Інститут харчування Нестле

Будь ласка, увійдіть, щоб отримати доступ до цього ресурсу

Ви ще не учасник? Реєстрація безкоштовна і проста

пізнавальний

  • Завантажте 3000+ публікацій та статей
  • Перегляньте відеопрезентації провідних експертів
  • Отримуйте новини з урахуванням ваших інтересів
  1. Додому
  2. Ресурси
  3. Публікація серії
  4. Публікації
  5. Стаття
  6. Деталі

Редактор (и): Лейла М. Ларсон, Камія С. Фірі, Сант-Рейн Пасріча.

Залізо та когнітивний розвиток: про що свідчать дані?

Лейла М. Ларсон, Камія С. Фірі, Сант-Рейн Пасрічак

Ключові повідомлення

  • Поліпшення когнітивного розвитку у дітей є ключовим обґрунтуванням універсальних втручань заліза під час вагітності та у дітей.
  • Дані, що підтверджують вплив універсальних втручань із заліза, які проводяться або антенатально, або маленьким дітям, на когнітивний розвиток залишаються неоднозначними, головним чином тому, що якісних рандомізованих контрольованих досліджень ще не проводилось.
  • Лікування анемії пероральним залізом у дітей молодшого шкільного віку та лікування залізодефіцитної анемії парентеральним залізом у дітей раннього віку спричиняють помітні переваги на когнітивні показники, вказуючи на те, що ефекти на когнітивні показники у дітей раннього віку вірогідні.
Ключові слова
Дефіцит заліза · Когнітивний розвиток · Діти · Немовлята · Вагітність · Анемія · Руховий розвиток · Докази

Анотація

Вступ
Анемія вражає майже 300 мільйонів дітей у всьому світі [1], а дефіцит заліза (ІД) вважається найважливішою причиною. Порушення когнітивного розвитку, спричинені ІД, є, мабуть, ключовим обґрунтуванням полегшення тягаря анемії у дітей та важливим обґрунтуванням для запобігання анемії під час вагітності. Міжнародні та національні рекомендації часто визнають важливість анемії у цих групах, і все більше уваги приділяється визначенню ресурсів для її вирішення [2]. Взаємозв'язок між порушеним когнітивним розвитком та ІД давно визнаний і лежить в основі обґрунтування політики [3]. Однак нещодавній синтез доказів звернув увагу на обмеження в нашому розумінні цієї теми.

Зростає визнання критичної важливості перших 1000 днів існування дитини (від зачаття до 2-річного віку) для розвитку мозку. Гіпотетизовані взаємодії між станом харчування та розвитком дитини (наприклад, Прадо та Дьюї [83]) можуть бути прямими або опосередкованими (рис. 1). Чи існують і як існують ці взаємодії щодо стану заліза, залишається невизначеним. Однак існує надзвичайний інтерес до оптимізації запасів заліза протягом цього чутливого періоду швидкого розвитку мозку [4], а втручання, що попереджають або лікують залізодефіцитну анемію (ЗДА) під час вагітності або в перші 2 роки життя, вважаються вирішальними для покращення довгострокових результатів у дітей [5] .

Види доказів
Що ми маємо на увазі під "доказами"?
Інформація, яка може бути використана для інформування клінічної політики чи політики в галузі охорони здоров'я, повинна отримуватися з високоякісних та надійних досліджень. Докази, що обґрунтовують втручання, можуть бути класифіковані відповідно до усталених систем. Наприклад, робоча група GRADE (Оцінка, оцінка, розробка та оцінка рекомендацій) встановила критерії оцінки якості інформації, яка використовується для розробки клінічних рекомендацій. Ці системи використовують чітку систему для оцінки доказів на основі обмежень проекту дослідження, невідповідності результатів між дослідженнями, непрямості доказів, неточності та упередженості звітності [6–8]. У більшості випадків лише інформацію з рандомізованих контрольованих досліджень або систематичних оглядів можна вважати достатніми для надання чітких рекомендацій щодо здійснення втручання (рис. 2) [6] .


