Велика інфрапателлярна гангліозна кіста жирової подушки коліна: випадок та огляд літератури

Анотація

Вступ

Великі гангліозні кістозні утворення, що виникають із подколенной жирової подушечки, досить рідкісні, і в літературі згадуються лише деякі. Відкрите висічення в цих випадках є обов’язковим.

Презентація справи

Ми повідомляємо про випадок, коли у 37-річного грека з хронічним дискомфортом у коліні спостерігався великий ганглій інфрапателлярної жирової подушки. Гангліозна кіста виникла з інфрапателлярної жирової подушечки і не мала внутрішньосиновіального розширення. Остаточний діагноз визначали за допомогою магнітно-резонансної томографії коліна, а ураження лікували хірургічним шляхом.

Висновки

Ці ураження в більшості випадків безсимптомні, але часто неправильно діагностуються як ураження меніска або зв’язок колінного суглоба. В наш час терапевтичною тенденцією таких уражень є артроскопічне висічення, але коли є великий ганглій, як повідомляється у цьому випадку, лікування повинно бути відкритою та ретельною резекцією. Цей звіт призначений здебільшого, але не виключно для клінічних лікарів та рентгенологів.

Вступ

Кістозні ураження навколо коліна є загальними. З них найчастіше зустрічаються підколінні кісти. Інші кістозні ураження, включаючи кісти меніска або ганглія, зустрічаються рідше [1, 2]. За визначенням ганглій - це кістозний набряк, який утворюється з міксоїдного матриксу, який надає ганглію желеподібну консистенцію і покритий псевдомембраною.

Ганглії навколо коліна зустрічаються рідко і, як правило, розташовані в суглобі, у поєднанні із суглобом або в м’яких тканинах навколо суглоба, в м’язах, сухожиллях або нервах. Внутрішньосуглобові малі ганглії часто плутають з кістами меніска [3]. Багато з цих уражень є випадковими результатами магнітно-резонансної томографії (МРТ) або артроскопії, мають мало клінічного значення і зазвичай протікають безсимптомно.

Кісти гангліїв не мають фіксованого набору загальних симптомів, і їх симптоми можуть корелювати з розмірами та розташуванням у колінному суглобі [4]. Біль у коліні, клацання, скутість, неповне розгинання коліна та біль при крайніх рухах - загальні симптоми. Час від часу виявляються відчутна маса та ерозія кісток. Кісти передньої частини передньої хрестоподібної зв’язки (ACL), як правило, обмежують розгинання, а кісти задньої частини задньої хрестоподібної зв’язки (PCL) - для згинання.

Інфрапателярна жирова подушечка, відома як жирова подушечка Хоффи, розташована ззаду від зв’язок надколінка та прилеглої капсули, що відокремлює їх від синовії. Як ми покажемо, диференціальний діагноз набряку в області інфрапателлярної жирової подушечки включає ліпому, синовіальну кісту, кісту меніска та ганглій.

Презентація справи

Ми повідомляємо про випадок 37-річного грека, якого бачили в нашій амбулаторії та у нього боліли передні боки в лівому коліні, що тривав більше п’яти місяців. Клінічне обстеження показало 5 см видиму і прощупувану масу на рівні медіального краю надколінка лівого коліна (рис. 1).

кіста

Набряк інферомедіально до колінної чашечки лівого коліна імітує медіальну кісту меніска.

У нашого пацієнта не було обмежень в діапазоні рухів колін, крім незначної відсутності згинання та випоту коліна, і він відчував болючість через набряк при місцевій пальпації. Результати тестів Лахмана-Нуліса, Еплі та Макмюррея були негативними, а рентген не показав кісткових відхилень. Спочатку переважаючим діагнозом була медіальна кіста меніска.

МРТ-дослідження було проведено з Т1-зваженою, протонною щільністю (PD) та Т2-зваженою послідовностями із насиченням жиру в сагітальній, осьовій та корональній площинах. Дослідження за допомогою МРТ виявило велику чітко виражену багатодолькову 5-сантиметрову кістозну формацію в жировій подушці Хоффи з наявністю внутрішньолезійних перегородок. Поразка показала низьку інтенсивність сигналу на Т1-зважених зображеннях та високу інтенсивність сигналу на Т2-зважених та PD-зображеннях (рис. 2, 3, 4). МРТ також показав регулярну морфологію та інтенсивність сигналів менісків, ACL, PCL та решти капсулолігаментних компонентів, і на суглобовій поверхні надколінника було кілька невеликих уражень хондри. Внутрішньосуглобової рідини не було показано.

Сагітальні магнітно-резонансні зображення коліна. (A, B) Послідовні T1-зважені зображення кістозного ураження з низькою інтенсивністю сигналу, що поступається надколінку в жировій подушці Хоффи. (C, D) Послідовні T2-зважені зображення на тому самому рівні чітко окресленої багатодольової кістозної маси з високою інтенсивністю сигналу. Зверніть увагу на екстрасиновіальне внутрішньосуглобове розташування ураження.

