Вплив ожиріння на рівень інтраопераційних ускладнень при гістероскопічній порівнянні з лапароскопічною стерилізацією: ретроспективне когортне дослідження

Помилка видавця до цієї статті була опублікована в “Контрацепція та репродуктивна медицина 2016” 1: 6

Анотація

Передумови

Хірургічна стерилізація - поширений метод контрацепції. Було небагато досліджень, що оцінювали вплив ожиріння на процедурні ускладнення за допомогою лапароскопічних або гістероскопічних методів стерилізації. Метою даного дослідження було порівняння частоти інтраопераційних ускладнень гістероскопічної закупорки маткових труб з лапароскопічною перев’язкою маткових труб серед жінок із ожирінням та без очей.

Методи

У цьому ретроспективному когортному дослідженні порівняно жінок, які проходили інтервальну лапароскопічну або гістероскопічну стерилізацію в операційній з вересня 2009 року по грудень 2011 року в одній лікарні. До серйозних ускладнень належали: ненавмисна операція, перфорація матки, анафілаксія, переливання крові, інфекція, що вимагає прийому антибіотиків, госпіталізація, перевантаження рідиною, інфаркт міокарда та венозна тромбоемболія. Післяопераційні події включали: нудоту/блювоту, обстеження лікаря або додаткові знеболюючі препарати, необхідні в кімнаті для відновлення, та відвідування невідкладної допомоги протягом 2 тижнів після операції. Зв'язок між типом стерилізації та частотою ускладнень вивчали загалом, окремо за групою ІМТ, а також серед пацієнтів, які отримували загальний наркоз.

Результати

Всього було проаналізовано 433 лапароскопічні та 277 гістероскопічних процедур. Розподіл ІМТ у зразку становив 35% нормальної ваги, 31% надмірної ваги та 34% ожиріння, що порівнянно із загальною популяцією жінок у США. Жодних небезпечних для життя подій не виявлено. Серйозні ускладнення були подібними з 20 (4,6%) у лапароскопічній групі та 11 (4,0%) у гістероскопічній групі (стор = 0,9). Найпоширенішими серйозними ускладненнями були кровотечі з труби, розрив шийки матки та перфорація матки. Хоча це не було статистично значущим, жінки з ІМТ 30 і більше мали лише 1 (1%) серйозне ускладнення в гістероскопічній групі порівняно з 7 (5,2%) у лапароскопічній групі. Післяопераційні події були збільшені в лапароскопічній групі (16,2%) порівняно з гістероскопічною групою (6,9%), особливо серед жінок із надмірною вагою та ожирінням (стор

Передумови

Хірургічна стерилізація - один із найбільш часто використовуваних методів контрацепції для жінок у США, щороку проводиться понад 600 000 процедур [1]. Знакове дослідження спільного огляду стерилізації в США (CREST) проаналізувало рівень ускладнень серед 9475 жінок, які пройшли інтервальну лапароскопічну перев’язку маткових труб (LTL) з 1978 по 1987 рр. Ускладнення, визначені як виконання непередбаченої великої операції на момент стерилізації, мали місце в 0,9 на 100 жінок [2]. Це суворе визначення ускладнень не включало післяопераційні події, які пацієнтка може врахувати у своєму рішенні про проведення планової стерилізації. На відміну від LTL, гістероскопічна стерилізація (HS) не вимагає розрізу живота або розтягування порожнини очеревини. Британське дослідження, яке широко визначило ускладнення, включаючи вазовагуальні реакції, розрив та кровотечу шийки матки, перфорацію матки, перфорацію матки, післяопераційний біль та нудоту/блювоту, показало, що амбулаторний ГС асоціюється з меншою кількістю ускладнень, ніж операційна LTL (11% проти 27%) [3].

