Кокран

У чому проблема?

Грудне вигодовування важливо для здоров’я матерів та їх немовлят. Поточна порада - продовжувати ексклюзивне грудне вигодовування до досягнення немовлятами шестимісячного віку. Немовлята, які харчуються сумішшю, мають більший ризик інфекцій, астми та синдрому раптової дитячої смерті. Матері, які не годують груддю, мають більший ризик раку жінки та діабету 2 типу. Жінки, які страждають надмірною вагою або страждають ожирінням, рідше починають грудне вигодовування, ніж інші жінки, і, як правило, вони годують грудьми коротший проміжок часу. Пропоновані причини включають такі фізичні фактори, як збільшення грудей, що ускладнює традиційні позиції грудного вигодовування та затримка надходження молока (зазвичай близько 72 годин). Це може знизити впевненість матерів у забезпеченні молоком та здатності годувати грудьми. Культурні фактори можуть також впливати на прийняття жінками рішень щодо початку та продовження грудного вигодовування, наприклад, як сім'я та друзі жінки годували своїх дітей, наскільки впевнена мати у досягненні цілей грудного вигодовування та як жінка бачить своє власне тіло.

Чому це важливо?

Жінки з надмірною вагою або ожирінням можуть зіткнутися з проблемами грудного вигодовування, які можна подолати за допомогою додаткового заохочення та підтримки. Ми хотіли з’ясувати, які види підтримки надаються та що найкраще працює як до, так і після народження. Втручання включало освіту, соціальну підтримку та фізичні методи, такі як зціджування молока.

Які докази ми знайшли?

Ми шукали докази (січень 2019 р.) Та виявили сім рандомізованих контрольованих досліджень (РКИ), у яких брали участь 831 жінка (від 36 до 226 жінок), проведена в країнах з високим рівнем доходу (США, Данія, Австралія) між 2006 та 2015 рр. Тільки три дослідження включали жінок, які страждали ожирінням до вагітності, та чотири дослідження включали жінок із надмірною вагою та жінок, які страждали ожирінням.

У ході випробувань порівнювали різні типи підтримки грудного вигодовування із звичайним доглядом. Існувала обмежена кількість випробувань для кожного типу підтримки та різниці в тому, наскільки великою була підтримка жінок у групах підтримки та звичайного догляду.

В одному дослідженні (39 жінок) застосовували фізичну підтримку через позику електричного або ручного молоковідсмоктувача проти звичайного догляду (без насоса). Докази дуже низької достовірності означають, що незрозуміло, чи покращує фізична підтримка виключне грудне вигодовування через чотири-шість тижнів; або будь-яке годування груддю на чотири-шість тижнів. Випробування не повідомляло про інші важливі результати, що представляють інтерес: не ініціювання грудного вигодовування та виключне або будь-яке грудне вигодовування через шість місяців після народження.

Шість випробувань (792 жінки) використовували різні методи підтримки (включаючи освіту та соціальну підтримку за допомогою телефонного зв'язку чи особистого контакту) проти звичайного догляду. В одному дослідженні (174 жінки) не повідомлялося про жоден з наших основних результатів, що цікавили. Одне з випробувань також надало фізичну підтримку шляхом надання молоковідсмоктувача та слінгу для дитини, а інше - невеликий подарунок жінкам під час кожного пробного візиту. Підтримку в цих випробуваннях надавав фахівець (чотири випробування) або колега (два випробування), або в групі (одне випробування), або індивідуально (п’ять випробувань).

Щодо жінок, які отримують втручання, що включає кілька методів підтримки (включаючи соціальну, освітню чи фізичну підтримку) проти звичайного догляду, нам незрозуміло наслідки втручання, оскільки ми виявили дуже низькі докази достовірності всіх важливих результатів у цьому огляді: коефіцієнт не ініціювання грудного вигодовування; ексклюзивне грудне вигодовування на чотири-шість тижнів; будь-яке годування груддю на чотири-шість тижнів; норма виключного грудного вигодовування через шість місяців після народження; та будь-яке годування груддю через шість місяців після народження.

