Синдром Конна

Вступ

Синдром Конна був названий на честь Дж. В. Конна, який вперше описав його у 1955 р. У пацієнта, який мав гіпертонію з аденомою, що продукує альдостерон. Аденома характеризується підвищеною секрецією альдостерону з надниркових залоз, пригніченим реніном плазми, гіпертонією та гіпокаліємією. Пізніше було описано багато інших випадків гіперплазії надниркових залоз з неадекватно підвищеною секрецією альдостерону, і тепер термін первинний гіперальдостеронізм використовується для опису синдрому Конна, незалежно від того, є у пацієнта аденома чи ні. [1] [2]

Діагностика синдрому Конна не завжди проста, але розпізнавання є важливим, оскільки цей стан може допомогти вилікувати гіпертонію за допомогою хірургічного або медичного лікування. Однак важливо відрізняти альдостероному від ідіопатичної гіперплазії надниркових залоз. Альдостерономи видаляються хірургічним шляхом, тоді як ідіопатична гіперплазія надниркових залоз управляється за допомогою ліків. У той же час слід знати, що існують стани, які спричиняють підвищений рівень альдостерону, включаючи сімейне захворювання, аденоми, що реагують на ренін, що реагують на альдостерон. позаматкова секреція (з нирок та яєчників) та адренокортикальні карциноми.

Етіологія

Синдром може бути вторинним у порівнянні з гіперплазією надниркових залоз, аденомою надниркових залоз, секрецією альдостерону карциномою наднирників (1%) або сімейним гіперальдостеронізмом (FH). [3] [4] [5]

Для рідкісних сімейних форм захворювання були виявлені різні специфічні генетичні зміни (див. Нижче). У більшості цих генетичних змін кінцевою точкою є приплив Са та деполяризація мембрани, що призводить до гіперсекреції альдостерону.

Сімейний гіперальдостеронізм (FH) тип 1: Нерівний перехід між високо гомологічними генами CYP11B2 і CYP11B1, що кодують альдостеронсинтазу та стероїд 11 B-гідроксилазу, в результаті чого химерний ген знаходиться під контролем адренокортикотрофіну (ACTH), а не RAS.
Сімейний гіперальдостеронізм (FH) тип 2: аутосомно-домінантний, гетерогенний, відсутність відповіді на придушення дексаметазону, можливо зв’язок з хромосомою 7р22.
Сімейний гіперальдостеронізм (FH) тип 3: Мутації гена, що кодує внутрішньо випрямлений калієвий канал Kir3.4 (ген KCNJ5). Специфічні мутації гена KCNJ5, такі як зміни амінокислоти G151E, пов'язані з більш м'якою формою альдостеронізму, порівняно з мутацією G151R, яка має більш важку форму.

Мутації в трьох інших генах, що кодують мембранні білки (Na/K-ATPase (ATP1A), ca ATPase (ATP2B3) і Ca1.3 (CACNAID), пов'язані з припливом Са та/або активованими кальцієвими сигнальними шляхами, що призводить до збільшення вироблення альдостерону шляхом Ген CYP11B2.

Нещодавно було показано, що однонуклеотидний поліморфізм (c.-2G> C) гена NR3C2, що кодує мінералокортикоїдний рецептор (MR), пов'язаний із збільшенням активації RAS та підвищенням артеріального тиску в загальній популяції.

У більшості випадків альдостерономи виникають із zona fasciculata. Часто спостерігається значна гіперплазія залоз.

Епідеміологія

Первинний гіперальдостеронізм є найпоширенішою причиною вторинної гіпертензії і зустрічається приблизно у 6% - 20% дорослих пацієнтів з гіпертонічною хворобою, більша у пацієнтів з резистентною гіпертензією. Поширеність 10% була відзначена при оцінці послідовних хворих на АГ. Однак поширеність зросла до 30%, коли співвідношення альдостерону та реніну (ARR) використовувалось як скринінговий метод у загальній практиці.

Аденома, що продукує альдостерон, присутня у 50% - 60%, а решта - ідіопатична або двобічна гіперплазія надниркових залоз. Це приблизно в два рази частіше у жінок, ніж у чоловіків.

