Жовтяниця у дорослого пацієнта

Шон П. РОШ, доктор медицини, Медичний коледж Олбані, Олбані, Нью-Йорк

РЕБЕККА КОБОС, доктор медицини, Медичний факультет Університету Невади, Ріно, штат Невада

Am Fam Лікар. 2004 15 січня; 69 (2): 299-304.

Анотація
Патофізіологія
Клінічне представлення жовтяниці
Диференціальна діагностика
Медичний огляд
Оцінка
Список літератури

Розділи статей

Анотація
Патофізіологія
Клінічне представлення жовтяниці
Диференціальна діагностика
Медичний огляд
Оцінка
Список літератури

Слово "жовтяниця" походить від французького слова jaune, що означає жовтий. Жовтяниця - жовтувате забарвлення шкіри, склер та слизових оболонок білірубіном, жовто-оранжевим жовчним пігментом. Білірубін утворюється в результаті продукту розпаду гемових кілець, як правило, з метаболізованих еритроцитів. Зміна кольору, як правило, виявляється клінічно, як тільки рівень білірубіну в сироватці крові перевищує 3 мг на дл (51,3 мкпл/л).

Жовтяниця не є поширеною скаргою серед дорослих. За наявності, це може свідчити про серйозну проблему. У цій статті розглядається оцінка дорослого пацієнта з жовтяницею. Необхідний систематичний підхід для швидкого з’ясування причини, щоб лікування могло розпочатися якомога швидше.

Патофізіологія

Анотація
Патофізіологія
Клінічне представлення жовтяниці
Диференціальна діагностика
Медичний огляд
Оцінка
Список літератури

Класичним визначенням жовтяниці є рівень білірубіну в сироватці крові, що перевищує 2,5-3 мг на дл (42,8-51,3 мкпер л) разом із клінічною картиною пожовтіння шкіри та склер. Метаболізм білірубіну відбувається у три фази - допечінкову, внутрішньопечінкову та постпечінкову. Порушення функції на будь-якій з цих фаз може призвести до жовтяниці.

ДОГЕПАТИЧНА ФАЗА

Людський організм виробляє близько 4 мг на кг білірубіну на день із метаболізму гему. Приблизно 80 відсотків гемової частини походить від катаболізму еритроцитів, а решта 20 відсотків - внаслідок неефективного еритропоезу та розпаду м’язового міоглобіну та цитохромів. Білірубін транспортується з плазми в печінку для кон’югації та виведення

ІНТРАГЕПАТИЧНА ФАЗА

Некон'югований білірубін нерозчинний у воді, але розчинний у жирах. Тому він може легко перетнути гематоенцефалічний бар’єр або потрапити в плаценту. У гепатоцитах некон'югований білірубін кон'югується з цукром за допомогою ферменту глюкуронозилтрансферази і потім розчиняється у водній жовчі.

ПОСТЕПАТИЧНА ФАЗА

Розчиняючись у жовчі, білірубін транспортується по жовчовивідних і кістозних протоках, щоб потрапити в жовчний міхур, де він зберігається, або проходить через Ватерсампаллу, щоб потрапити в дванадцятипалу кишку. Всередині кишечника частина білірубіну виводиться з калом, а решта метаболізується флорою кишечника в уробіліногени, а потім реабсорбується. Більшість уробіліногенів фільтрується з крові нирками і виводиться з сечею. Невеликий відсоток уробіліногенів реабсорбується в кишечнику і повторно виводиться з жовчю.

Клінічне представлення жовтяниці

Анотація
Патофізіологія
Клінічне представлення жовтяниці
Диференціальна діагностика
Медичний огляд
Оцінка
Список літератури

Пацієнти з жовтяницею можуть мати відсутність симптомів взагалі (тобто стан виявляється випадково), або можуть загрожувати життю. Широкий спектр можливостей ґрунтується на різноманітності основних причин та на тому, чи початок захворювання відбувається швидко чи повільно.

