Слідове забруднення глютеном може зіграти певну роль у відношенні слизової оболонки та клінічному одужанні у підгрупі хворих на целіакію, які не реагують на дієту.

Анотація

Передумови

Пацієнти зі стійкими симптомами та/або атрофією ворсинок, незважаючи на суворе дотримання безглютенової дієти (ГФД), мають целіакію, що не реагує. У підгрупи цих пацієнтів є рефрактерна целіакія (RCD), проте деякі пацієнти з NRCD можуть просто реагувати на перехресне забруднення глютеном. Тут ми описуємо вплив 3-6-місячної дієти цілісних, необроблених продуктів, що називаються дієтою з усунення забруднення глютену (GCED), на NRCD. Ми прагнемо продемонструвати, що ця дієта перекласифікує більшість пацієнтів, які, як вважається, мають РКЗ типу 1 (РЗЗ1).

Методи

Ми розглянули записи всіх пацієнтів з НРКД, які приєднуються до GFD, про яких доглядали у нашому центрі целіакії у 2005-2011 рр., Про яких було зафіксовано, що вони започаткували GCED. Відповідь на GCED була визначена як безсимптомна після дієти з нормальною структурою ворсин на повторній біопсії, якщо її проводити.

Результати

До GCED всі пацієнти опитувались досвідченим дієтологом, і жодних джерел прихованого прийому глютену не було виявлено. 17 пацієнтів закінчили GCED; 15 були жінки (88%). Середній вік на початку GCED становив 42 роки (діапазон 6-73). Чотирнадцять пацієнтів (82%) відповіли на GCED. Шість пацієнтів відповідали критеріям RCD до GCED; 5 (83%) були безсимптомними після GCED і більше не відповідають критеріям RCD. З 14 пацієнтів, які відповіли на GCED, 11 (79%) успішно повернулись до традиційного GFD без відновлення симптомів.

Висновки

GCED може бути ефективним терапевтичним варіантом для пацієнтів, які прихильні до GFD. Відповідь на цю дієту визначає підгрупу пацієнтів, раніше класифіковану як RCD1, яка дійсно не є стійкою до дієтичного лікування. Запобігання неточному діагнозу RCD1 дозволяє уникнути імунотерапії. Більшість пацієнтів можуть повернутися до традиційного GFD без повернення симптомів.

Передумови

Целіакія (ЦД) - це імуно-опосередкована ентеропатія тонкої кишки, що спричинена потраплянням всередину глютену в генетично сприйнятливий стан, з поширеністю в США майже 1% [1]. Хоча це запальне захворювання проявляється класично із симптомами шлунково-кишкового тракту, включаючи діарею, порушення всмоктування та втрату ваги, частіше пацієнти протікають безсимптомно або з позакишковими проявами, включаючи залізодефіцитну анемію, остеопороз, мігрень, депресію та супутні захворювання аутоімунного захворювання [2, 3]. Наріжним каменем лікування CD є безглютенова дієта (GFD), причому переважна більшість пацієнтів демонструє суттєве клінічне поліпшення протягом перших кількох тижнів-місяців після початку дієти [4, 5]. Однак існує підмножина пацієнтів, які мають так звану целіакію, що не реагує (NRCD), оскільки вони або не реагують ніколи на GFD, або мають рецидив/рецидив симптомів, незважаючи на те, що перебувають на GFD [6].