Коронально-магнітно-резонансні зображення переднього аспекту коліна. (A, B) Послідовні Т2-зважені зображення та (C, D) послідовні зображення щільності протонів (PD) мультидольової маси з високою інтенсивністю сигналу.

Осьові магнітно-резонансні зображення на рівні нижнього надколінника. (A, B) Послідовні зображення, зважені за T1. (C, D) Послідовні Т2-зважені зображення.

Ми вирішили взяти нашого пацієнта на хірургічне втручання, але головним нашим занепокоєнням був тип хірургічної форми, який був вказаний для цього випадку. Нашою дилемою став вибір між артроскопічним або відкритим висіченням ганглія. Ретельно дослідивши літературу, ми вирішили відкриту процедуру.

Коли було проведено хірургічне висічення, використовували спінальну анестезію та джгут, і масу наближали через розріз над кістозною масою посередині сухожилля надколінка (рис. 5А). Багатодолькову масу 5 см було знайдено всередині інфрапателлярної жирової подушечки з міцним прикріпленням до капсули (Малюнок 5B). Було проведено дуже ретельне розтинання всієї маси разом з частиною капсули, і залишився значний синовіальний дефект (рис. 5С). Дефект був виправлений, а рана закрита шарами. Макроскопічно була багатодолькова кістозна маса з гумовою стінкою та чітким желеподібним вмістом (малюнок 6A, B). Перегородки всередині кісти, виявлені на МРТ, не були перевірені під час розрізування кісти. Гістологічне дослідження резектованої маси підтвердило діагноз гангліозної кісти. На фарбуванні гематоксиліном та еозином була помічена волокниста стінка кісти, пов’язана із закритими міксоїдними ділянками та жировими клітинами, що прилягають до фіброзної капсули (Рисунок 7A-C).

(A) Кістозна маса та місце розрізу, (B) хірургічний підхід та опромінення, та (C) синовіальна інвазія та дефект капсули після висічення ураження.

(A) Ціла загальна та (B) повна резектована гангліозна кіста з жирової подушки Хоффи з частиною неминуче вторгнутої синовії.

Гістологічні зрізи зразка показують фіброзну стінку гангліозної кісти з міксоїдними ділянками (A, B) та наявність жирових клітин, прилеглих до фіброзної капсули (C) (гематоксилін та еозин [H&E], × 100).

Післяопераційний період проходив без ускладнень, і наш пацієнт зміг повернутися без скарг на свою роботу та попередні заходи протягом трьох тижнів. Коли його переоцінили через шість місяців після операції, об'єм рухів у коліні був нормальним, і не було відчутних набряків. У нього не було скарг та болю в колінному суглобі при ході або під час занять спортом.

Нова МРТ лівого коліна не показала жодних ознак залишкового кістозного ураження решти жирової прокладки. Звичайно, було незначне збільшення інтенсивності сигналу на Т2-зважених послідовностях через попередню операцію. Як і очікувалося, МРТ правого коліна взагалі не виявила патології суглобів (Рисунок 8A, B).

Післяопераційний МРТ обох колін. (А) Магнітно-резонансна томографія (МРТ) лівого коліна через шість місяців після операції показує відсутність кістозного ураження з незначним збільшенням інтенсивності сигналу жирової подушечки Хоффи (стрілка). (B) МРТ правого коліна показує нормальний вигляд та інтенсивність сигналу інфрапателлярної жирової подушечки (пунктирна стрілка).

Обговорення

Гангліозні кісти в порожнині коліна рідкісні і зазвичай виникають із хрестоподібних зв’язок, менісків, складок тривоги, що покривають підколінну жирову подушку [5], та сухожилля підколінній кістки та переломів остеохондральних відділів або кіст субхондральної кістки [6]. Повідомляється про поширеність внутрішньосуглобових гангліїв у коліні від 0,2% до 1% при МРТ коліна та 0,6% при артроскопії коліна [7]. Повідомлялося про багато випадків гангліїв розміром від 1,8 до 4,5 см [8], іноді вони є двосторонніми. Більшість з них є випадковими висновками і мало клінічного значення.

Перший внутрішньосуглобовий колінний ганглій був описаний Кааном [9] в 1924 році, і з тих пір було кілька посилань на ганглії навколо коліна. Браун і Денді [10] повідомили про 38 внутрішньосуглобових гангліїв в 6500 артроскопіях колінного суглоба, і половина пацієнтів не мали інших відхилень.