Пацієнти з гострими захворюваннями, часто спричиненими інфекцією, можуть звернутися за медичною допомогою через лихоманку, озноб, біль у животі та симптоми, подібні до грипу. Для цих пацієнтів зміна кольору шкіри може не викликати найбільшого занепокоєння.

Пацієнти з неінфекційною жовтяницею можуть скаржитися на втрату ваги або свербіж. Біль у животі є найпоширенішим симптомом, що проявляється у пацієнтів з раком підшлункової залози або жовчовивідних шляхів.2 Навіть щось таке неспецифічне, як депресія, може представляти скаргу у пацієнтів із хронічним інфекційним гепатитом та у тих, хто в анамнезі мав алкоголізм. 3, 4

Іноді у пацієнтів може спостерігатися жовтяниця та деякі позапечінкові прояви захворювань печінки. Приклади включають пацієнтів з хронічним гепатитом та гангренозною піодермією, а також пацієнтів з гострим гепатитом В або С та поліартралгіями.5 - 7

Внутрішньопечінкові причини кон'югованої гіпербілірубінемії

Вірусні інфекції (гепатити А, В і С)

Хронічне вживання алкоголю

Первинний біліарний цироз

Первинний склерозуючий холангіт

Адаптовано з дозволу ТМ Pasha, Lindor KD. Діагностика та терапія холестатичної хвороби печінки. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .

Внутрішньопечінкові причини кон'югованої гіпербілірубінемії

Вірусні інфекції (гепатити А, В і С)

Хронічне вживання алкоголю

Первинний біліарний цироз

Первинний склерозуючий холангіт

Адаптовано з дозволу ТМ Pasha, Lindor KD. Діагностика та терапія холестатичної хвороби печінки. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .

Диференціальна діагностика

Анотація
Патофізіологія
Клінічне представлення жовтяниці
Диференціальна діагностика
Медичний огляд
Оцінка
Список літератури

Жовтяниця може бути спричинена збоєм у роботі будь-якої з трьох фаз виробництва білірубіну (таблиці 1 та 2). 8 Псевдожовтяниця може виникати при надмірному вживанні продуктів, багатих бета-каротином (наприклад, кабачків, дині та моркви). На відміну від справжньої жовтяниці, каротенемія не призводить до жовтяниці склер або підвищення рівня білірубіну.

ДОГЕПАТИЧНІ ПРИЧИНИ

Некон'югована гіпербілірубінемія виникає внаслідок відключення необхідної кон'югації білірубіну в гепатоциті. Ця проблема може виникнути до того, як білірубін потрапив у гепатоцит або всередину клітини печінки. Надмірний метаболізм гему внаслідок гемолізу або реабсорбції великої гематоми призводить до значного збільшення білірубіну, що може перекрити процес кон’югації та призвести до стану некон’югованої гіпербілірубінемії.

Гемолітичні анемії зазвичай призводять до незначного підвищення рівня білірубіну, приблизно до 5 мг на дл (85,5 мкмоль на л), з клінічною жовтяницею або без неї. Гемолітичні анемії виникають внаслідок ненормального періоду виживання еритроцитів. Ці анемії можуть виникати через аномалії мембрани (наприклад, спадковий сфероцитоз) або ферментні аномалії (наприклад, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази). Інші етіології гемолізу включають аутоімунні розлади, наркотики та дефекти структури гемоглобіну, такі як серповидно-клітинна хвороба та таласемії.

ІНТРАГЕПАТИЧНІ ПРИЧИНИ

Некон'югована гіпербілірубінемія

Кілька порушень ферментного метаболізму впливають на процес кон'югації всередині гепатоциту, тим самим перешкоджаючи повній кон'югації. Існує різний ступінь некон'югованої гіпербілірубінемії, залежно від ступеня інгібування ферментів при кожному захворюванні.

Позапечінкові причини кон'югованої гіпербілірубінемії

Властивий протоковій системі

Інфекція (цитомегаловірус, інфекція криптоспоридії у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту)

Внутрішня проточна система

Позапечінкова злоякісність (підшлункова залоза, лімфома)

Адаптовано з дозволу ТМ Pasha, Lindor KD. Діагностика та терапія холестатичної хвороби печінки. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .

Позапечінкові причини кон’югованої гіпербілірубінемії

Властивий протоковій системі

Інфекція (цитомегаловірус, інфекція криптоспоридії у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту)

Внутрішня проточна система

Позапечінкова злоякісність (підшлункова залоза, лімфома)

Адаптовано з дозволу ТМ Pasha, Lindor KD. Діагностика та терапія холестатичної хвороби печінки. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .

Синдром Гілберта є загальним доброякісним спадковим розладом, який страждає приблизно на 5 відсотків населення США.1 Зазвичай хвороба призводить до незначного зниження активності ферменту глюкуронозилтрансферази, що спричинює збільшення непрямої частки білірубіну в сироватці крові. Синдром Гілберта, як правило, випадковий висновок при звичайних тестах функції печінки, коли рівень білірубіну трохи підвищений, а всі інші показники функції печінки знаходяться в межах норми. Жовтяниця та подальше підвищення рівня білірубіну можуть виникати в періоди стресу, голодування або хвороби. Однак ці зміни, як правило, є тимчасовими, і немає необхідності продовжувати лікування або проводити біопсію печінки

Кон'югована гіпербілірубінемія

Переважними причинами кон’югованої гіпербілірубінемії є внутрішньопечінковий холестаз та позапечінкова обструкція жовчовивідних шляхів, причому останні заважають білірубіну проникати в кишечник.

Віруси, алкоголь та аутоімунні розлади - найпоширеніші причини гепатиту. Внутрішньопечінкове запалення порушує транспорт кон’югованого білірубіну і викликає жовтяницю.

Гепатит А, як правило, є самообмеженою хворобою, яка проявляється гострим початком жовтяниці. Інфекції гепатиту В і С часто не викликають жовтяниці на початкових фазах, але можуть призвести до прогресуючої жовтяниці, коли хронічна інфекція переросла в цироз печінки. Інфекція вірусом Епштейна-Барра (інфекційний мононуклеоз) іноді викликає минущий гепатит та жовтяницю, які проходять по мірі того, як хвороба проходить.

Встановлено, що алкоголь впливає на засвоєння та секрецію жовчних кислот, що призводить до холестазу. Хронічне вживання алкоголю може призвести до жирної печінки (стеатоз), гепатиту та цирозу з різним рівнем жовтяниці. Жирова печінка, найпоширеніша патологічна патологія печінки, зазвичай призводить до легких симптомів без жовтяниці, але іноді прогресує до цирозу. Гепатит, вторинний після вживання алкоголю, зазвичай має гострий початок жовтяниці та більш важкі симптоми. Некроз печінкових клітин вказується на високо підвищений рівень трансаміназ у печінці в сироватці

Традиційно аутоімунний гепатит вважається хворобою, яка вражає молодих людей, особливо жінок. Однак останні дані підтверджують розгляд цього діагнозу у літніх пацієнтів із гострим жовтяничним гепатитом.13 Двома серйозними аутоімунними захворюваннями, які безпосередньо впливають на жовчовивідну систему, не викликаючи великого гепатиту, є первинний жовчний цироз та первинний склерозуючий холангіт. Первинний біліарний цироз - рідкісне прогресуюче захворювання печінки, яке, як правило, спостерігається у жінок середнього віку. Втома та свербіж є загальними початковими скаргами, тоді як жовтяниця є пізнішим виявленням. Первинний склерозуючий холангіт, ще одна рідкісна холестатична сутність, частіше зустрічається у чоловіків; майже 70 відсотків пацієнтів також мають запальні захворювання кишечника. Первинний склерозуючий холангіт може призвести до холангіокарциноми

Синдром Дубіна-Джонсона та синдром Ротора - рідкісні спадкові метаболічні дефекти, які порушують транспорт кон'югованого білірубіну з гепатоцитів.8

