Меню списку журналів

Інструменти

Слідкуйте за журналом

Інститут спортивної медицини, Університетська лікарня Бенджаміна Франкліна, Freie Universitaet Berlin, Берлін, Німеччина

Інститут спортивної медицини, Університетська лікарня Бенджаміна Франкліна, Freie Universitaet Berlin, Clayallee 225c, 14195 Берлін, Німеччина === Шукати інші статті цього автора

Анотація

Втома - одна з найпоширеніших проблем, з якими стикаються онкологічні пацієнти. Кілька досліджень повідомляють, що цей симптом вражає до 70% пацієнтів під час хіміотерапії та променевої терапії. 1-3 Крім того, втома може перетворитися на довготривалу проблему: близько 30% тих, хто пережив рак, повідомляють, що порушення фізичного функціонування зберігається роками після закінчення терапії. 4-6 Нарешті, втома може бути досить сильною, щоб заважати пацієнтам виконувати звичайні щоденні справи або повертатися до роботи після лікування. Тому цей симптом може мати руйнівні економічні та соціальні наслідки для пацієнтів.

Втома є нормальним і необхідним інструментом фізіологічної саморегуляції. Цей симптом зазвичай з’являється після інтенсивних або тривалих занять і захищає організм від перебільшених або шкідливих зусиль. Однак втома стає патологічною, коли з’являється під час звичайної діяльності, зберігається протягом тривалого періоду, не покращується після відпочинку або стає досить сильною, щоб змусити пацієнтів знизити рівень активності. 7

Було висунуто кілька етіологічних механізмів, що пояснюють розвиток втоми у хворих на рак, включаючи біль, порушення електролітів та рідини, анемію, порушення харчового стану, втрату ваги, зміни концентрації метаболічно активних молекул в результаті взаємодії між пухлиною і захисна система господаря, інтеркурентна системна патологія, препарати з дією на центральну нервову систему та порушення сну. 1, 8 Психологічні фактори можуть також відігравати важливу етіологічну роль у виникненні ракової втоми. Неренц та співавт. виявили сильний взаємозв'язок між втомою та емоційним переживанням під час лікування. 9 Зокрема, вважається, що депресія сприяє втомі у онкологічних хворих. Ми повідомляли, що погана фізична працездатність пов'язана з більш важкою депресією та тривожністю, а також з більшою інтенсивністю соматичних скарг. 10 Два звіти описували зв'язок між втомою та депресією у хворих на рак, які проходили променеву терапію або хіміотерапію; 11, 12 подальше дослідження продемонструвало сильну кореляцію між порушеннями стану працездатності та депресією у хворих на лімфому, оцінених через кілька років після лікування. 5

Однак не встановлено жодної послідовної зв'язку між фізичними або психологічними змінними та тяжкістю втоми. Тому фактичні причини цього симптому у онкологічних хворих до кінця не вивчені. Більшість авторів сходяться на думці, що походження пов'язаної з раком втоми є багатофакторним. Більше того, взаємодія між різними етіологічними механізмами є складною.

Насправді втома являє собою лише одну сторону проблеми фізичного погіршення, що зазнає хворих на рак. Втома зазвичай визначається як відчуття втоми, втоми або нестачі енергії. Однак втома може вплинути на кілька вимірів життя пацієнта. Таким чином, пацієнти можуть описати проблему по-різному: як відсутність концентрації уваги та втрата пам’яті (психічна втома), нездатність приступати до виконання завдань або схильність уникати соціальних контактів та діяльності (вольова втома), або втома та легке виснаження від діяльність, що вимагає фізичних зусиль (фізична втома). Хоча перші дві форми втоми можуть в першу чергу свідчити про психологічні розлади та посилення психічного розладу, фізична втома, яку переживають онкологічні пацієнти, як правило, має органічну етіологію.