Патофізіологія

Первинний гіперальдостеронізм спричинений аденомами, що продукують альдостерон, двобічною ідіопатичною гіперплазією надниркових залоз, альдостероновою карциномою надниркових залоз та сімейним альдостеронізмом. Підвищена кількість альдостерону посилює реабсорбцію натрію та затримку води в організмі, а також виведення калію. Підвищена реабсорбція натрію нирками призводить до збільшення обсягу плазми, що є основним механізмом ініціювання гіпертонії. Це може спричинити запалення тканин та посилити симпатичний потяг, з подальшим розвитком фіброзу в таких життєво важливих органах, як серце, нирки та судинна система. Як результат, це може призвести до розвитку хронічної хвороби нирок, фібриляції передсердь, інсульту, ішемічної хвороби серця та застійної серцевої недостатності. [6] [7]

Окрім підвищення рівня натрію, у пацієнтів часто розвивається гіпокаліємія та метаболічний алкалоз. Майже у 1/5 пацієнтів із синдромом Конна спостерігається порушення толерантності до глюкози, що обумовлено гальмівними ефектами гіпокаліємії на секрецію інсуліну.

Гістопатологія

Гістопатологія часто гетерогенна, починаючи від мікронодулярної або макронудулярної гіперплазії з утворенням аденоми, з атрофією або дифузною або вузликовою гіперплазією сусідньої кори надниркових залоз.

Історія та фізика

Часто пацієнти протікають безсимптомно, але можуть проявлятися симптомами втоми, м’язової слабкості, спазмів (вторинних до втрати калію), головного болю та серцебиття. Вони також можуть мати полідипсію та поліурію від індукованого гіпокаліємією нефрогенного нецукрового діабету.

У багатьох пацієнтів виявляється синдром Конна внаслідок постійної гіпокаліємії та гіпертонії. Інші можуть мати серйозні аритмії після початку прийому діуретиків від гіпертонії. Нарешті, є деякі пацієнти, які страждають на гіпертонію, яка не піддається лікуванню.

Гіпертонія
Здуття живота
Ілеус, пов'язаний з гіпокаліємією
Гіпертонічні захворювання, пов’язані з гіпертонією, зміни психічного стану, ретинопатія

Важливо зазначити, що синдром Конна не пов’язаний з набряками через спонтанний натрійурез.

Оцінка

Гіпокаліємія у пацієнта з гіпертонічною хворобою є найпоширенішим ключем до первинного гіперальдостеронізму. Однак нормальний вміст калію в сироватці крові може бути присутнім до 38% пацієнтів, особливо у пацієнтів з гіперплазією надниркових залоз або сімейним альдостеронізмом. [8] [9]

Аналіз крові виявить гіпокаліємію, гіпернатріємію та метаболічний алкалоз завдяки дії альдостерону на дистальні звивисті канальці.

Перед вимірюванням рівня альдостерону важливо знати добовий ритм гормону. Найнижчі рівні альдостерону спостерігаються близько півночі, а найвищі - вранці між 7-8 ранку. Цей добовий ритм зберігається у пацієнтів із синдромом Конна, але рідкісний при ідіопатичній гіперплазії надниркових залоз.

Пацієнти з гіпертонічною хворобою 2 або 3 стадії
Стійка гіпертонія
Гіпертонія зі спонтанною або індукованою діуретиками гіпокаліємією
Гіпертонія з інциденталомою надниркових залоз
Гіпертонія з сімейною історією гіпертонії, що почалася рано, або цереброваскулярних захворювань
Пацієнти з родичами першого ступеня з діагнозом Первинний альдостеронізм
Будь-який пацієнт із підозрою на вторинну гіпертензію

Лікування/Менеджмент

Цілі лікування включають нормалізацію артеріального тиску, рівня електролітів та альдостерону. Лікування залежить від причини

Одностороння адреналектомія у пацієнтів з односторонньою аденомою (синдром Конна) виліковує артеріальну гіпертензію в 30% - 60% випадків, але середній коефіцієнт лікування становить лише 19% після однобічної або двобічної адреналектомії у пацієнтів з ідіопатичним гіперальдостеронізмом, лікування яких переважно медичне. Це лікування включає антагоністи альдостерону, такі як спіронолактон або еплеренон, або інші, що зберігають калій діуретики, такі як амілорид.

