Забезпечення калорійністю цитратної антикоагуляції при постійній нирковій замісній терапії в умовах критичної допомоги

Інформація про статтю

Еліс Роджерс, кафедра дієтології та логопедії, Університетська лікарня Саутгемптона, Фонд охорони здоров'я, Саутгемптонська загальна лікарня, Саутгемптон SO16 6YD, Великобританія. Електронна адреса: [електронна пошта захищена]

антикоагуляції

Анотація

Передумови

Цитрат використовується як регіональний антикоагулянт для безперервної венозно-венозної гемофільтрації і забезпечує 0,59 ккал/ммоль. Попередні дослідження, які передбачали безперервну венозно-венозну гемофільтрацію, можуть забезпечити 200–1300 ккал/добу залежно від використовуваних антикоагулянтів та розчинів заміщення. Метою цього дослідження було розрахувати калорійність цитрату в нашій групі пацієнтів.

Методи

Рівняння, отримане з статті Удеманса-ван Страатана, було використано для оцінки забезпечення калорійністю цитрату. Навантаження калорій цитрату визначали як різницю між цитратом у контурі фільтра та видаленням шляхом безперервної венозно-венозної гемофільтрації. Клінічні дані реєстрували для 20 послідовних пацієнтів, яких госпіталізували до відділення інтенсивної терапії, і розпочинали цитратну безперервну венозно-венозну гемофільтрацію з використанням призмацитрату 18/0 від Gambro, розчину тринатрію цитрату натрію. Записані клінічні дані включали демографічні показники пацієнта, налаштування фільтра, включаючи кровотік, коефіцієнт фільтрації, дозу цитрату та час фільтрації щодня.

Результати

Загалом 20 критично хворих отримували безперервну венозно-гемофільтрацію для лікування нової гострої травми нирок середнього віку 66 років, 65% чоловіків. Середня тривалість безперервної венозно-венозної гемофільтрації становила 3,7 дня. Середній щоденний час фільтрації становив 20 год/добу. Середня фракція фільтрації, доза цитрату та кровотік становили 30%, 3 ммоль/л та 123 мл/хв відповідно. Наш розрахунок показав, що середнє значення 9,5 ± 1,7 кал/год отримували з цитрату із середньодобовим калорійним навантаженням 196 ± 69 ккал.

Висновки

Безперервна венозно-венозна гемофільтрація цитратом тринатрію забезпечувала додаткові 196 ± 69 ккал/добу. Калорійне навантаження від цитратної безперервної венозно-венозної гемофільтрації слід регулярно обчислювати, оскільки зміни в налаштуваннях фільтра, зокрема дози цитрату та кровотоку, можуть мати значний вплив на забезпечення калоріями.

Вступ

Гостра травма нирок (AKI) - це поширене явище під час критичних захворювань, які часто трапляються в контексті поліорганної недостатності та сепсису. AKI зустрічається у 35% –60% госпіталізованих лікарів 1–3, приблизно дві третини з них потребують замісної ниркової терапії (RRT). 3,4

Антикоагуляція часто використовується під час безперервної венозно-гемофільтрації (CVVHDF), щоб запобігти згортанню екстракорпорального контуру. Гепарин є традиційним антикоагулянтом, який вибирають при CVVHDF; однак системна антикоагуляція гепарином у важкохворих асоціюється з ускладненнями, і виникає все більше питань щодо його безпеки. 5 Ускладнення включають підвищений ризик крововиливів та стійкості до гепарину. 6 В результаті цитратна антикоагуляція набула популярності завдяки своїй регіональній дії, зменшуючи ризик кровотеч у пацієнтів, зберігаючи подібний або покращений термін служби ланцюга. 5 Цитрат запобігає згортанню каскаду шляхом хелатування кальцію. 7 Розчин цитрату вводять перед тим, як кров потрапляє у фільтр, який зв’язується із сироватковим кальцієм, із замісною інфузією кальцію, даної після фільтрації, щоб відновити каскад згортання 6,7, як показано на малюнку 1. Потім хелатний цитрат швидко метаболізується в циклі Кребса. 6,7

Рисунок 1. Фільтр, встановлений за допомогою розчину TSC.

Цитрат забезпечує калорійність 0,59 ккал/ммоль при метаболізмі в циклі Кребса 7; однак приплив калорійності фільтрації цитрату залежить від використовуваного розчину цитрату, введеної дози та кількості, видаленої CVVHDF. 6,7 Дослідження висунули гіпотезу, що CVVHDF із використанням розчину тринатрію цитрату (TSC) може забезпечити від 220 до 350 ккал/добу. 6–8 Якщо застосовується антикоагулянтний розчин, що містить крім цитрату глюкозу, таку як кислотна цитратна декстроза (ACD) та замісні рідини, що містять лактат, то забезпеченість калоріями буде вищою при дослідженнях, які виявляють калорійність 350 - 600 ккал/день. 6–8 Калорійність цитрату змінюється залежно від налаштувань фільтрації, швидкості відкачки крові та фракції фільтрації та від дози цитрату, що вводиться. 5 Важливо встановити калорійність цитратної антикоагуляції та включити це в харчові розрахунки та плани годування, оскільки показано, що перегодовування шкідливо впливає на результати пацієнтів у важкохворих, включаючи підвищений рівень гіперглікемії, дихальної недостатності та підвищений ризик інфекційних ускладнень. 9,10

