Випадок 31: післяопераційна конфузія

Як молодшого лікаря за викликом, вас просять оглянути 75-річну жінку, яка заплуталася в палаті. Вона знаходиться через 5 днів після екстреного відновлення грижі стегнової кістки. Операція була простою, і ніяких ускладнень від операції немає. Її минула історія хвороби включає артроз правого коліна, для якого вона приймає диклофенак. Вона не палить і випиває дві одиниці алкоголю на тиждень. Вона живе самостійно, не маючи підтримки з боку соціальних служб.

Вона дезорієнтована в часі, місці та людині. Ви помічаєте, що вона бліда і тахіпное. Артеріальний тиск у неї становить 90/70 мм рт. Ст. Із частотою пульсу 110/хв. Її грудна клітка чиста, насиченість повітря киснем становить 97 відсотків. Під час пальпації живота ви помічаєте неясну болючість верхньої частини живота. Звуки в кишечнику присутні, а аналіз сечі чіткий. Місце поранення чисте, і відсутні дані про наявність гематоми.

середній об’єм клітини

Кількість білих клітин

електрокардіограма показує синусову тахікардію

• Які найпоширеніші причини післяопераційної плутанини?

• Який діагноз є найбільш вірогідним у цього пацієнта?

• Які загальні причини?

• Яке подальше клінічне обстеження ви б провели, щоб підтвердити це?

• Як би ви керували цим пацієнтом?

100 випадків в хірургії

ВІДПОВІДЬ 31

Післяопераційна плутанина часто зустрічається у хірургічних пацієнтів. Причини включають інфекцію (сечовивідні шляхи, грудна клітка, рановий сепсис) інфаркт міокарда, легенева емболія, опіатні препарати та відмова від алкоголю. У цьому випадку найімовірніше, що пацієнт заплутався в результаті гострої крововтрати. Стрес від її нещодавньої екстреної операції та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) призвів до кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Ректальне обстеження є важливою частиною клінічної оцінки. Присутність меланини в рукавичці вказувало б на джерело кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Мелаена - це аномально темні смолисті фекалії, спричинені дією шлункової кислоти на кров. Нормоцитарна анемія (Hb 6,2 г/дл) показує, що стався великий гострий кровотеча. Підвищення рівня сечовини (16 ммоль/л) свідчить про всмоктування білка з крові в шлунково-кишковому тракті. Систолічний артеріальний тиск 90 мм рт.ст. та тахікардія свідчать про те, що пацієнт переживає гіповолемічний шок і потребує термінової реанімації.

! Причини кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

• малігнізація шлунково-кишкового тракту

• ліки (nSaiDS, стероїди)

! Гостре лікування шлунково-кишкового кровотечі

1 захистити дихальні шляхи та ввести кисень із високим потоком.

2 вставити дві великопрохідні (14–16 г) канюлі та взяти кров для повного аналізу крові, функції нирок, функції печінки, згортання крові та перехресного збігу 4–6 одиниць.

3 замінюйте рідину, поки не з’явиться кров.

4 вставити сечовий катетер та центральну венозну лінію із суворим контролем балансу рідини.

5 переведення на відповідний рівень догляду, тобто на відділення з високою залежністю.

6 організуйте термінову ендоскопію: менше 24 годин, якщо вона стабільна, негайна, якщо нестабільна, незважаючи на відповідну реанімацію.

7 якщо ви підозрюєте варикозну кровотечу (ознаки хронічної хвороби печінки або попереднє кровоточивість варикозу), то виконайте ендоскопію протягом 4 годин.

8 Почніть інгібітор протонної помпи з високими дозами внутрішньовенно.

9 Хірургічне або рентгенологічне втручання знадобиться, якщо ендоскопічна терапія не дозволяє контролювати кровотечу.

• nSaiD слід обережно використовувати людям похилого віку.

• пацієнтам із пептичною виразкою, що кровоточить, слід зробити повторну ендоскопію, щоб перевірити, чи вилікувалась виразка, та виключити основну злоякісну пухлину.

100 випадків в хірургії

ПРИКЛАД 32: Хронічний епігастричний біль

50-річного чоловіка направляють до амбулаторних хворих із 6-місячною історією болю в епігастрії, втратою ваги та зміною звички кишечника. Біль в епігастральній ділянці присутній протягом дня і не полегшується їжею. Він помітив, що його кишечник частіше відкривається, а випорожнення об’ємні, бліді та неприємні. Його апетит був поганим за останні пару місяців, і він схуд на 2 камені у вазі. Попередня історія хвороби включала лікування алкогольної залежності. Він все ще випиває щонайменше десять одиниць алкоголю на день і завзято палить. До направлення його лікар загальної практики організував езофагогастродуоденоскопію та УЗД черевної порожнини, обидва з яких були нормальними.

Пацієнт блідий, худорлявий і недоглянутий. Жовтяниці та надключичної лімфаденопатії немає. Живіт м'який і ніжний, без відчутних мас та органомегалії. У пацієнта раніше була звичайна черевна плівка, яка показана на малюнку 32.1.