Взаємозв'язок між ожирінням та частотою ускладнень при різних видах хірургічної стерилізації до кінця не з'ясовано. З огляду на високу поширеність ожиріння в США, медичним працівникам потрібні дані для оцінки ризиків, пов’язаних з хірургічною контрацепцією у жінок із ожирінням [4]. Жінки з надмірною вагою та ожирінням частіше обирають стерилізацію маткових труб порівняно із жінками із нормальною вагою [5, 6]. Постачальники часто радять повних жінок, що лапароскопічна стерилізація може бути пов’язана з вищим ризиком ускладнень порівняно з гістероскопічною стерилізацією. Дійсно, дослідження CREST дійшло висновку, що жінки з ожирінням мають дещо вищий ризик ускладнень при лапароскопічній перев’язці маткових труб порівняно з жінками, які не страждають на лоб (OR 1.7; 95% ДІ 1.2, 2.6) [2]. Однак існує небагато об'єктивних даних, щоб підтвердити, що ГС є більш безпечним варіантом для жінок із ожирінням. Цілями цього дослідження було порівняння ризику ускладнень між ГС та ЛТН та розшарування рівня ускладнень за ІМТ. Ми припустили, що частота ускладнень буде вищою при лапароскопічній стерилізації труб у порівнянні з гістероскопічною, і що жінки з ожирінням, які проходять хірургічну стерилізацію, матимуть вищий ризик ускладнень порівняно з жінками, що не страждають ожирінням.

Методи

У цьому ретроспективному когортному дослідженні порівняно всіх жінок, які перенесли інтервали LTL та HS у великій академічній жіночій лікарні у період з вересня 2009 р. По грудень 2011 р. Випадки були виявлені шляхом пошуку електронної медичної картки лікарні за допомогою хірургічної процедури. На момент дослідження всі лапароскопічні процедури та більшість гістероскопічних процедур стерилізації у громаді проводились в операційній лікарні лікарні. Вибір процедури стерилізації був на розсуд хірурга. Тип лапароскопічної оклюзії було визначено з оперативного звіту. Дані були зібрані з медичної документації та включали інформацію про демографічні показники, історію хвороби та хірургічного втручання з прийомної довідки, хірургічної процедури та будь-яких інтраопераційних або післяопераційних ускладнень. Загальний час хірургічного та оздоровчого кабінетів було зібрано з медичної картки, як задокументовано медсестрами. Будь-яке відвідування відділення невідкладної допомоги протягом 2 тижнів після операції реєструвалось, а лікарські записки переглядали, щоб визначити, чи був візит пов’язаний з операцією. Це дослідження було схвалено Інституційною комісією лікарні для жінок та немовлят.

Розрахунок обсягу вибірки був зосереджений на виявленні більшої частоти ускладнень (серйозних та/або післяопераційних) серед пацієнтів з лапароскопічною стерилізацією порівняно з пацієнтами з гістероскопічною стерилізацією. Нульовою гіпотезою не було різниці у частоті ускладнень між двома процедурами. На основі огляду літератури та даних, що стосуються конкретних установ, ми припустили, що частота ускладнень становила 7 та 2% для лапароскопічної та гістероскопічної груп відповідно. Після первинного перегляду медичних записів ми підрахували, що лапароскопічних стерилізацій було приблизно вдвічі більше, ніж гістероскопічних. Тому ми використовували співвідношення 2: 1 для груп порівняння в нашому розрахунку, на відміну від припущення однаково великих груп. Ми підрахували, що 474 лапароскопічним та 237 гістероскопічним пацієнтам потрібно було виявити 5% абсолютну різницю (7% проти 2%) у частоті будь-яких ускладнень із двостороннім альфа 0,05 та 80% потужності.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного забезпечення STATA 10 (StataCorp, College Station, TX). Категоричні змінні аналізували за допомогою хі-квадрата та точних тестів Фішера, а безперервні змінні аналізували за допомогою Т-критерію та тесту рангової суми Уілкоксона. Зв'язок між типом стерилізації та частотою ускладнень вивчали загалом, окремо за групою ІМТ, а також серед пацієнтів, які отримували загальний наркоз. Всі стор-значення двосторонні стор