Рис. 1. Ієрархія доказів.

Дослідження на тваринах
Дослідження на тваринах придатні для визначення механізмів, але недостатні для виявлення клінічно значущого ефекту на людину. Як такі, дослідження на тваринах не розглядаються як “докази”. Експериментальні дані досліджень на тваринах свідчать про те, що ІД плода чи новонародженого погіршує розвиток мозку та особливо розвитку гіпокампа [9]. Ранні ІД також були пов’язані з дефектами мієлінізації та порушеннями дофамінергічної нейромедіації [10]. Вважається, що вплив ІД на розвиток цих систем завдає незворотної шкоди когнітивній діяльності.

З точки зору надання рекомендацій щодо втручань, дані клінічних випробувань на людях є важливими. Тут ми прагнемо критично оцінити докази впливу залізних втручань під час (i) вагітності, (ii) дітей дошкільного віку та (iii) дітей старшого віку для покращення розвитку дитини, з метою розуміння потенційної переваги цих втручань для дитини розвитку.

Чи впливає допологове доповнення залізом на довготривалий когнітивний розвиток дитини?
Кілька рандомізованих контрольованих досліджень оцінювали вплив добавок заліза у вагітних матерів на результати розвитку у дітей. Крістіан та ін. [15] спостерігав за когортою дітей, які народилися від матерів, рандомізованих на добавки залізо-фолієвої кислоти (IFA), добавки IFA та цинку, багаторазові мікроелементи, що містять залізо (MMN), або контроль (усі групи також отримували вітамін А) під час вагітності та у яких поширеність анемії та ІД була високою. У віці 7–9 років у порівнянні з дітьми матерів, які отримували контроль, діти мам, рандомізованих на IFA, але не матерів, які отримували IFA з цинком або MMN, мали вищі результати універсального тесту невербального інтелекту (UNIT) (середнє значення у контролі). група 48,2, середнє значення у групі IFA 51,7, скоригована середня різниця 2,38, p = 0,04), вищі тести виконавчої функції та краща рухова функція [15]. У початковому дослідженні автори відзначали послаблення цинком переваг IFA на вагу при народженні та висували гіпотезу, що додавання цинку може погіршити абсорбцію заліза, а отже, і ефективність заліза.

Менше дослідження в Австралії порівнювало когнітивні показники у віці 4 років у дітей матерів, рандомізованих на залізо або плацебо під час вагітності, де МАР при пологах була рідкістю (11% у контрольній групі) [22]. Когнітивні показники були однаковими між групами. Однак у більшої кількості дітей у групі заліза спостерігався відхилення від норми поведінки (16%), ніж у контрольній групі (8%) [23]. Згодом автори стежили за дітьми до раннього шкільного віку (6–8 років) і знову оцінювали поведінку. Незважаючи на те, що не було відмінностей у середніх показниках поведінки та темпераменту, про які повідомляли батьки чи вчителі, у групі заліза спостерігалося більше випадків проблем з однолітками, оцінених викладачами (8%), ніж у групі плацебо (2%) (p = 0,026 ) [24].

Рандомізоване контрольоване дослідження у Західному Китаї рандомізувало 5828 вагітних жінок або на IFA, або на MMN, або лише на фолієву кислоту, і оцінило 1305 немовлят за шкалою Бейлі у віці 3, 6 та 12 місяців. Не було відмінностей між дітьми у 3 та 6 місяців, але через 12 місяців у дітей матерів, які отримували ММН, показник індексу розумового розвитку був вищим на 1,22 (порівняно з IFA) та 1,00 (порівняно з лише фолієвою кислотою) (p = 0,02). Не було ніякого впливу на моторний розвиток [25].

На відміну від цього, дослідження антенатальних ММН порівняно з IFA щодня або два рази на тиждень у в’єтнамських жінок показало, що у віці 6 місяців діти, народжені від матерів у групі IFA два рази на тиждень, мали вищий когнітивний бал Бейлі (середня різниця 1,89 ), ніж діти, народжені в добовій групі ІФА (р = 0,03), незважаючи на те, що рівень феритину у матері був нижчим у цій групі [26]. Істотних відмінностей порівняно з групою MMN не виявлено.