Розчин Gambro Prismacitrate 18/0 був представлений як стандартний антикоагуляційний розчин для CVVHDF у відділенні загальної інтенсивної терапії (ICU) в Університеті Саутгемптона NHS Foundation Trust (UHS) у 2017 році; це рішення TSC. Після цієї зміни в одиничній практиці це дослідження було розроблене для встановлення середньої забезпеченості калоріями від цитратної антикоагуляції в нашій групі пацієнтів та мінливості в забезпеченні калоріями для кожного пацієнта, щоб визначити, чи можна використовувати встановлене значення або потребуватиме калорій розраховувати щодня для окремих пацієнтів. Ми також прагнули оцінити потенційні наслідки цього підвищеного калорійного навантаження на адекватність харчування, особливо щодо споживання білків та мікроелементів, у нашій групі пацієнтів.

Методи

Цей проект було зареєстровано за допомогою системи клінічного аудиту UHS. Дослідження вважалося проектом удосконалення послуг, і тому етичне схвалення не вимагалося.

Дані були зібрані ретроспективно в період з квітня по липень 2018 року дієтологами, що займаються критичною медичною допомогою. Інформація була зібрана щодо 20 пацієнтів, які послідовно розпочали лікування CVVHDF розчином Gambro Prismacitrate 18/0 для лікування нового АКІ протягом цього періоду. Інформацію збирали з електронних медичних записок пацієнтів та фільтра про кровотік, фракцію фільтрації, дозу цитрату та час фільтрації щодня. Якщо інформація була недоступна, для цього дня використовувались останні записані дані. Пацієнтів виключали, якщо вони отримували CVVHDF менше 48 годин. Перший та останні дні CVVHDF були виключені зі збору даних. Також була зібрана інформація щодо демографічних показників, а енергетичні потреби розраховані з використанням 25 ккал/кг; для пацієнтів із ожирінням (індекс маси тіла (ІМТ)> 30 кг/м 2) потреба в калоріях базувалася на 25 ккал/кг ідеальної маси тіла (ІБВ) на основі ІМТ 25 кг/м 2. Потреби в білках розраховували на рівні 1,5 г білка/кг фактичної маси тіла або IBW, якщо ІМТ> 30 кг/м 2 .

Навантаження калорій цитрату визначається як баланс між загальною дозою цитрату, що вводиться в контур, і видаленням маси шляхом гемофільтрації. 11 Рівняння для оцінки калорійності цитрату було отримано на основі розрахунків, виявлених у роботі Oudemans-van Straaten 5, як показано на рис. 7 Фракція фільтрації - це залежність між швидкістю замісної рідини та швидкістю кровотоку, розрахованою як: фракція фільтрації = швидкість заміщення/(швидкість кровотоку × 60). Навантаження калорій цитрату в хвилину, розраховане за допомогою рівняння Оудеманса-ван Страатана, помножували на 60, забезпечуючи погодинне значення, а потім множили на години фільтрації, що надходили на день, щоб отримати денну кількість калорій цитрату.

Результати

Всього в аналіз було включено 20 пацієнтів; пацієнти були поєднанням лікарських, хірургічних та онкологічних стаціонарів (рисунок 3). Характеристики вихідного стану пацієнта наведені в таблиці 1.

Рисунок 3. Причина прийому в реанімацію.

Таблиця 1. Базові характеристики досліджуваних пацієнтів.

Таблиця 1. Базові характеристики досліджуваних пацієнтів.

Без урахування першого та останнього днів фільтрації, було зафіксовано 74 дні даних; середнє значення - 3,7 дня на пацієнта (діапазон 1–18 днів). Середньодобова тривалість CVVHDF становила 20 год (діапазон 5–24). Середня частка фільтрації становила 30,0 ± 2,0%; середня доза цитрату становила 3,0 ± 0,3 ммоль/л; середній кровотік становив 123,0 ± 19,6 мл/хв.

Забезпечення калорійністю цитрату на основі наших розрахунків становило від 6,1 до 14,3 ккал/год (середнє значення 9,5 ± 1,7). Це призвело до середньодобової забезпеченості калоріями 196 ± 69 ккал. Калорії цитрату забезпечували в середньому 9,7 ± 2,7% пацієнтів за оцінками потреб у калоріях.