Методи

Як показано в таблиці 1, GCED дозволяє: коричневий і білий рис; всі свіжі (без заморожених, консервованих чи сушених) фруктів, овочів та трав; свіже м'ясо, птиця, риба та інші необроблені джерела білка. Неароматизовані, незаправлені молочні продукти вводяться на тиждень 4. Дозволеними приправами є олії, оцет (крім ароматизованого та солодового оцту), мед і сіль. Дозволеними напоями є 100% фруктові/овочеві соки, Gatorade, молоко, вода та безглютенові додаткові суміші, такі як Boost і Ensure. Усі зернові культури, крім рису, заборонені. Плавлені сири, м’ясо для обіду, шинка, бекон чи інші такі оброблені, самозасмажені або в’ялені м’ясні продукти заборонені. Нарешті, рекомендується безглютенова полівітамінна/мінеральна щоденна добавка, а ліки, що відпускаються за рецептом (перевірено як безглютенові), продовжуються. Пацієнтам надають зразкові меню та просять вести облік продуктів харчування. Як допомога щодо дотримання вимог надається контактна інформація дієтолога, і пацієнтам пропонується часто інформувати дієтолога про свій прогрес та задавати запитання по мірі їх виникнення. Їм доручають повернутися до клініки через 3 місяці для повторної лабораторної роботи з целіакії та повторної оцінки симптомів.

Ми розглянули схеми всіх пацієнтів, яких опікували у нашому центрі з 2005 по 2011 рік, які пройшли інструктаж щодо GCED та відповідали вищезазначеним критеріям для пацієнтів з NRCD щодо добре задокументованої суворої GFD. Список пацієнтів, які отримували дієтичні вказівки, було взято із бази даних лікарів-дієтологів. Пацієнти, які не спостерігали в клініці або не спілкувались з нашою клінікою після дієтичного навчання, були виключені, оскільки дані були недоступні, щоб вказати, чи була розпочата дієта. Відповідність визначали за повідомленнями пацієнта та опитуванням дієтолога; декларація про припинення дієти до встановленого мінімуму 3 місяців вважається недотриманням норми.

Результати

З 1288 хворих на КД, які бачив наш центр у 2005–2011 рр., Загалом 29 (2,3%) пацієнтів пройшли інструктаж з GCED та відповідали критеріям НРКД, що дотримується дієти. Вісім з них не мали подальшого спілкування з нашою клінікою (втрачено для подальшого спостереження). Зафіксовано, що решта 21 пацієнт розпочав GCED, 4 з яких визнали припинення GCED та повернення до традиційного GFD до 3 місяців (не відповідає вимогам). Із 17 пацієнтів, що відповідають вимогам, 15 були жінки (88%). Середній вік цієї групи при початковому діагнозі КР становив 30 років (діапазон 1,6 - 52). Середній вік на початок дії GCED становив 42 роки (діапазон 6 - 73); 5 пацієнтів були Таблицею 2 Демографія та розподіл симптомів у пацієнтів, які закінчили ≥3 місяці дієти з ліквідації забруднення глютену (GCED)

Частота відповіді GCED становила 82%, при цьому 14 з 17 пацієнтів, які відповідали вимогам, відповідали на дієту. Результати GCED з точки зору дозволу симптомів, гістології та серології целіакії обговорюються нижче. У таблиці 3 представлені ці категорії на одного пацієнта, до та після GCED. У таблиці 4 представлено узагальнене порівняння.

Вирішення симптомів

До початку GCED 16 із 17 пацієнтів, які відповідали вимогам (94%), мали симптоматику, і всі, крім 3 пацієнтів, стали безсимптомними під час GCED, що дало рівень відповіді на симптоми 81% (13/16). Шість пацієнтів відповідали критеріям RCD до початку GCED із стійкими симптомами та гістологією Марша 3. П'ятеро з цих 6 (83%) мали повне зникнення симптомів після GCED і більше не відповідають критеріям RCD.

Гістологія

Усі пацієнти мали атрофію ворсин (Марш 3) за гістологією під час первинного діагнозу КР. Дванадцять з 17 пацієнтів, які відповідали вимогам (71%), повторно проводили біопсію дванадцятипалої кишки перед початком GCED. Сім пацієнтів продемонстрували гістологію Марша 3a/b в середньому за 2,5 місяці до GCED (діапазон 0 - 5). З них пацієнти 5 та 9 продемонстрували повне загоєння слизової при повторній ендоскопії через 5-6 місяців після початку ГКЕД; Пацієнт 15 пройшов звичайну контрольну ендоскопію відеокапсул. Пацієнт 17 не реагував симптоматично; подальша ендоскопія відеокапсул продемонструвала ворсинчасту атрофію, і пацієнт розпочав лікування кортикостероїдами з приводу УЗО. Двоє пацієнтів продемонстрували гістологію Марша 2