Щоб зменшити ризик підвищення артеріального тиску під час операції, пацієнти повинні бути оптимізовані до операції. Антагоністи альдостерону, такі як еплеренон та спіронолактон, пов'язані з перевагами виживання.

Для зниження артеріального тиску кращим є спіронолактон, який також нормалізує рівень калію в сироватці та об’єм плазми. У невеликій групі пацієнтів з опосередкованим глюкокортикоїдами гіперальдостеронізмом низькі дози кортикостероїдів можуть допомогти у контролі артеріального тиску.

Нехірургічне лікування є варіантом для пацієнтів, які є слабкими та мають численні супутні захворювання. Крім того, двобічна гіперплазія надниркових залоз також управляється медичним шляхом.

Адреналектомія використовується для висічення однобічних уражень. Перед операцією пацієнт повинен лікуватися спіронолактоном протягом 4-6 тижнів. Сьогодні лапароскопічна адреналектомія широко використовується для висічення наднирників.

Близько 2/3 пацієнтів стають нормотензивними після операції, але для стабілізації артеріального тиску може знадобитися 6-12 місяців. Протягом 5 років лише близько 50% пацієнтів залишатимуться без норми. Ті, хто не реагує на спіронолактон до операції, швидше за все, продовжать бути гіпертонічними після операції.

Диференціальна діагностика

Гіпертонія
Метаболічний алкалоз
Стеноз ниркової артерії
Злоякісна гіпертензія
Прееклампсія
Прийом солодки
Синдром Гітельмана
Синдром Бартера
Карцинома надниркових залоз

Прогноз

Синдром Конна асоціюється з високою захворюваністю та смертністю, якщо його не лікувати. Основна причина захворюваності пов’язана з гіпертонією та гіпокаліємією; остання, як відомо, спричиняє серцеві аритмії, які можуть призвести до летального результату.

Ускладнення

Ускладнення часто пов’язані з основною хронічною гіпертензією, яка може спричинити гострий інфаркт міокарда, інсульт та серцеву недостатність. Найголовніше, що гіпертонія може також призвести до ретинопатії та термінальної стадії ниркової хвороби. Операція синдрому Конна також може призвести до ускладнень.

Післяопераційна та реабілітаційна допомога

Після операції артеріальний тиск необхідно контролювати протягом багатьох місяців. У деяких пацієнтів може розвинутися значна гіперкаліємія, що може потребувати лікування діуретиками.

Рекомендується дієта з низьким вмістом солі, оскільки вона допомагає в лікуванні гіпертонії.

Перли та інші питання

Нормальний рівень калію в сироватці крові не виключає первинного гіперальдостеронізму. Кілька досліджень показали, що від 7% до 38% пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом мають нормальний вихідний рівень.
Рівень калію в сироватці крові, особливо пацієнтам з артеріальною гіпертензією, яким часто рекомендують обмежити споживання солі. Гіпокаліємія стає очевидною з лібералізацією споживання натрію в їжі.

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Діагностику та лікування синдрому Конна найкраще робити у міжпрофесійній групі. Розлад може бути важко діагностувати через відсутність стандартизованих тестів. Крім того, ARR може бути хибно підвищеним у пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок, пацієнтів, які отримують препарати калію або бета-блокатори. Діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину можуть спричинити хибнонегативні результати. Якщо клінічна підозра є високою, ARR слід повторити після утримання цих засобів протягом двох тижнів.

У зв’язку з проблемами лікування цієї хвороби фармацевт повинен брати участь у виборі та дозуванні діуретиків. Фармацевт повинен перевірити наявність лікарської взаємодії та повідомити про проблеми з клінічною міжпрофесійною групою. Медсестри, які спостерігають за пацієнтом, повинні бути ознайомлені з патофізіологією та очікуваними відхиленнями в лабораторних дослідженнях. Через нестабільні виклики патологічного калію медсестра повинна бути готова швидко повідомляти клінічну групу про будь-які неприємні відхилення, оскільки щоденні лабораторні скринінги повідомляються. Тільки завдяки залученню міжпрофесійної команди та ретельному моніторингу можна досягти найкращих результатів. [Рівень 5] [10]