Фізична втома часто виникає внаслідок змін у м’язовій енергетичній системі, спричинених лікуванням раку. М’язові клітини отримують енергію для роботи двома метаболічними шляхами. У першому вуглеводи та жири повністю окислюються до води та вуглекислого газу в мітохондріях; отримана енергія зберігається в клітинах у вигляді аденозинтрифосфату (АТФ). Цей процес може здійснюватися лише у присутності кисню і тому його називають аеробним. Коли подача кисню зменшується, клітини виробляють енергію другим метаболічним шляхом, який називається анаеробним гліколізом. У цьому процесі глюкоза повністю метаболізується, в результаті чого виробляється АТФ і молочна кислота.

Подача кисню до гребенів мітохондрій є вирішальним фактором регулювання виробництва енергії. Адекватна доставка кисню до клітин вимагає цілісності всіх ланок у складному ланцюзі органів та функцій, що регулюють поглинання, транспортування та виділення кисню. Кілька функціональних та анатомічних змін внаслідок лікування раку можуть вплинути на надходження кисню до клітин. Зміни обсягу бронхіального дерева, легенів і плазми, легенева перфузія, поверхня альвеол, робота серця, кількість еритроцитів і концентрація окисних ферментів у м’язових клітинах можуть призвести до зменшення транспорту та використання кисню. Отже, рак та його терапія можуть спричинити порушення доставки кисню через аеробний шлях виробництва енергії різними фізіопатологічними механізмами.

Хіміотерапія може пошкодити кістковий мозок і, отже, погіршити вироблення еритроцитів. Анемія, що виникла в результаті, зменшує транспортну здатність крові до кисню, а отже, і надходження кисню до клітин. Кардіотоксичні цитостатичні речовини, такі як антрацикліни та циклофосфамід, можуть спричинити зменшення серцевого викиду, а отже, порушення кровопостачання м’язів. Втрата об’єму легенів, спричинена хворобою (тобто, метастази в легені та плевральний випіт) або як продовження лікування (лобектомія, фіброз легенів після променевої терапії), призводить до зміни коефіцієнта вентиляції та перфузії, що спричиняє подальше порушення оксигенації крові.

Всі ці фактори сприяють зменшенню доставки кисню до клітин і обмежують доступність кисню для утилізації в синтезі АТФ на гребенях мітохондрій. Таким чином, необхідні більше серцевої та дихальної роботи, а отже і більш високе споживання енергії, щоб підтримувати достатнє надходження кисню до клітин під час відпочинку та фізичної роботи. Однак, оскільки максимальне поглинання кисню сильно погіршується внаслідок хвороби та лікування, системи транспортування кисню можуть бути перевантажені навіть звичайними повсякденними діями, такими як підйом по сходах, ходьба чи ведення домашнього господарства. Тому клітини отримують енергію за допомогою анаеробного гліколізу. Ця система виробляє менше АТФ на моль глюкози (3 молі), ніж аеробне окислення (38 молей). Крім того, його кінцевий продукт, молочна кислота, накопичується в клітинах і знижує внутрішньоклітинний та інтерстиціальний рН, що призводить до додаткового метаболічного стресу. Сукупне навантаження тривалим збільшенням частоти серцевих скорочень і дихальної роботи, менш ефективним виробництвом енергії та метаболічним ацидозом може призвести до втоми, зниження витривалості та нездатності до будь-яких інтенсивних фізичних зусиль.

Метаболічний дистрес у хворих на рак, які переживають втому, може значно посилитися під час фізичних навантажень з низькою інтенсивністю. Ми оцінили частоту серцевих скорочень та концентрацію молочної кислоти у хворих на рак з важкою, тривалою втомою під час субмаксимальних зусиль. Симптом був присутній протягом періоду від 5 тижнів до 18 місяців і заважав пацієнтам виконувати звичайні щоденні дії. Пацієнти, які брали участь у дослідженні, ходили на біговій доріжці зі швидкістю 5 км/год протягом 3 хвилин. Це субмаксимальне зусилля призвело до різкого збільшення частоти серцевих скорочень (середнє значення - 138 серцевих скорочень на хвилину) та концентрації молочної кислоти (середнє значення - 2,6 ммоль/л). 13 Як наслідок цього посиленого метаболічного дистрессу, пацієнти не могли виконувати звичайну щоденну діяльність.

