Сучасний стан постстрептококового гломерулонефриту

Анотація

Постстрептококовий гломерулонефрит - одне з найдавніших визнаних захворювань нирок. За останні три десятиліття відбулися суттєві зміни в його епідеміології, у новому розумінні нефритогенних характеристик стрептококових антигенів та природної історії захворювання. Зараз хвороба рідко зустрічається в промислово розвинених країнах, але в неблагополучному світі тягар постстрептококового гломерулонефриту коливається від 9,5 до 28,5 нових випадків на 100 000 особин на рік. Профілактичне лікування антибіотиками доцільно в епідемічних умовах та побутових контактах індексних випадків у громадах, де поширеність захворювання висока. Довгостроковий прогноз мінливий; загалом прогноз є прекрасним у дітей, але значно гірший, коли він спостерігається у людей похилого віку та у популяцій, які представляють інші фактори ризику хронічної хвороби нирок. Сучасні широкомасштабні стратегії досліджень, такі як загальногеномне секвенування, можуть виявити нову інформацію про патогенні фактори, що сприяють захворюванню.

американське

Одним з найдавніших клінічних спостережень у нефрології є те, що «водянка, що слідує за скарлатиною», пов’язана з темною та мізерною сечею. 1 Основний внесок фон Пірке 2 приписував хворобу реакції антиген-антитіло, яка спричиняє захворювання нирок, і супроводжувався дослідженнями, які значно розширили наші знання про патофізіологію запалення, опосередкованого імунним комплексом, і спроби визначити специфічні характеристики штамів стрептококів здатний викликати нефрит. 3 Тут ми розглядаємо мінливу епідеміологію постстрептококового гломерулонефриту (PSGN), узагальнюємо керівні принципи лікування стрептококових інфекцій з позицій профілактики гломерулонефриту та оновлюємо довгостроковий прогноз PSGN.

ЗМІНА ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ГОСТРОЇ ПСГН

Тим не менше, PSGN залишається поширеною хворобою у багатьох сільських та аборигенних громадах з низьким соціально-економічним статусом. Такий випадок у Австралії 12 та у Валенсії, Венесуела, де хвороба спричиняє 70% госпіталізації в педіатричну нефрологічну службу. 13 В Індії постінфекційний гломерулонефрит становить 73% гострих гломерулонефридів, що зачіпають людей похилого віку, 14, що може або не може означати зрушення у віковій перевазі, як це вже згадувалося раніше для Центральної Європи. 5

Незважаючи на зменшення захворюваності на PSGN у всьому світі, епідемії та групи випадків PSGN продовжують з'являтися. У таблиці 1 перелічені епідемії> 100 випадків 10,15–24, а в таблиці 2 епідемії 9,25–42. Малюнок 1 показує, що за останні 30 років великі епідемії реєструвались у країнах середнього діапазону індексу людського розвитку (ІЛР; між 48-м та 87-м місцями з 177) та скупчення випадків у країнах, що перебувають у верхній частині 10% ІРЧЧ. 43 Країни, де за останні 30 років не повідомлялося про ПСЖН, знаходяться у так званому “низькому” діапазоні ІРЛП (0,449–0,336) 43 і мають величезні соціальні проблеми та проблеми зі здоров’ям у поєднанні з недостатньою документацією (рис. 1А). є ймовірними причинами очевидної відсутності PSGN.

За останні 30 років повідомлялося про великі епідемії (> 100 випадків) та скупчення випадків ПСЖН. (А) Звіти стосуються рейтингу ІРЛЧ країни, в якій стався спалах. 43 Річні дані про державні витрати на охорону здоров’я, отримані від Всесвітньої організації охорони здоров’я. 108 (B) Середній ІРЛП у країнах, де повідомлялося про великі епідемії, значно нижчий, ніж ІРЧЧ у країнах з меншими епідеміями та повідомляється про перерву кластерів. *** P Переглянути цю таблицю:

  • Переглянути вбудований
  • Переглянути спливаюче вікно

Епідемії гострого ПСГН із понад 100 випадками а

Епідемії гострого ПСГН із менш ніж 100 випадками та скупченнями випадків

ГЛОБАЛЬНЕ ТЕМЕ ГІСТКОГО PSGN

Карапетіс та ін., 55, використовуючи 11 популяційних досліджень, що повідомляють про частоту гострого ПСГН, оцінили загальний тягар ПСГН. У дітей з менш розвинених країн та населення меншин вони виявили, що середній рівень захворюваності становив 24,3 випадки на 100 000 людино-років. У людей старше 15 років у цих самих країнах вони оцінили захворюваність на два випадки на 100 000 людино-років, спираючись на свої розрахунки на основі даних з Кувейту. У більш розвинених країнах на основі даних Італійського реєстру біопсій захворюваність оцінювалась у 0,3 випадки на 100 000 людино-років. Глобальна захворюваність на гострий ПСЖН оцінювалася в 472 000 випадків на рік, 456 000 з яких мали місце в менш розвинених країнах.

