Звіт про аварію FlyDubai B737 у Ростові викликає більше запитань, ніж відповідей

Опубліковано остаточний звіт про аварію Fly Dubai B737 у Ростові 19 березня 2016 року. Звіт в основному зосереджений на процедурі обходу та на тому, що з неї сталося.

ростові

Існує велика ймовірність того, що екіпаж був втомленим і відданим землі. Капітан міг вимкнути або не використовувати дисплей вгору (HUD) під час другого заходу, щоб ігнорувати можливе попереджувальне попередження про зсув вітру, яке завадило їм приземлитися на 1-му заході.

Екіпаж провів у повітрі понад 6 годин, у тому числі 2 години в трюмі. Диверсія була б свого роду невдалою для виконання завдання, тому екіпаж міг вирішити ризикувати спробою приземлитися, незважаючи на несприятливі погодні умови, що склалися в аеропорту в Ростові.

Конспект

Під час першого заходу на посадку (RWY22) екіпаж передавав присутність "зсуву вітру" у фіналі до УВД (згідно з активацією бортової системи попередження про зсув вітру). З висоти 330 метрів над рівнем злітно-посадкової смуги здійснюється об'їзд.

Далі політ здійснювався в зоні тримання, спочатку на FL080, потім на FL150.

Після майже 2 годин витримки екіпаж попросив спуститися для іншого підходу. Це був підхід ILS. A/P був вимкнений екіпажем на висоті 1900 футів, а A/T на висоті 1700 футів.

В процесі іншого заходу екіпаж прийняв рішення розпочати об'їзд з висоти 830 футів над рівнем злітно-посадкової смуги.

Після досягнення висоти 3350 футів над злітно-посадковою смугою літак перейшов на крутий спуск і вдарився об землю з кроком близько 50 about, а МАС близько 340 кт при

0040 год. 19 березня 2016 р.

Звіт про розслідування є дуже вичерпним, але пропускає певні ключові проблеми, внаслідок чого не надає читачеві даних для формування власної думки. Звіт піднімає більше запитань, ніж відповідей, які він може дати.

Погода

Звіт TAF аеродрому призначення Ростов-на-Дону від 18.03.2016:

TAF URRR 181401Z 1815/1915 25007G13MPS 9999 SCTC010 SCT020CB TEMPO 1815/1821 25012G18MPS 3000 -SHRA BR SCT005 BKN020CB FM182100 26010G17MPS 3000 –SHRA BR SCT005 BKN020CB TEMPO 18GMBRA TEMPO 18GMBRA TEMPO 18GMTRA TGPO.

Інформація Браво за 00:02: «… вітер 230⁰ 11 м/с пориви 14 м/с, видимість 7 км, невеликий дощ, дощ, хмара: розкидана на 570 м, поламаний купчастий дощ на 1200 м, температура 6⁰, точка роси 3⁰, QFE 741 мм/988 гПа, QNH 998 гПа, помірне турбулентність від GL до 1000 м, помірне обледеніння в хмарі від 900 до 1500 м; тимчасово: поверхневий вітер 250⁰ 15 м/с пориви 20 м/с, видимість 1000 м, злива, дощ, туман, хмара, розкидана на 90 м, поламаний купчастий дощ на 600 м… ».

О 00:20 офіцер підрозділу управління вежі передав літаку інформацію про погоду:

«Погода станом на 00:20: видимість 5 км, хмарна база 630 м, вітер 230⁰ 13 м/с пориви 18 м/с, невеликий дощ, дощ, туман, на завершення сильна турбулентність та помірний вітер».

О 00:22 офіцер підрозділу управління підходу передав повітряне судно: «… станом на 22… 230-14 пориви 18, видимість 6 км, розсіяність 480 м, корекція 630 м, метеорологічне бюро не повідомляє про вітровий удар на ПВР».

Запитання:

  1. Дані про паливо під час польоту відсутні ніде в звіті. Єдина згадка полягає в тому, що політ планувався з достатньою кількістю палива для утримання та обслуговування для перенаправлення. Рейс у Ростові відбувся трохи більше 02 годин. Скільки було пального на борту, коли було розпочато остаточний підхід? З когнітивної точки зору це може зіграти життєво важливу роль.
  2. Чому рейс протримався 02 години у, ймовірно, сильних крижаних умовах над Ростовом, тоді як альтернативні Мінеральні Води були під час польоту 44 хв. Перший підхід у Ростові був припинений через зсув вітру, і погода була схожою, доки не було зроблено спроби остаточного заходу вдруге.
  3. Після першого заходу через зсув вітру та витримки протягом 02 годин було здійснено спробу другого заходу. Чому при подібних вітрових умовах капітан відключив автопілот на 1900 футів та автоматичну тягу на 1700 футів над аеродромом?
  4. При другому підході, чому ПІК здійснив обхід, оскільки на відміну від першого підходу не було попередження про зсув вітру. Шасі та заслінки були втягнуті відповідно до звичайної процедури обходу?
  5. На другому ході, чому PIC не обробляв літак вручну за допомогою ручного обрізання STAB протягом майже 45 секунд, щоб протистояти руху на висоті через високу тягу двигуна?
  6. Чому дані FDR показують невідповідність між нанесеним кроком літака та показником директора польоту?
  7. Чому екіпаж не зміг контролювати стрімко зростаючу швидкість?
  8. У звіті робиться висновок, що потенційне виникнення соматогравічної «ілюзії посилення» не мало вирішального значення, що стосується початку аварійної ситуації.
  9. Останнє і не менш важливе, чому дані оприлюднюються у фрагментах, особливо розшифровка CVR.

аналіз mindFly

Оперативне рішення про переадресацію та очікування на місцевості поліпшення погоди могло бути рішенням замість того, щоб протриматися в повітрі протягом 2 годин. Це створює додатковий тиск на екіпаж для виконання завдання.

Роль пілотного моніторингу чітко не визначена Оператором/Виробником. Тому їхній досвід та присутність розуму залишаються для того, щоб з’ясувати, що відбувається, та допомогти пілоту, що летить, із викликами та порадами.