Доведено, що багато препаратів відіграють певну роль у розвитку холестатичної жовтяниці. Агентами, класифічно визначеними з медикаментозним захворюванням печінки, є ацетамінофен, пеніциліни, оральні контрацептиви, хлорпромазин (торазин) та естрогенні або анаболічні стероїди. Холестаз може розвинутися протягом перших кількох місяців прийому оральних контрацептивів і може призвести до жовтяниці

ПОСТЕПАТИЧНІ ПРИЧИНИ

Кон'югована гіпербілірубінемія також може бути наслідком проблем, що виникають після кон'югації білірубіну в печінці. Ці постпечінкові причини можна розділити на внутрішні або зовнішні непрохідності системи проток (таблиця 2) .8

Холелітіаз або наявність жовчнокам’яної хвороби в жовчному міхурі є відносно поширеною знахідкою у дорослих пацієнтів із симптомами обструкції або без них. інфекція. Клінічно діагностується холангіт за класичними симптомами лихоманки, болю та жовтяниці, відомих як стриако Шарко. Холангіт найчастіше виникає через уражений жовчнокам'яною хворобою

Ударні камені в жовчному міхурі, як правило, вимагають холецистектомії або ендоскопічного видалення, залежно від місця розташування каменю. У пацієнтів із післяопераційною жовтяницею слід враховувати стриктури жовчних шляхів та інфікування.10, 16

Пухлини жовчних шляхів є рідкістю, але серйозними причинами постгепатичної жовтяниці. Рак жовчного міхура класично проявляється жовтяницею, гепатомегалією та масою у правому верхньому квадранті (знак Курвуазьє). Рівень виживання на основі стадії пухлини коливається від 2 до 85 відсотків. Інший рак жовчовивідної системи, холангіокарцинома, як правило, проявляється як жовтяниця, свербіж, втрата ваги та біль у животі. На нього припадає приблизно 25 відсотків гепатобіліарних ракових захворювань і пов’язано із приблизно 50 відсотками виживання16

Жовтяниця також може виникати внаслідок панкреатиту. Найпоширенішими причинами панкреатиту є камені в жовчному міхурі та вживання алкоголю. Камені в жовчному міхурі відповідають за більше половини випадків гострого панкреатиту, який спричинений непрохідністю загальної протоки, що дренує жовчовивідну та підшлункову системи.15 Навіть без обструкції протоки каменем панкреатит може призвести до вторинного здавлення жовчної протоки підшлунковою залозою набряки.12

Медичний огляд

Анотація
Патофізіологія
Клінічне представлення жовтяниці
Диференціальна діагностика
Медичний огляд
Оцінка
Список літератури

Фізичний огляд повинен зосереджуватися насамперед на ознаках захворювання печінки, крім жовтяниці, включаючи синці, ангіоми павука, гінекомастію, атрофію яєчок та долонну еритему. Важливим є огляд черевної порожнини для оцінки розміру і болючості печінки. Також слід зазначити наявність або відсутність асциту.

Оцінка

Анотація
Патофізіологія
Клінічне представлення жовтяниці
Диференціальна діагностика
Медичний огляд
Оцінка
Список літератури

Початкова робота пацієнта з жовтяницею залежить від того, кон’югована гіпербілірубінемія (пряма) чи некон’югована (непряма). Аналіз сечі, позитивний на білірубін, вказує на наявність кон’югованої білірубінемії. Кон'югований білірубін розчинний у воді і тому може виводитися з сечею. Результати аналізу сечі слід підтвердити вимірюванням загального та прямого рівня білірубіну в сироватці крові (рис. 1) .

ТЕСТУВАННЯ СИРОТКИ

Тест сироватки першого ряду у пацієнта з жовтяницею повинен включати загальний аналіз крові (CBC) та визначення білірубіну (загальної та прямої фракцій), аспартат-трансамінази (AST), аланін-трансамінази (ALT), γ-глутаміл-транспептидази та лугу рівні фосфатази.