Обговорення

Наше дослідження описує вплив 3- 6-місячної дієти виключно цільної, необробленої їжі на клінічні симптоми, патологію слизової оболонки та серологію целіакії у пацієнтів з НРЗЗ, які вже належним чином дотримувались суворого режиму загальної діагностики, як оцінювали досвідчені дієтологи з досвідом целіакії. . З переконанням, що більшість таких пацієнтів продовжують реагувати на незначні кількості перехресного забруднення глютеном, метою цієї дієти є виключити вплив будь-якого можливого джерела перехресного забруднення клейковини з упакованих/оброблених харчових продуктів, включаючи ті, що маркуються не містить глютену. У цьому дослідженні 82% пацієнтів з нашого дослідження реагували на GCED із усуненням симптомів та, коли це було можливим, дозволом попередньої целіакічної ентеропатії. Найголовніше, що з 6 досліджуваних пацієнтів, які відповідали критеріям RCD до початку GCED, 5 (83%) відповіли на дієту; вони справді не мали УЗО.

Є низка останніх статей, що обговорюють оцінку НРЗД, з акцентом на підході до пошуку інших основних етіологій, таких як ненавмисне проковтування глютену або мікроскопічний коліт, які можуть пояснити стійкі симптоми [6, 26, 27]. Метою цього дослідження не було дублювання цієї теми; швидше, ми прагнули продемонструвати, що низка пацієнтів із НРКД, що приєднуються до GFD, які класифікуються як RCD1, насправді може не бути рефрактерною до дієтичної терапії. Ми пропонуємо діагностичний алгоритм (рис. 1), який дозволить уникнути неправильної класифікації нерефрактерних пацієнтів, запобігти необгрунтованій імуномодулюючій терапії та уникнути подальших непотрібних та часто дорогих методів тестування та візуалізації, що використовуються для пошуку етіологій, що не є CD.

Запропонований діагностичний алгоритм целіакії, що не реагує. 1. Дотримання дієти повинен оцінювати досвідчений дієтолог, щоб виключити подальший вплив глютену. 2. Подумайте про колоноскопію з біопсією, якщо симптоми клінічно виправдовують. 3. Включити тестування на недостатність підшлункової залози, переростання бактерій у тонку кишку, непереносимість лактози (на основі клінічних симптомів). ЕГД, езофагогастродуоденоскопія; RCD, рефрактерна целіакія; RCD1, рефрактерна целіакія 1 типу; RCD, рефрактерна целіакія 2 типу; GFD, дієта без глютену.

Більшість пацієнтів, які звернулися до нашого центру целіакії щодо стійких симптомів, підвищеної серології або ентеропатії, мають ненавмисний харчовий глютен, який є вторинним через відсутність належної дієтичної освіти. Тому наше початкове дослідження починається з всебічного опитування та оцінки досвідченого дієтолога; тільки ті пацієнти без очевидне джерело тривалого впливу глютену проходить подальшу медичну оцінку та розгляд для GCED.

Після забезпечення дотримання дієти першочерговим завданням оцінки NRCD має бути виключення присутності RCD2, оскільки він, як правило, протікає агресивний клінічний перебіг, з високим рівнем смертності, головним чином через розвиток кишкової лімфоми. Раннє розпізнавання RCD2 дозволяє проводити своєчасну та більш агресивну терапію та заохочує використовувати такі діагностичні методи, як ендоскопія відеокапсул та КТ-ентерографія, щоб виключити злоякісне утворення [15]. Ми рекомендуємо повторити ЕГД з біопсіями як перше дослідження у пацієнтів із НРКД, що прихильні до ГФД, щоб відрізнити хворих на целіакію та, можливо, РКЗ, від тих, хто не має стійкого захворювання слизової. Пацієнтам з атрофією ворсинок (тобто гістологією Марша 3) слід пройти імунофенотипування інтраепітеліальної популяції лімфоцитів за допомогою імунозабарвлення CD3/CD8 або аналізу клональної перебудови клональних перестановок Т-клітин за допомогою ПЛР. Тоді як моноклональна популяція прирівнюється до RCD2, присутність поліклональної популяції IEL не повинна прирівнюватися до RCD1 без попереднього випробування GCED. Тільки ті пацієнти, які це роблять ні симптоматично та гістологічно реагувати на дієту, слід діагностувати RCD1 та лікувати належним чином [16, 28].