Результати

За період дослідження 710 жінкам була проведена інтервальна хірургічна стерилізація, 433 за допомогою лапароскопічного підходу та 277 за допомогою гістероскопічного підходу. З лапароскопічних процедур 407 (94%) проводили з кільцями Фалопе, решту - з біполярною трубною коагуляцією. У всіх випадках застосовували метод гістероскопічної стерилізації Essure (Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Whippany, NJ). Середній вік становив 33,7 року (± 6,3), і між двома групами не спостерігалось суттєвої різниці в тяжкості, співвідношенні, анамнезі абдомінальних хірургічних втручань та супутніх медичних захворювань (таблиця 1). Більше жінок у групі гістероскопічної стерилізації мали страховку Medicaid (55,1%) порівняно з лапароскопічною групою (46,3%). Загалом 234 (33,6%) жінки страждали ожирінням. Група гістероскопічної стерилізації мала дещо вищий середній ІМТ 29,6 кг/м 2 порівняно з 27,9 кг/м 2 для лапароскопічної групи (стор = 0,002) (таблиця 1). Всі лапароскопічні перев’язки маткових труб та більшість гістероскопічних стерилізацій (72%) проводили під загальним наркозом. І час хірургічного втручання, і час відновлення були більшими для групи LTL, ніж для гістероскопічної групи (табл. 2). Оцінена втрата крові була низькою для обох процедур (Таблиця 1 Клінічні характеристики досліджуваного зразка методом стерилізації (N = 710)

Загальна частота серйозних ускладнень становила 4,4% як для лапароскопічної, так і для гістероскопічної стерилізації. Загалом, найпоширенішим серйозним ускладненням у групі LTL була кровотеча з трубки із загальною кількістю десяти випадків (табл. 3). На відміну від цього, найпоширенішим серйозним ускладненням у гістероскопічній групі була перфорація матки з чотирма випадками. Жодного випадку лапаротомії, переливання крові, інфекції, що вимагає прийому антибіотиків, або подій, що загрожують життю, не виявлено за будь-якого з підходів стерилізації. Статистично значущих відмінностей між показниками серйозних ускладнень за ваговою категорією між методами стерилізації не було (табл. 4). Єдиною групою, яка мала нижчий ризик, були жінки з ожирінням, які отримували ГС. Чітких тенденцій, що свідчать про недостатньо негативний результат, не виявилося. Це не змінилося, коли дані контролювали для попередньої операції на черевній порожнині (дані не наведені). Сім серйозних ускладнень серед жінок, що страждають ожирінням, у групі LTL включали два ремонти шийки матки, два епізоди кровотечі з трубки, одну кровотечу з трубки та резекції трубки, одну перфорацію матки та одне надходження до лікарні. Одним із серйозних ускладнень серед жінок з ожирінням у гістероскопічній групі було перевантаження рідини.

Невиконання запланованої процедури відбулося у 14 жінок (5%) у гістероскопічній групі порівняно з лише однією жінкою (0,2%) у лапароскопічній групі (стор Таблиця 5 Тип післяопераційний події серед пацієнтів (N = 710)

Обговорення

У цьому ретроспективному когортному дослідженні спостерігалася більша частота післяопераційних подій серед жінок із ожирінням, яким проводили лапароскопічну стерилізацію, порівняно з жінками з ожирінням, які проводили гістероскопічну стерилізацію після контролю над отриманням загальної анестезії. Жодних ускладнень, що загрожують життю, не відзначено. Серйозні ускладнення були надто рідкісними, щоб помітити різницю між категоріями ІМТ при порівнянні методів стерилізації. Частота серйозних ускладнень становила від 3,8 до 6,1% для всіх категорій, за винятком жінок із ожирінням, стерилізованих за допомогою гістероскопії, у яких рівень ускладнень становив лише 1%. Статистично значущої різниці не відзначено. Більше жінок у гістероскопічній групі не мали успішних процедур у порівнянні з лапароскопічною групою, не пов’язаною з ожирінням. Частота відмов розміщення мікровставки в цьому дослідженні (5%) нічим не відрізняється від тієї, що повідомляється в літературі для цих процедур [8]. Подібно до іншого дослідження, у цьому дослідженні ІМТ не впливало на успіх двостороннього розміщення мікровкладок [9].

