Токсичний епідермальний некроліз

Доктор Мері Хардінг, огляд доктора Жаклін Пейн | Останнє редагування 22 серпня 2014 | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

епідермальний

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти одного з наших статті про здоров'я корисніше.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Токсичний епідермальний некроліз

У цій статті
  • Етіологія
  • Епідеміологія
  • Презентація
  • Диференціальна діагностика
  • Розслідування
  • Управління
  • Ускладнення
  • Прогноз
  • Профілактика

Синонім: синдром Лайєлла, за Аланом Лайєлом, який вперше описав чотири випадки токсичного епідермального некролізу в 1956 році як "виверження, що нагадує ошпаріння шкіри".

Популярні статті

Токсичний епідермальний некроліз (TEN) - це гостра, потенційно небезпечна для життя ідіосинкратична слизово-шкірна реакція, яка зазвичай виникає після початку прийому нового препарату.

Розвивається широко розповсюджений епідермальний некроз повної товщини, що утворює еритему та розшарування шкіри та слизової, залучаючи внутрішні та зовнішні поверхні. [1] Шкіра має вигляд, схожий на ошпарену. Зазвичай вражає стовбур, обличчя та одну або кілька слизових оболонок.

Деякі вважають його частиною спектру захворювання, що включає в порядку тяжкості мультиформну еритему, синдром Стівенса-Джонсона (SJS) та TEN. Однак це залишається дискусійним. Оскільки мультиформна еритема пов’язана з інфекціями, включаючи вірус простого герпесу та Mycoplasma pneumoniae, тоді як SJS та TEN є некролітичними бульозними реакціями на певні препарати, можливо, мультиформну еритему не слід класифікувати як частину одного спектру захворювання. [2] Багато хто визнає, що SJS і TEN є варіантами одного стану. [3]

Визначення різняться, і інша система класифікації працює на тому факті, що SJS та TEN є пов’язаними станами, які можна диференціювати за ступенем ураження шкіри. Менша частина епідермісу відшаровується в SJS, тоді як TEN можна визначити як залучення> 30% загальної площі поверхні тіла. [4, 5]

Етіологія [1, 6]

Вважається, що реакція гіперчутливості, опосередкована імунним комплексом, присутність токсичних метаболітів ліків, які накопичуються в шкірі. Ця реакція призводить до руйнування кератиноцитів. Зокрема, цитотоксичні Т-лімфоцити спричиняють пошкодження кератиноцитів і подальший некроз, опосередкований гранзимом В. Цитотоксичні молекули, включаючи FasL та гранулізин, спричиняють широкий апоптоз кератиноцитів.

Фактори ризику

  • Деякі препарати: зазвичай реакція починається від кількох днів до двох місяців після початку прийому нового препарату. Є багато винних ліків. Понад 200 асоційованих з SJS/TEN. [3] Найчастіше залучені:
    • Сульфаніламіди.
    • Ампіцилін.
    • Хінолони
    • Цефалоспорини.
    • Протисудомні засоби - фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін, ламотриджин та вальпроат.
    • Аллопуринол.
    • Антиретровірусні препарати.
    • Кортикостероїди.
    • Нестероїдні протизапальні препарати, особливо похідні оксикаму, такі як піроксикам та мелоксикам.
  • Реакція рідше провокується при деяких імунізаціях та після трансплантації кісткового мозку або органів. Вважається, що шкірні прояви хвороби трансплантат проти хазяїна мають подібну етіологію з TEN.
  • Інфекції, такі як мікоплазма та ВІЛ, також пов'язані та, як відомо, викликають ТЕН без будь-якого впливу наркотиків.
  • Вважається, що системний червоний вовчак (СЧВ) та злоякісні пухлини збільшують ризик розвитку ТЕН.
  • У деяких випадках неможливо встановити причину.
  • Здається, що в деяких випадках генетичні фактори відіграють важливу роль, оскільки результати досліджень змінюються в географічному відношенні. Особливо для осіб східноазіатського походження може бути важливим провести тестування на HLA-B 1502 перед початком лікування карбамазепіном. [7]

Епідеміологія

  • У світі захворюваність становить 1-2 випадки на мільйон населення на рік. [4]
  • Це може впливати на всі вікові групи, але частіше зустрічається у людей похилого віку, можливо, через збільшення кількості препаратів, які їм призначають.