Що це значить?

Ефективність втручань для підтримки жінок із надмірною вагою або ожирінням щодо початку та продовження грудного вигодовування залишається незрозумілою. Методи, які використовувались у наявних випробуваннях, різнилися за якістю, з невеликою кількістю учасників. Жодне випробування не порівнювало один тип підтримки з іншим.

Нам потрібні високоякісні випробування, щоб оцінити, чи може соціальна, освітня, фізична підтримка чи будь-яка комбінація цих втручань дати матерям із надмірною вагою або ожирінням найкращі шанси розпочати та продовжувати годувати грудьми. Втручання повинні бути розроблені спеціально для цієї групи жінок і проводитись людьми, які розуміють проблеми, з якими стикаються ці жінки при встановленні та підтриманні грудного вигодовування.

Недостатньо доказів для оцінки ефективності фізичних втручань або різноманітних методів підтримки (соціальних, освітніх чи фізичних) для підтримки початку чи продовження грудного вигодовування у жінок із надмірною вагою або ожирінням. Ми не виявили RCT, які б порівнювали один тип підтримки з іншим типом підтримки. Усі наші оцінки GRADE призвели до доказів дуже низької достовірності, рішення про зниження рейтингу базувались на обмеженнях у процесі випробувань (наприклад, ризик упередженості утилізації), неточності, невідповідності. Доступні випробування були переважно різної якості з невеликою кількістю учасників, збентежених поганою прихильністю як до групи втручання, так і до групи контролю.

Для відповіді на запитання про соціальну, освітню, фізичну підтримку або будь-яку комбінацію цих втручань, які потенційно можуть допомогти матерям із надмірною вагою або ожирінням, досягти оптимальних результатів грудного вигодовування, необхідні добре розроблені дослідження. Нам потрібні випробування, які вивчають втручання, розроблені спеціально для жінок із надмірною вагою або ожирінням, і проводяться людьми, які навчаються про те, як подолати деякі проблеми, з якими стикаються ці жінки при встановленні та підтримці грудного вигодовування. Особливу увагу можна було б приділити оцінці допологових втручань, спрямованих на покращення початку грудного вигодовування у жінок з підвищеним ІМТ, а не лише зосередженню на наборі жінок, які мають намір годувати грудьми. Враховуючи, що більшість нинішніх випробувань проводились у США, необхідні подальші випробування в різних країнах та місцях. Майбутні випробування повинні враховувати теоретичні основи втручання, використовуючи встановлені рамки, щоб забезпечити можливість повторення іншими та краще визначити компоненти ефективних втручань.

Ексклюзивне грудне вигодовування рекомендується усім немовлятам до шестимісячного віку через численні переваги для здоров’я матері та немовляти.

Факти свідчать, що матері, які страждають від надмірної ваги (індекс маси тіла (ІМТ) 25,0-29,9 кг/м2) або страждають ожирінням (ІМТ ≥ 30,0 кг/м2), рідше починають грудне вигодовування та годують грудьми на коротший термін. Беручи до уваги зростаючу поширеність надмірної ваги та ожиріння у всьому світі та відомі переваги грудного вигодовування, особливо у зменшенні довгострокових ризиків ожиріння та діабету для немовлят, встановлення ефективних способів підтримки та сприяння грудному вигодовуванню у жінок із надмірною вагою або ожирінням є першорядним для досягнення мета здорових громад.

Оцінити ефективність втручань для підтримки початку або продовження грудного вигодовування у жінок із надмірною вагою або ожирінням.

23 січня 2019 року ми здійснили пошук у Реєстрі випробувань вагітності та пологів у Кокрані, ClinicalTrials.gov, Міжнародній платформі реєстру клінічних випробувань Всесвітньої організації охорони здоров’я (ICTRP) та довідкових списках отриманих досліджень.

Рандомізовані контрольовані дослідження (RCT) та квазі-RCT, які порівнювали втручання для підтримки початку та продовження грудного вигодовування у жінок із надмірною вагою або ожирінням. Втручання включало соціальну підтримку, освіту, фізичну підтримку або будь-яку їх комбінацію. Втручання порівнювали або між собою, або проти контрольної групи.