Дані цих випробувань не були включені в огляди Кокрана чи інші ключові систематичні огляди, що оцінюють вплив добавок заліза під час вагітності [27, 28], або огляд Служби профілактичної охорони здоров'я США (USPSTF) щодо прийому препаратів заліза під час вагітності [29], хоча дані описане вище китайське дослідження [30] було включено до систематичного огляду Кокрана, що оцінює ефекти антенатальних MMN [31]. У сукупності клінічні дані, схоже, не показують, що добавки заліза під час вагітності спричиняють поліпшення в довгостроковому розумовому розвитку дитини.

Чи покращує добавки у дітей дошкільного віку короткочасний когнітивний розвиток?
Найважливішим обґрунтуванням профілактики анемії у дітей дошкільного віку, і особливо у дітей до 2 років, є покращення коротко- та довгострокового когнітивного розвитку [3, 32]. Кілька рандомізованих контрольованих досліджень розглядали вплив втручань заліза, порівняно з контролем, плацебо або відсутністю втручання, на когнітивний розвиток у дітей. Випробування на дітях у віці від 6 місяців до 5 років, що оцінюють вплив пероральних препаратів заліза або порошків, що містять залізо та багато мікроелементів (МНП), на когнітивний розвиток представлені в таблиці 1. Тут буде обговорено кілька ключових випробувань.

Два ранні дослідження оцінювали ефекти парентерального (внутрішньом’язового) лікування залізом IDA [33] та неанемічного ID [34] на когнітивний розвиток (оцінювали за Індексом розумового розвитку Бей-Лея [MDI]). Протягом 8 днів лікування, у порівнянні з групою плацебо, у дітей, які отримували IDA, спостерігалося значне поліпшення МДІ (середній приріст 13,6 бала), виявилось, що вони стали більш пильними та чуйними, а також покращили загальну та дрібну моторну координацію [33]. Серед неанемічних дітей із ідентифікацією заліза поліпшило MDI на 21,6 бала, тоді як у контрольній групі дітей, що не мають ідентифікації, користі від заліза не було [34]. Ці дані забезпечили ранні докази того, що втручання заліза покращує когнітивні показники у дітей із дефіцитом заліза.

Таблиця 1. Рандомізовані контрольовані випробування, що порівнюють постнатальні пероральні втручання заліза (проти контролю) на когнітивні показники у дітей дошкільного віку


Популяційне дослідження на 6-місячних немовлятах було проведено в Індонезії, де 680 шестимісячних немовлят були рандомізовані на залізо, цинк, залізо та цинк або плацебо протягом 6 місяців. Випробування не виявило користі для розумового розвитку від заліза або заліза з цинком, порівняно з плацебо або лише цинком. Існує 3-бальна вигода від заліза, але не заліза з цинком, на розвиток мотора [35]. Зовсім недавно велике рандомізоване дослідження в Китаї, що порівнювало ефекти тривалого додавання заліза до плацебо у маленьких дітей (у віці від 6 тижнів до 9 місяців), виявило, що залізо покращує моторний розвиток. Вплив на когнітивний розвиток, хоча і включався як результат реєстрації випробувань, у цій публікації не повідомлялося [36].

Неможливість переконливо визначити користь заліза для пізнання може бути пов’язана з тим, що такої користі не існує - можливо, тому, що залізо в цих дозах і цим шляхом не впливає на розвиток мозку, або, як припускають деякі автори, через те, що ефекти від ІД щодо раннього розвитку мозку незворотні [50, 51]. Однак гіпотеза про "незворотні пошкодження" не підтверджується покращеннями, виявленими на ранніх випробуваннях парентерального заліза у немовлят із дефіцитом заліза [33, 34]. Крім того, дослідження проводились у гетерогенних популяціях або популяціях, де ефекти від заліза навряд чи принесуть користь. Деякі випробування, включені до таблиці 1, були дуже короткими (