CBC корисний для виявлення гемолізу, про що свідчить наявність переломів еритроцитів (шистоцитів) та підвищеного вмісту ретикулоцитів у мазку.

AST та ALT є маркерами гепатоцелюлярної травми. Вони можуть бути менш корисними для пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки, оскільки рівень може бути нормальним або лише трохи підвищеним, коли паренхіми печінки залишається мало для пошкодження. Гострий вірусний гепатит може спричинити підвищення рівня АЛТ на кілька тисяч одиниць на літр. Рівні, що перевищують 10 000 ОД на л, зазвичай трапляються у пацієнтів з гострим ураженням печінки з іншого джерела (наприклад, ліків [ацетамінофен] або ішемії) .17

У пацієнтів з гострим алкогольним гепатитом рівень АСТ і АЛТ зростає до декількох сотень одиниць на літр. При спричинених алкоголем пошкодженнях співвідношення АСТ до АЛТ зазвичай перевищує 1, тоді як інфекційні причини гепатиту зазвичай спричиняють більший рівень АЛТ, ніж АСТ18

Лужна фосфатаза та γ-глутамілтрансфераза є маркерами холестазу. У міру розвитку непрохідності жовчі рівні цих двох маркерів піднімаються в кілька разів вище норми

Залежно від результатів початкових тестів можуть бути необхідними подальші тести на сироватку крові або візуалізацію. Дослідження сироватки другого ряду можуть включати тести на антитіла IgM проти гепатиту А, поверхневі антигени гепатиту В та серцеві антитіла, антитіла до гепатиту С та аутоімунні маркери, такі як антинуклеарні, гладком'язові та мікросомні антитіла печінки та нирок. Підвищений рівень амілази підтверджує наявність панкреатиту при підозрі на цей стан на основі анамнезу або фізичного обстеження.

Клінічна жовтяниця у дорослих

Алгоритм системного підходу до дорослого пацієнта з жовтяницею. (AST = аспартат-трансаміназа; ALT = аланін-трансаміназа; AP = лужна фосфатаза; GGT = γ-глутамілтрансфераза; CBC = загальний аналіз крові; ANA = антинуклеарні антитіла; анти-LKM = мікросомні антитіла печінки та нирок; US = ультрасонографія; CT = обчислюється томографія)

Клінічна жовтяниця у дорослих

ОБРАЗУВАННЯ

Ультрасонографія та комп’ютерна томографія (КТ) корисні для розрізнення обструкційного ураження від гепатоцелюлярної хвороби при оцінці стану хворого на жовтяницю. Ультрасонографія, як правило, є першим замовленим тестом через його нижчу вартість, широку доступність та відсутність радіаційного опромінення, що може бути особливо важливим у вагітних пацієнтів. Хоча ультрасонографія є найбільш чутливою методом візуалізації для виявлення жовчних каменів, КТ-сканування може надати більше інформації про захворювання паренхіми печінки та підшлункової залози. Жодна з цих способів не може добре розмежувати внутрішньопротокові камені

Подальша візуалізація, яку може зробити гастроентеролог або інтервенційний рентгенолог, включає ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію та черезшкірну трансгепатичну холангіографію.

Біопсія печінки

Біопсія печінки надає інформацію про архітектуру печінки і використовується здебільшого для визначення прогнозу. Це також може бути корисним для діагностики, якщо дослідження сироватки та візуалізація не дають точного діагнозу. Біопсія печінки може бути особливо корисною для діагностики аутоімунного гепатиту або розладів жовчовивідних шляхів (наприклад, первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт). Пацієнти з первинним біліарним цирозом майже завжди позитивно оцінюють антимітохондріальні антитіла, і більшість хворих на первинний склерозуючий холангіт мають антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла.

Ризик летального крововиливу у пацієнтів, які перенесли черезшкірну біопсію печінки, становить 0,4 відсотка, якщо вони мають злоякісне утворення, і 0,04 відсотка, якщо вони мають злоякісне захворювання.