Два дослідження дали суттєві докази того, що у хворих на рак може спостерігатися зниження нервово-м’язової ефективності. У першому дослідженні автори оцінювали нервово-м’язову втому передньої великогомілкової м’язи, серцево-легеневу придатність та тяжкість втоми у 13 чоловіків з раком передміхурової залози до та після опромінення. У цей час спостерігалося значне зниження нервово-м’язової ефективності. Автори припускають, що це явище може бути пов'язане з підвищеним вивільненням цитокінів як наслідком некрозу тканин після променевої терапії; однак об'єктивних даних на підтвердження цієї гіпотези не надано. 14 В іншому дослідженні Bruera et al. оцінювали м’язову функцію пацієнтів із запущеним раком молочної залози, а також здорових людей. Пацієнти мали кілька м’язових змін, включаючи нижчу максимальну силу після супрамаксимальної стимуляції, знижену швидкість розслаблення та більшу втрату скорочувальної сили через 30 секунд стимуляції. 15 Ці провокаційні висновки свідчать про те, що рак або його лікування можуть спричинити певні зміни в м’язовій функції.

Явище порушення м’язової функції може посилитися через відсутність активності під час внутрішньолікарняного лікування. Тривалий постільний режим призводить до значної втрати м’язової маси та об’єму плазми та зменшення серцевого викиду, що ще більше погіршує працездатність. 16-18 Після виписки пацієнтам, отже, потрібно докласти більше зусиль для нормальної діяльності. Крім того, лікування високими дозами кортикоїдів призводить до значної втрати м'язової маси. Нарешті, імунодепресія циклоспорином може призвести до мітохондріальної міопатії 19 та втрати капілярної щільності та фізичних вправ. 20 Ці останні явища клінічно неможливо відрізнити від змін, спричинених фізичним декондиціонуванням.

Оскільки причина втоми у хворих на рак невідома, підходи до лікування цього симптому були еклектичними. Для лікування втоми, пов'язаної з раком, було запропоновано ряд поведінкових та психологічних методів лікування (тренінги релаксації, самогіпноз, біологічна зворотний зв'язок, групи підтримки). У двох звітах згадується про позитивний вплив індивідуальної та групової психотерапії на втому хворих на рак, які проходять радіотерапію. Ці результати є багатообіцяючими; однак жодні дослідження не оцінювали наслідки цих втручань в інших клінічних умовах. 21, 22

Фармакологічне лікування втоми, пов’язаної з раком, не показало переконливих результатів. Це можна частково пояснити тим фактом, що пов'язана з раком втома, як описано вище, часто призводить до погіршення фізичної працездатності, а виробництво клітинної енергії не може бути покращено фармакологічними засобами.

Протягом багатьох років рекомендацією лікаря онкологічним хворим було відпочивати та уникати фізичних зусиль. Ці рекомендації були емпіричними: оскільки хвороба та її лікування пов’язані з функціональними змінами, що призводять до порушення фізичної працездатності, фізичні вправи можуть породжувати такі симптоми, як втома, задишка та тахікардія. Тому уникнення напружених занять призводить до зменшення дискомфорту. Однак знижений рівень фізичних вправ може спричинити парадоксальний результат. Як згадувалося раніше, бездіяльність спричиняє подальше втрату м’язів та втрату кардіореспіраторної форми. Отже, відсутність фізичної активності створює самопостійний стан зменшення активності, що призводить до легкої втоми, і навпаки. Цей механізм може пояснити стійкість втоми та порушення фізичної працездатності у деяких пацієнтів навіть через роки після закінчення лікування.