Обговорення

Наше дослідження виявило середнє забезпечення калорійністю цитрату приблизно 200 ккал/день із використанням розчину TSC. Це схоже на інші дослідження, за якими встановлено, що цитрат забезпечує 210–218 ккал на добу. 8 –12

Як і слід було очікувати, чистий приріст калорій у нашій одиниці був нижчим, ніж зазначено в деяких інших роботах, оскільки в нашому протоколі використовується розчин TSC. Розчин TSC не містить декстрози, на відміну від ACD. Попередні дослідження повідомляли, що чистий приріст калорій від глюкози в антикоагуляційних розчинах може становити від 295 до 500 ккал/день. 5,7 Крім цього, наш апарат використовує заміщувальну рідину з низьким вмістом лактату, яка, як очікується, не забезпечить значного приросту енергії через незначну різницю в концентраціях глюкози та лактату між розчинами діалізату та кров’ю пацієнтів. 8 статей повідомляють про приріст від 850 до 1300 ккал/день із використанням розчину ACD та рідин із високим вмістом лактату. 6,7,12 Слід зазначити, що наше дослідження було пілотним, і в нього було включено невелику кількість пацієнтів, необхідні подальші масштабніші дослідження в цій галузі, щоб оцінити вплив забезпеченості цитратами калоріями на стан харчування у пацієнтів, які отримують CVVDHF.

Важливо встановити калорійність цитрату, щоб зменшити ризик перегодовування важкохворих, що в свою чергу збільшує ризик захворюваності, смертності та збільшення тривалості перебування. 13,14 Однак слід зазначити, що під час критичної хвороби калорії з цитрату можуть бути корисними, оскільки організм легко їх використовувати, оскільки не потрібен інсулін, і він може поповнити цикл Кребса, якщо проміжних продуктів недостатньо. 7,11,12

Здається, гемофільтрація не збільшує потреби в калоріях у порівнянні з пацієнтом без фільтрації, 15,16, але потреби в білках збільшуються через втрату амінокислот у фільтрі. 15 Попередні дослідження виявили, що для досягнення позитивного азотистого балансу з урахуванням гіперкатаболізму та втрат амінокислот потрібно мінімум 1,5 г білка/кг, при цьому корисною вважається до 1,8 г білка/кг. 11,15 Цього може бути важко досягти за допомогою ентеральних кормів, враховуючи низьке відношення білка до енергії комерційно доступних ентеральних кормів і знижену потребу в калоріях у кормах завдяки забезпеченню цитратами калоріями. Цитрат також може впливати на потреби в мікроелементах, цитрат хелатує магній, який лише частково замінюється розчином діалізу, збільшуючи потребу в додаткових добавках. 5

У середньому цитрат забезпечував 9,7% потреби в калоріях до максимум 16%. Для цього обсяг ентерального корму, необхідний для задоволення потреб у калоріях, зменшується, що суттєво впливає на забезпечення іншими поживними речовинами, зокрема білком. Якщо годувати з використанням стандартного ентерального корму 1 ккал/мл для задоволення передбачуваних енергетичних потреб, скоригованого з урахуванням калорійності цитрату, жоден з наших пацієнтів не мав би достатнього забезпечення білками (1,5 г/кг), а пацієнти отримували б у середньому 60% потреби в білках. Якщо використовували високобілковий корм, забезпечення білками все ще було недостатнім для того, щоб будь-які пацієнти могли задовольнити свої потреби в білках; проте забезпечення білками було збільшено до 75% потреби в білках. Додавання будь-яких інших неживних джерел калорій, наприклад, пропофолу, зменшить обсяг необхідного корму, а отже, подальше забезпечення білками. У нашій групі пацієнтів дефіцит потреб у білках компенсується за допомогою модульних білкових добавок, і доступ до цих продуктів є ключовим для задоволення потреб у білках у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну цитрат.

Зменшення обсягу корму, необхідного для задоволення потреб у калоріях завдяки забезпеченню калорійністю цитратів, також зменшує вітамінно-мінеральне навантаження. Високобілковий корм, який використовується як перша лінія на нашому блоці, вимагає, щоб пацієнти отримували 1339 ккал (чоловіки) та 1205 ккал (жінки), щоб бути адекватними з поживної точки зору; всі пацієнти в цьому дослідженні отримували це. Однак слід зазначити, що це не відображає підвищених потреб у мікроелементах в результаті CVVHDF, який потребує подальшого дослідження.

Висновки

Розчини TSC забезпечували середнє калорійне навантаження 197 ккал/день у нашому дослідженні; однак це значення нижче, ніж те, що повідомляється при використанні розчинів ACD або рідин із високим вмістом лактату. Забезпеченість калоріями цитратною гемофільтрацією потрібно регулярно обчислювати як частину спеціальної оцінки поживності, оскільки зміна параметрів фільтрації може мати значний вплив на доставлені калорії, і це слід враховувати при призначенні режимів годування важкохворим пацієнтам, щоб запобігти перегодовуванню та пов'язані ускладнення та забезпечити повноцінність харчування.