Постійну позитивну серологію IgA tTG не можна використовувати для диференціації RCD від тих, хто не зазнав стійкого ураження слизової оболонки, а також не може використовуватись для диференціації підтипів RCD [16]. Крім того, дослідження показали, що нормалізація серології tTG не обов'язково корелює із загоєною слизовою [29, 30]. Ці причини підкреслюють важливість ендоскопії для оцінки пацієнтів з НРЗД. Тим не менше, tTG є корисним маркером для забруднення дієтичної клейковини [31–33]. Найвищий рівень відповіді спостерігався у тієї групи пацієнтів з високою серологією целіакії, лише 1 пацієнт не реагував на GCED і, зрештою, був діагностований RCD1. Значення слабкої позитивної серології менш чітке, і інші дослідження популяції NRCD також виявили незначну кореляцію між позитивністю низького титру та основною етіологією [26]. У нашому дослідженні не було різниці між тими пацієнтами, які перейшли від високої до слабкої позитивної серології та тими пацієнтами, які перейшли від високої до негативної серології.

Вісімдесят вісім відсотків наших пацієнтів у цьому ретроспективному дослідженні були жінками. Хоча, як і при інших аутоімунних захворюваннях, переважання жінок переважає CD, ми були здивовані тим, що лише 2 чоловіки отримували лікування GCED з моменту його розробки в 2005 році. Оскільки в цьому дослідженні оцінювали лише тих пацієнтів з NRCD, які отримували лікування за допомогою GCED, ми не повинні вважати, що це представляє всю нашу популяцію NRCD, прихильної до дієти GFD. Однак у попередньому дослідженні, після того, як було зроблено знижку на пацієнтів із ненавмисним прийомом глютену, у їх популяції НРЗД переважало 81% жінок, підтверджуючи саме таке припущення [27]. Подібним чином, дослідження, що оцінювало дуоденальне відновлення у хворих на КД, виявило, що чоловіча стать незалежно асоціюється з досягненням гістології Марша 0-1, причому жінки становлять 77% досліджуваної популяції, але 85% їх невідповідної категорії [29].

Висновки

GCED може бути ефективним терапевтичним варіантом для пацієнтів з НРЗД, які вже не виконали добре задокументовану сувору загальну форму лікування, і може допомогти в диференціації тих пацієнтів, які реагують на незначну кількість забруднень глютеном, від тих, хто справді має RCD1. Уникаючи неточного діагнозу RCD1, пацієнти можуть уникати кортикостероїдів або імунотерапії. Витрати та потенційні негативні наслідки для здоров'я цього виду терапії роблять дієтичне рішення, спрямоване на основну етіологію, особливо привабливим. Більше того, успішне випробування GCED у пацієнтів з високою ймовірністю перехресного забруднення глютеном, наприклад, у пацієнтів з високою серологією целіакії, дозволить уникнути подальших непотрібних медичних обробок. Більшість пацієнтів, які реагують на 3-6-місячний курс GCED, згодом можуть повернутися до традиційного GFD без повернення симптомів. Багатоцентрові дослідження, що застосовують GCED, у суб'єктів, уражених NRCD, незважаючи на суворе дотримання дієти, повинні бути проведені для підтвердження наших даних і, якщо вони підтверджені, для повторної оцінки фактичної захворюваності на RCD1, оскільки зараз вона може бути завищеною.