Диференціальний діагноз кістозних уражень коліна повинен включати ганглії, ліпому, синовіальну міксому, меніскову або параменіскальну кісту, синовіальні кісти, пігментований віллонодулярний синовіт, синовіальну гемангіому, аневризму, синовіальну саркому та синовіальний хондроматоз [4]. Симптоматичні ганглії, як правило, мають анамнез або ознаки імітації внутрішнього розладу коліна. Диференціальний діагноз повинен включати пошкодження меніска, розпушене тіло, хондральні клапті, артроз, кісту менісків або дископодібний меніск [4, 10].

Кісти гангліїв не мають фіксованого набору загальних симптомів, і їх симптоми можуть корелювати з розмірами та розташуванням у колінному суглобі [4]. Біль у коліні, клацання, скутість, неповне розгинання коліна та біль при крайніх рухах - загальні симптоми. Час від часу виявляються відчутна маса та ерозія кісток.

Візуалізаційні дослідження включають звичайне рентгенівське випромінювання для виключення таких патологій, як пухке тіло або інші аномалії кісток. Ультразвукове дослідження (U/S), комп’ютерна томографія (КТ) та артрографія не є дуже корисними обстеженнями, а МРТ є найбільш чутливим, специфічним, точним та неінвазивним методом зображення кістозних мас, включаючи їх розміри та розташування. Крім того, МРТ допомагає виключити пухлинні ураження та виявити інші внутрішньосуглобові патології [3]. Характерні знахідки гангліозної кісти включають ураження, заповнене рідиною, з низькою T1-зваженою та високою T2-зваженою інтенсивністю сигналу при МРТ [3]. На гістологічних зрізах ганглії мають щільну сполучнотканинну капсулу з товстим желеподібним вмістом. Мікроскопія показує псевдокістозний простір з невеликими мультифокальними ділянками мукоїдної дегенерації.

Для лікування внутрішньосуглобових гангліозних кіст коліна застосовуються різні способи лікування. Повідомлялося про спонтанне зменшення розміру [8]. Також були отримані відмінні результати при черезшкірній аспірації із застосуванням U/S та КТ [11]. Останнім часом спостерігається тенденція до артроскопічного висічення внутрішньосуглобових кіст [12, 13]. Однак повідомляється про рецидив гангліїв після артроскопічного лікування з реформацією кісти [14]. У таких випадках ризик рецидиву високий; тому за пацієнтами слід стежити ретельніше [15].

Ми вважаємо, що проколювання ураження, намагаючись зменшити його вміст, зменшує його обсяг, але не змінює його поля. Навпаки, коли осередок руйнується, дуже важко визначити межі розширення псевдокапсули, особливо коли проводиться артроскопія для ураження всередині жирової подушечки. Тому ми вважаємо, що проколювання ураження створює високий потенційний ризик рецидиву. Звичайно, відкрите висічення гангліозної кісти інфрапателлярної жирової прокладки не зводить нанівець ризик рецидиву, але, враховуючи вищезазначені літературні дані, артроскопічне лікування таких уражень має високі показники рецидивів [14].

З іншого боку, коли приймається рішення про відкриту процедуру великої гангліозної кісти коліна, головним питанням хірурга має бути збереження інтактної синовії. На жаль, у нашого пацієнта збереження інтактної синовіальної оболонки було неминучим через міцне прикріплення ураження до капсули (малюнок 5С). Наше рішення продовжувати відкрите висічення ураження гангліїв базувалося більше на нашому прагненні до повної резекції ураження з метою зменшення частоти повторних захворювань і менше на уникненні інвазії синовіальної тканини. Значний дефект синовії, що залишився після повної резекції ганглія, був усунений шляхом апроксимації меж дефекту перерваними швами. Останнє було б досить складно при артроскопічній процедурі, яка в першу чергу вторгується в синовію, щоб вирізати такі ураження.

Висновки

Наш випадок стосується великої внутрішньосуглобової екстрасиновіальної кісти ганглія, і саме тому ми вважаємо, що артроскопічне втручання не може забезпечити повну резекцію кісти. У таких випадках можливість залишити навіть невеликий шматок облицювання стін створює високий потенційний ризик рецидиву. Тому, як зазначалося вище, необхідна відкрита хірургічна процедура.

Ретельна клінічна оцінка та дослідження за допомогою МРТ суттєво сприяють визначенню природи, локалізації та розміру гангліозної кісти. Крім того, МРТ допомагає у прийнятті рішень щодо лікування, як це було продемонстровано в нашому випадку, коли гангліозна кіста була великою і розташовувалася за межами синовії, але всередині жирової подушечки.

Ми вважаємо, що відкрите хірургічне висічення має бути зарезервовано для випадків великих гангліозних кіст, оскільки це може забезпечити повну резекцію вогнища та мінімізувати ризик рецидиву. З іншого боку, артроскопічне лікування більше підходить для невеликих вогнищ ураження, які лежать строго в межах синовії.

Згода

Письмова інформована згода була отримана від пацієнта на публікацію цього звіту про випадок та будь-які супровідні зображення. Копія письмової згоди доступна для перегляду головним редактором цього журналу.