Презентація

  • Існує продромальна фаза, яка триває зазвичай 2-3 дні з лихоманкою, симптомами, подібними до інфекції верхніх дихальних шляхів, кон’юнктивіту, фарингіту, свербежу, нездужання, артралгії та міалгії.
  • Ураження слизової оболонки відбувається рано в 90% випадків і зазвичай передує іншим симптомам. [6] Можуть бути задіяні слизові кон’юнктиви, щічна, носова, глоткова, трахеобронхіальна, промежинна, вагінальна, уретральна та анальна слизові.
  • Потім розвивається неправильно визначена червона «пекуча/болюча» макулярна або папульозна висипка, яка поширюється від обличчя або верхньої частини тулуба. Були формуються, а потім зрощуються. Зазвичай їх кількість збільшується протягом 3-4 днів (іноді годин). Потім епідерміс може розсипатися в простирадлах.
  • Може бути гіперпірексія.
  • Гіпотонія та тахікардія можуть розвинутися внаслідок дегідратації та гіповолемії.
  • Ознака Нікольського може бути позитивною: якщо ділянки, здавалося б, нормальної шкіри між ураженнями натирати, епідерміс легко відокремлюється від нижньої поверхні.

Диференціальна діагностика

  • Синдром ошпареної стафілококової шкіри (SSSS).
  • Опіки (хімічні, легкі або теплові).
  • Бульозний імпетиго.
  • Пемфігус, пемфігоїд (як правило, повільнішого початку).
  • Epidermolysis bullosa hereditaria.
  • ЖКВ.
  • Скарлатина (десквамація, але відсутні були).
  • Інші висипання наркотиків.
  • Мультиформна еритема.
  • Бульозний лишайник.
  • Синдром токсичного шоку (опосередкована токсинами реакція на стафілококову інфекцію - можливо, через інфіковані менструальні тампони).
  • Еритродермія/ексфоліативний дерматит.

Розслідування

  • Підтверджуючих тестів немає.
  • Біопсію шкіри використовують для відмінності від SSSS і проводять імунофлюоресцентне фарбування. У TEN спостерігається епідермальний некроз повної товщини, плюс відшарування епідермісу та розшарування.
  • Відсоток ураженої площі тіла відрізняє SJS від TEN.
  • FBC, U&E, альбумін, загальний білок та протеїнурія повинні ретельно контролюватися.
  • Слід проводити скринінг крові, сечі та посівів шкіри.