Ми оцінили всі потенційні випробування, визначені за допомогою стратегії пошуку. Два автори огляду витягли дані з кожного включеного дослідження та оцінили ризик упередженості. Ми вирішили розбіжності шляхом обговорення з третім автором рецензії. Ми оцінили якість доказів, використовуючи підхід GRADE.

Ми не виявили випробувань, які порівнювали б один тип підтримки з іншим. Ми включили сім РКИ (включаючи одну кластерну РКД), у якій брали участь 831 жінка. Кількість жінок у кожному дослідженні становила від 36 до 226. Випробування проводились у країнах із високим рівнем доходу: США (5 досліджень); Данія (1 випробування) та Австралія (1 випробування) у період з 2006 по 2015 рік. Три дослідження включали лише жінок, які страждали ожирінням до вагітності, а чотири дослідження включали як жінок із надмірною вагою, так і жінок із ожирінням. Ми оцінили ризик упередженості у включених випробуваннях неоднозначно; лише одне дослідження було визнано низьким ризиком упередженості для генерації випадкових послідовностей, приховування розподілу та упередженості стирання.

Фізична підтримка грудного вигодовування (ручний або електричний молоковідсмоктувач) порівняно зі звичайним доглядом (відсутність молоковідсмоктувача)

Докази дуже низької достовірності в одному невеликому дослідженні (39 жінок), яке розглядало втручання у фізичну підтримку (ручний або електричний молоковідсмоктувач) проти звичайного догляду (без насоса), означає, що незрозуміло, чи покращує фізична підтримка виключне вигодовування через чотири-шість тижнів (ризик співвідношення (RR) 0,55, 95% довірчий інтервал (CI) 0,20-1,51) або будь-яке годування груддю через чотири-шість тижнів (RR 0,65, 95% CI 0,41-1,03). Випробування не повідомляло про інші важливі результати, що цікавлять цей огляд: не розпочинання грудного вигодовування, виключне або будь-яке грудне вигодовування через шість місяців після пологів.

Кілька методів підтримки грудного вигодовування проти звичайного догляду

У шести випробуваннях (за участю 792 жінок) використовувались різні методи підтримки, включаючи освіту та соціальну підтримку за допомогою телефонного зв'язку чи особистого контакту. Одне з цих випробувань також забезпечило фізичну підтримку шляхом надання молоковідсмоктувача та слінгу для дитини, а одне випробування забезпечило маленький подарунок жінкам під час кожного пробного візиту. Підтримку в випробуваннях надавав фахівець (чотири випробування) або колега (два випробування). Одне випробування надало групову підтримку, інші п’ять випробувань підтримували жінок індивідуально. В одному дослідженні (174 жінки) не повідомлялося про жоден з наших основних результатів, що цікавили.

Нам незрозуміло наслідки втручання, оскільки ми виявили дуже низькі докази достовірності всіх важливих результатів у цьому огляді: частота невиконання грудного вигодовування (середній показник RR 1,03, 95% ДІ 0,07-16.11; 3 дослідження, 380 жінки); виключне грудне вигодовування через чотири-шість тижнів (середня RR 1,21, 95% ДІ від 0,83 до 1,77; 4 випробування, 445 жінок); будь-яке годування груддю через чотири-шість тижнів (середній показник RR 1,04, 95% ДІ 0,57-1,89; 2 випробування, 103 жінки); показник виключного грудного вигодовування через шість місяців після пологів (RR 7,23, 95% ДІ від 0,38 до 137,08; 1 випробування, 120 жінок); та будь-яке годування груддю через шість місяців після пологів (середній показник RR 1,42, 95% ДІ 1,08-1,87; 2 дослідження, 223 жінки).

Включені випробування за вищевказаними порівняннями також повідомляли про деякі вторинні результати цього огляду, але дуже низька доказовість свідчить про те, що нам незрозуміло про вплив втручання на ці результати.