Оцінка тягаря ПСГН у слаборозвинених країнах на основі вибраних серій важкої гострої ниркової недостатності

Тягар APSGN у слаборозвинених країнах: Порівняння з оцінками, зробленими за допомогою популяційних досліджень a

НЕФРИТОГЕННІ АНТИГЕНИ

Стрептококи групи А вважаються єдиним штамом, здатним викликати гломерулонефрит. Однак стрептококи групи С спричинили нещодавні епідемії PSGN, зокрема S. zooepidemicus (таблиці 1 та 2), і, отже, присутні нефритогенні антигени, які, можливо, поділяються стрептококами з декількох груп. 3

На даний момент два антигени активно досліджуються як потенційна причина (причини) PSGN: асоційований з нефритом рецептор плазміну (NAPlr), ідентифікований як гліцеральдегід-3-фосфатдегідрогеназа, 59,60 та катіонна цистеїнпротеїназа, відома як стрептококова пірогенна екзотоксин B (SPEB), що утворюється в результаті протеолізу попередника зимогену (zSPEB). 61–63 Обидві ці фракції здатні активувати альтернативний шлях системи комплементу. 3

Відкладення NAPlr присутні в ранніх біопсіях гострого ПСГН, а рівні антитіл до NAPlr виявляються вестерн-блот у сироватках сироватки 92% пацієнтів з ПСГН та 60% неускладнених стрептококових інфекцій в Японії. 59 Оскільки NAPlr локалізується одночасно з плазміном, але не з комплементом або IgG, нефритогенність пов’язана із здатністю зв’язувати плазмін, що полегшує відкладення імунного комплексу та подальше запалення. 60 Більш пізні дослідження Фуджіно та співавт. 64 продемонстрували, що послідовність генів та експресія NAPlr in vitro не обмежуються штамами, виділеними від пацієнтів з PSGN, а також присутні у стрептококах з груп A, C та G.

SPEB/zSPEB продукується нефритогенними стрептококами з групи А. 65 Чотири незалежних дослідження (Ода та Йосідзава, Національний оборонний медичний коледж, Сайтама, Японія, особисте спілкування, 27 грудня 2007 р., Див. Останній абзац цього розділу) 62,63,66 показали, що SPEB/zSPEB депонується в біопсіях пацієнтів з гострим PSGN і що високі титри антитіл до цього антигену присутні у відновлених сироватках переважної більшості пацієнтів, відібраних у Латинській Америці. 62 Подальші дослідження 66 оцінювали як NAPlr, так і SPEB у сироватці крові та біоптатах, отриманих у пацієнтів Венесуели, Чилі та Швейцарії, та виявляли відкладення SPEB у 12 з 17 біопсій та антитіла до SPEB у сироватці крові у 53 з 53 сироватках. На відміну від цього, у тому самому матеріалі циркулюючі антитіла до NAPlr були виявлені лише в п’яти з 47 сироватки крові та певні клубочкові відкладення лише в одній біопсії. SPEB локалізується з відкладеннями комплементу та всередині субепітеліальних електронно-щільних відкладень (горбків), що є типовим ознакою гострої PSGN. На даний момент це є єдиною демонстрацією передбачуваного нефритогенного антигену всередині горбів і припускає, що цій локалізації сприяв катіонний антигенний заряд SPEB, як це передбачалося в попередніх дослідженнях. 67,68

Контрастні результати у відповіді антитіл та ниркових відкладеннях NAPlr та SPEB у пацієнтів з Японії та інших країн припускають, що може бути більше одного стрептококового антигену, відповідального за гломерулонефрит, і різні антигенні фракції можуть бути нефритогенними у популяціях з різним генетичним походженням. На підтвердження цього висновку служать дослідження (див. Останній абзац цієї статті), які демонструють відсутність гена, що кодує SPEB, у S. zooepidemicus, відповідальної за недавню епідемію гломерулонефриту в Бразилії. 23 Вивчаючи цей самий штам стрептококів, Ніколсон та співавт. 69 виявили ген, що кодує M-білок Szp5058, і показали, що 33 із 44 пацієнтів були серопозитивними на злитий білок Szp5058. Ці автори 69 зазначають, що антифагоцитарні властивості білків Szp можуть мати значення у патогенезі гломерулонефриту.

