються шляхом регулярних фізичних оглядів, життєво важливих показників та візуалізаційних тестів. Часто у цих пацієнтів є дренажні пристрої, за якими також потрібно стежити за типом та кількістю рідини, що виділяється. Тільки завдяки систематичному клінічному міжпрофесійному груповому підходу можна знизити захворюваність та смертність абсцесу живота. [13] [14] (Рівень III)

Результати після абсцесу живота залежать від захворюваності пацієнта, причини, ступеня забруднення та віку. Коли задіяні кілька органів, а пацієнт - септик, результати виявляються поганими. Однак для локалізованих абсцесів внаслідок розриву апендикса або сигмовидного дивертикуліту результати хороші. У багатьох із цих пацієнтів суттєва супутня патологія, що впливає на їх тривале виживання. Ключ до покращення смертності - це міжпрофесійний підхід із швидким діагностуванням, ретельним моніторингом та раннім лікуванням. [Рівень 5> [15] [4] (Рівень V)