Хоча попередні дослідження щодо жіночої стерилізації порівнювали ризик ускладнень методами LTL та HS у загальній популяції та ризик ускладнень для жінок із ожирінням, які проходять лапароскопічну стерилізацію, це перше дослідження щодо безпеки гістероскопічної стерилізації для жінок із ожирінням. Гістероскопічна стерилізація була безпечною для жінок, що страждають ожирінням, і найпоширенішим серйозним ускладненням була перфорація матки (1,4%). Частота інших серйозних ускладнень була надзвичайно низькою.

Хоча хірургічна стерилізація в цілому є дуже безпечною, важливо враховувати наявність однаково ефективних оборотних контрацептивів тривалої дії (ВМС та імплантатів). Жінки бажають зрозуміти ризик хірургічного втручання та те, як їх ІМТ може змінити ризик хірургічного ускладнення або ускладненого післяопераційного відновлення. Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендує, якщо це можливо, малоінвазивні підходи до хірургічного втручання у жінок із ожирінням [10]. Лапароскопія хворих на ожиріння може вимагати спеціальних хірургічних методів з точки зору інструментів та розміщення троакарів [11]. З точки зору підходу, гістероскопічний метод є менш інвазивним, ніж лапароскопічний метод стерилізації, і він може бути кращим у жінок із ожирінням, за умови, що вони готові виконувати вимогу 3-місячної гістеросальпінгограми та розуміти рівень успішності двосторонньої закупорки маткових труб за допомогою мікро вставок. Всім жінкам, включаючи жінок із ожирінням, слід запропонувати оборотні контрацептиви тривалої дії (LARC) як альтернативу стерилізації. Крім того, слід обговорити вазектомію для чоловіка-партнера, оскільки це повністю усуне ризики для ожиріння жінки.

Сильні сторони цього дослідження включають велику різноманітну популяцію пацієнтів, які переносять хірургічні втручання з численними академічними викладачами та громадськими організаціями. Не існує єдиного стандартного способу визначення серйозних або основних ускладнень для планової хірургії. Оскільки стерилізація маткових труб вважається вибірковою процедурою, і доступні більш безпечні варіанти з однаковою ефективністю (LARC), було обрано більш широке визначення ускладнень, яке включало післяопераційні побічні явища на додаток до звичайних інтраопераційних подій. Ці незначні події можуть бути значущими для пацієнта, який вибирає операцію чи менш інвазивні методи контрацепції або при виборі конкретного типу стерилізації. Слабкою стороною дослідження є те, що ускладнення не класифікували за допомогою перевіреної системи.

Вивчення досвіду жінок із різним ІМТ, які обирають хірургічну стерилізацію, є важливим, оскільки дослідження, які страждають ожирінням, жінки частіше обирають хірургічну стерилізацію [5, 12]. Ці дані визначають частоту ускладнень та післяопераційний досвід від лапароскопічної порівняно з гістероскопічною стерилізацією за допомогою ІМТ. Хоча дані походять від однієї установи, демографічна чисельність населення подібна до багатьох груп населення в США і покращить здатність постачальника продумано адаптувати консультації на основі їх ІМТ щодо ризиків та несприятливого досвіду для пацієнтів, які розглядають можливість проведення хірургічної стерилізації.

Висновки

Як на основі цих даних, як лапароскопічна, так і гістероскопічна стерилізація маткових труб безпечна, лише з серйозними ускладненнями. Випадків лапаротомії, переливання крові та небезпечних для життя подій не виявлено. Не було різниці в частоті серйозних ускладнень методом стерилізації. Жінки з надмірною вагою та ожирінням мали менше шансів зазнати серйозних ускладнень з будь-яким із цих методів, ніж жінки з ІМТ

Список літератури

Чан Л.М., Вестхофф CL. Тенденції стерилізації труб в США. Фертил Стерил. 2010; 94 (1): 1–6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.03.029.

Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A, Marchbanks PA, Costello C, Peterson HB. Ускладнення інтервальної лапароскопічної стерилізації труб: результати спільного огляду стерилізації США. Акушерський гінеколь. 2000; 96 (6): 997–1002.

Даффі С, Марш Ф, Роджерсон Л, Хадсон Н, Купер К, Джек С та ін. Стерилізація жінок: когортне контрольоване порівняльне дослідження ESSURE порівняно з лапароскопічною стерилізацією. БЖОГ. 2005; 112 (11): 1522–8. doi: 10.1111/j.1471-0528.2005.00726.x.

Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Поширеність ожиріння серед дітей та дорослих у Сполучених Штатах, 2011–2012 рр. ДЖАМА. 2014; 311 (8): 806–14. doi: 10.1001/jama.2014.732.

Scott-Ram R, Chor J, Bhogireddy V, Keith L, Patel A. Контрацептивні варіанти жінок із надмірною вагою та ожирінням у державному бюджеті: можливі клінічні наслідки. Контрацепція. 2012; 86 (2): 122–6. doi: 10.1016/j.contraception.2011.12.004.

Канешіро Б. Використання контрацептивів та сексуальна поведінка у жінок із ожирінням. Семін Репрод мед. 2012; 30 (6): 459–64. doi: 10.1055/s-0032-1328873.

Nichols M, Carter JF, Fylstra DL, Childers M, Essure System USP-ASG. Порівняльне дослідження гістероскопічної стерилізації, проведеної в офісі проти операційної в лікарні. J Мінімальний інвазивний гінеколь. 2006; 13 (5): 447–50. doi: 10.1016/j.jmig.2006.05.014.

Андерсон Т.Л., Юнкер А.С., Шейб С.А., Каллахан Т.Л. На успіх гістероскопічної стерилізації в амбулаторних та офісних умовах не впливають особливості пацієнта та процедури. J Мінімальний інвазивний гінеколь. 2013; 20 (6): 858–63. doi: 10.1016/j.jmig.2013.05.020.

Американський коледж акушерів-гінекологів. Висновок Комітету ACOG № 619, Гінекологічна хірургія у жінки з ожирінням. 2015 рік.

Scheib SA, Tanner 3rd E, Green IC, Fader AN. Лапароскопія у пацієнтів із ожирінням: фізіологічні міркування та хірургічні методи для оптимізації успіху. J Мінімальний інвазивний гінеколь. 2014; 21 (2): 182–95. doi: 10.1016/j.jmig.2013.09.009.

Schraudenbach A, McFall S. Використання контрацепції та тип контрацепції у жінок за категорією індексу маси тіла. Проблеми жіночого здоров’я. 2009; 19 (6): 381–9. doi: 10.1016/j.whi.2009.08.002.

Подяки

Це дослідження було підтримане Департаментом акушерства та гінекології Медичної школи Уоррена Альперта Браунського університету та лікарні жінок та немовлят Род-Айленда.

Інформація про автора

Приналежності

Кафедра акушерства та гінекології, Медична школа Уоррена Альперта, Університет Брауна, лікарня для жінок та немовлят, вул. Дадлі, 101, Провіденс, РІ, 02905, США

Рейчел Шеперд, Крістіна А. Рейкер, Джина М. Савелла, Нан Ду, Крістен А. Маттесон та Ребекка Х. Аллен

Ви також можете шукати цього автора в PubMed Google Scholar

Відповідний автор

Додаткова інформація

Конкуруючі інтереси

RA служив консультантом Bayer та Actavis щодо внутрішньоматкових пристроїв. Решта авторів не мають конфлікту інтересів для розголошення.

Внески авторів

Р.С. задумав дослідження, взяв участь у його розробці та зборі даних та склав рукопис. GS та ND брали участь у розробці дослідження та зробили значний внесок у збір даних. CR брав участь у розробці дослідження та проводив статистичний аналіз. К.М. та Р.А. брали участь у розробці дослідження та переглянули рукопис. Усі автори прочитали та схвалили остаточний рукопис.