І SPEB 70,71, і NAPlr 72 здатні індукувати хемотаксик (моноцитарний хемоаттрактантний білок 1) та IL-6 в клітинах мезангіальних клітин, сприяючи посиленій експресії молекул адгезії. Недавні дослідження також продемонстрували, що лейкоцити периферичної крові реагують виділенням IL-6, TNF-α, IL-8 та TGF-β при реакції з SPEB. 73 Ці висновки підкреслюють запальний потенціал цих передбачуваних нефритогенів.

Роль плазмінзв’язуючої активності в патогенезі ПСГН є привабливою можливістю. Плазмінзв’язуюча активність як NAPlr 60, так і SPEB 61 є загальновизнаною. Подібні властивості присутні у стрептокінази та енолази, і нефритогенний потенціал останньої заснований на її плазмінзв’язуючих властивостях. 74 Недавні дослідження Оди та його співробітників (Національний оборонний медичний коледж, Сайтама, Японія, особисте спілкування, 27 грудня 2007 р.) Продемонстрували методом подвійного фарбування, що NAPlr та SPEB локалізовані в гломерулярному мезангії біопсій пацієнтів з гострим PSGN (рис. 2) і тому, що вони виявили схожу локалізацію обох антигенів, постулюючи, що зв'язуюча плазмін активність може бути загальною нефритогенною характеристикою обох антигенів.

Репрезентативна мікрофотографія. (A та B) Подвійне імунофлюоресцентне фарбування для стрептококової NAPlr (A; Alexa Fluor 594) та SPEB (B; FITC) при нирковій біопсії пацієнта з гострим PSGN. (C) На злитому зображенні спостерігається подібний, але не однаковий розподіл NAPlr та SPEB. Мікрофотографії, зроблені доктором. Т. Ода та Н. Йошидзава.

ВКАЗІВКИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ СТРЕПТОКОККАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ З ПОТЕНЦІАЛОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

Гострий ПСГН запобігає раннє лікування антибіотиками, а поширення стрептококової інфекції, пов’язаної з нефритом, стримується профілактичним лікуванням антибіотиками серед осіб, які перебувають у групі ризику. Завдання полягає у визначенні того, кого слід лікувати, коли діагноз стрептококової інфекції невизначений та коли виправданим є профілактичне лікування даної популяції. Рішення прямолінійне з активними шкірними інфекціями, оскільки диференціальний діагноз - це стафілококовий та стрептококовий імпетиго, і обидва повинні лікуватися пеніциліном, за винятком випадків, коли в громаді переважають метицилінорезистентні стафілококи.

Пацієнтів з гострим ПСГН слід лікувати так, ніби вони мають активну стрептококову інфекцію. Причиною цієї рекомендації є те, що іноді можна отримувати позитивні культури у пацієнтів, у яких інфекції верхніх дихальних шляхів або шкіри клінічно не виявляються. Лікування держави-носія може запобігти поширенню на інших членів домогосподарства; крім того, принаймні в одному звіті висловлюється припущення, що пацієнти, які отримують лікування антибіотиками ПСГН, мають легший клінічний перебіг. 82

Профілактичне лікування пеніциліном слід застосовувати при епідеміях у закритих громадах і призначати домашнім контактам індексних випадків у районах, де PSGN є дуже поширеним явищем, або коли повідомляється про скупчення випадків. Ця рекомендація базується на висновку, що перехресна інфекція серед членів сім'ї випадків індексу в громадах, де переважає PSGN, є дуже високою. У Маракайбо 95% братів і сестер та 79% батьків індексних випадків представили серологічні докази недавньої стрептококової інфекції. 83 Дослідження австралійських корінних громад також підтримали це поняття. Джонстон та ін. 30 виявили, що лікування бензатиновим пеніциліном G, орієнтоване на дітей із шкірними виразками та побутовими контактами індексних випадків, запобігало появі нових випадків гострого ПСГН, на відміну від захворюваності в громадах, в яких не намагались втрутитися.

ПРОГНОЗ ПСЖН

Безпосередній прогноз гострого ПСГН чудовий для дітей. Навпаки, пацієнти літнього віку, у яких розвивається гострий ПСГН, зазвичай страждають виснажливими станами (недоїдання, алкоголізм, діабет або хронічні захворювання) і мають високу частоту азотемії (60%), застійної серцевої недостатності (40%) і протеїнурії у нефротичних діапазон (20%). Смерть може наступити у 20-25% цих пацієнтів. 84,85

Довгостроковий прогноз PSGN у дітей був предметом багатьох досліджень. Початкові повідомлення про природничу історію PSGN у першій половині 20 століття вказували на чудовий прогноз, але періоди спостереження були відносно короткими. Подальші дослідження дали суперечливі результати, оскільки аномальні показники сечовипускання були як 3,5% 86, так і 60%. 87

Довгостроковий прогноз PSGN: Короткий огляд серії, опублікованої до 2000 року, з подальшим спостереженням від 5 до 18 років a