Протягом останніх років наукові дані різко змінили наші уявлення про взаємозв'язок між фізичною активністю, відпочинком та пов'язаною з раком втомою. Кілька досліджень повідомляють, що фізичні вправи можуть запобігти прояву та зменшити інтенсивність втоми у хворих на рак під час та після лікування. Цей підхід може здатися неінтуїтивним; однак фізична активність спричиняє адаптаційні зміни, такі як збільшення м'язової маси та обсягу плазми, поліпшення вентиляції та перфузії легенів, збільшення серцевого резерву та вищу концентрацію окисних м'язових ферментів. Крім того, було показано, що вправи на опір зменшують втрату м’язової маси, пов’язану з лікуванням кортикоїдами. 23, 24 Ці зміни протилежні порушенням, що виникають внаслідок раку та лікування. Отже, фізичні вправи можуть призвести до зменшення втоми, нормалізуючи фізичну працездатність.

Позитивні ефекти фізичних вправ у хворих на рак вперше описані Віннінгемом у 1983 р. 25 У її дослідженні 10-тижнева програма тренувань на велоергометрі тривалістю 30 хвилин 3 рази на тиждень призвела до значного збільшення фізичної працездатності раку молочної залози пацієнти, які проходять хіміотерапію, порівняно з контрольними пацієнтами, які не тренувались. У подальших дослідженнях Winningham, MacVicar та ін. показали, що програма фізичних вправ зменшує порушення настрою, соматичні скарги, загальну масу тіла та 26 відсотків жиру в організмі 27 і підвищує максимальну фізичну працездатність жінок з раком молочної залози, які проходять хіміотерапію.

В останніх дослідженнях також було показано, що фізичні вправи покращують фізичну працездатність онкологічних хворих, які перебувають на мієлоаблативній терапії. У першому дослідженні 20 пацієнтів брали участь у програмі вправ після трансплантації кісткового мозку. Він складався з ходьби на біговій доріжці 30 хвилин щодня протягом 6 тижнів. На кінець навчальної програми фізична працездатність усіх пацієнтів значно покращилася. Більше того, частота серцевих скорочень та концентрація лактату значно зменшилися під час ходьби із субмаксимальною швидкістю 5 км/год. 28

У контрольованому рандомізованому дослідженні пацієнти, які проводили 6-тижневу програму тренувань на витривалість після хіміотерапії високими дозами (HDC) та трансплантації стовбурових клітин периферичної крові (PBSCT), мали значно вищу максимальну фізичну працездатність та нижчі показники втоми, ніж пацієнти не тренуватися. 29 Крім того, наприкінці навчальної програми у пацієнтів тренувальної групи концентрація гемоглобіну була значно вищою, ніж у пацієнтів контрольної групи. Цей висновок може здатися дивним, але показано, що фізичні вправи підвищують концентрацію гемоглобіну у пацієнтів з важкою анемією через хронічну ниркову недостатність. 30, 31 Ці дані свідчать про те, що фізичні вправи на витривалість можуть активізувати вироблення та вивільнення гемопоетичних факторів росту.

У двох останніх дослідженнях програма тренувань на витривалість, що складається з їзди на велосипеді по 30 хвилин на день із використанням ліжкового ергометра, значно зменшила втрату фізичної працездатності 32 та стомлюваність 33 під час госпіталізації онкологічних хворих, які перебувають на ХДК та ПБСКТ. Також ускладнення, пов’язані з хіміотерапією, тривалість аплазії (абсолютна кількість нейтрофілів 23, 24) Немає інформації про доцільність та наслідки програм фізичних вправ під час різних протоколів хіміотерапії. Нарешті, деякі дані свідчать про те, що фізична активність може впливати на імунну систему 34, 35 Отже, рандомізовані дослідження повинні оцінювати вплив фізичних вправ на імунну функцію та те, як вони корелюють із частотою та тяжкістю інфекції у хворих на рак в різних умовах.