Управління

  • Лікування передбачає ідентифікацію збудника на ранньому етапі, де це можливо, та зняття його разом із підтримуючою допомогою. Дострокове припинення прийому препарату пов’язане з кращими результатами. [3]
  • Пацієнтам потрібно перевестись у відділення, де вони можуть отримати інтенсивну терапію, в ідеалі - опікове відділення або HDU/ITU. Ранній прийом до опіків або відділення високої залежності покращує виживання та зменшує кількість інфекцій. [3]
  • Необхідний мультидисциплінарний підхід до догляду, включаючи дерматологів, загальних лікарів, хірургів, медсестер та фізіотерапевтів.
  • Лікування в основному підтримує. Рідини та електроліти, інфекція та стан поживності потребують дуже ретельного моніторингу, і лікування слід розпочати якомога швидше. [8]
  • Можливо, знадобиться знищення некротичних ділянок шкіри. Оголену дерму потрібно захистити шкірним трансплантатом, щоб запобігти втраті рідини та білків та інфекції, а також контролювати біль.
  • На уражену шкіру можна накласти пов’язки, пом’якшувальні засоби та фізрозчин. Може бути корисним використання терапії проти зсуву, яка використовує такий вид пов’язки, який мінімізує видалення тонкої грануляційної тканини. [9]
  • У рандомізованому контрольованому дослідженні не було продемонстровано жодного конкретного лікування. [10] Лікування, яке застосовувалось, але користь для якого залишається невизначеним, включає: [6, 7]
    • Внутрішньовенні імуноглобуліни. [11]
    • Системні стероїди. [12, 13]
    • Плазмаферез.
    • Циклоспорин А. [14]
    • Антагоністи фактору некрозу пухлини (ФНО) - наприклад, інфліксимаб, етанерцепт. [15, 16]
  • Як правило, антибіотики не застосовуються профілактично.
  • Може знадобитися гігієна порожнини рота та офтальмологічне лікування, включаючи мастила та місцеві антибіотики.
  • Антикоагуляційне лікування знижує ризик тромбоемболії.
  • Місцеві стероїди можуть бути корисними при ранньому застосуванні при очних захворюваннях. [17] Ранні офтальмологічні поради мають важливе значення для зменшення ризику офтальмологічних наслідків.
  • Невелика кількість учасників випробувань та складність зарахування критично хворих пацієнтів означають, що остаточні докази важко отримати. Для вивчення методів лікування ТЕН необхідні багатоцентрові рандомізовані контрольовані дослідження. [18]

Ускладнення [3]

Гостра фаза

  • Широко поширені сепсис шкіри та септицемія.
  • Пневмонія та дихальна недостатність.
  • Дегідратація (збільшена втрата рідини, неможливість пити, якщо зачеплений рот).
  • Гіповолемічний шок та поліорганна недостатність.
  • Тромбоемболія, включаючи легеневу емболію, та дисемінована внутрішньосудинна коагулопатія.
  • Порушення терморегуляції.

Тривалий період

  • Очні ускладнення, які можуть призвести до сліпоти. Зазначається, що у 50% тих, хто вижив після TEN, розвиваються очні ускладнення, такі як: [6]
    • Сухі очі або сльозяться очі (найчастіше - 46% випадків).
    • Кон’юнктивіт.
    • Виразки рогівки.
    • Симблефарон.
    • Ектропіон та ентропіон.
    • Трихіаз.
    • Синехії.
  • Суглобові контрактури.
  • Втрата нігтів.
  • Стоматит і мукозит.
  • Шлунково-кишкові кровотечі.
  • Стриктури стравоходу та дисфагія.
  • Фімоз
  • Гінекологічні та акушерські ускладнення - передчасні пологи, тривалі хворобливі ураження сечостатевої сфери, вагінальний стеноз, аденоз та телеангіектазії. [19]
  • Гіпопігментація або гіперпігментація шкіри; у разі розвитку інфекції можуть бути рубці.

Прогноз

Ризик смертності зростає із залежною площею поверхні і становить від 16 до 55%. [4] Це також залежить від якості надання допомоги та швидкості діагностики та лікування. Оцінюється оцінка тяжкості захворювання шкала SCORTEN використовується, і було продемонстровано, що він має прогностичну точність. [20] Оцінка оцінюється кожним із наступних прогностичних факторів, якщо вони є:

  • Вік> 40.
  • Частота серцевих скорочень> 120 уд./Хв.
  • Наявність раку або гематологічної злоякісності.
  • Залучена площа поверхні тіла> 10%.
  • Сечовина в сироватці> 10 ммоль/л.
  • Бікарбонат сироватки 14 ммоль/л.

Тоді ризик смертності можна віднести до досягнутих балів:

  • Оцінка 0-1: 3,2%
  • Оцінка 2: 12,1%
  • Оцінка 3: 35,3%
  • Оцінка 4: 58,3%
  • Оцінка ≥5: 90%

Профілактика

Пацієнтів, які виживають, слід попередити, яких препаратів слід уникати в майбутньому, а реакцію задокументувати та висвітлити в їх записах.