Важка геморагічна лихоманка Крим-Конго із масивним заочеревинним крововиливом, який відновився без противірусного лікування

Мерназ Асаді Карабагі

1 Медичний факультет, лікарняний комплекс імама Хомейні, Тегеранський університет медичних наук, Тегеран, Іран

Садег Чінікар

2 Відділ вірусології, лабораторія арбовірусів та вірусних геморагічних лихоманок (Національна довідкова лабораторія), Тегеран, Іран

Сейєд Мойтаба Гіасі

Мар’ям Моради

Таха Ахмадінеджхад

Кооша Пайдарі

Анотація

Кримсько-конгозька геморагічна лихоманка (CCHF) - це кліщовий вірусний зооноз із смертністю до 50% у людей, спричиненою вірусом CCHF, що належить до роду Nairovirus, родини Bunyaviridae. Географічний розподіл випадків CCHF тісно відповідає розподілу основних векторів кліщів, тобто видів гіаломи. Хвороба проявляється неспецифічними фебрильними симптомами, але переростає в серйозний геморагічний синдром, який незабаром може розвинутися повномасштабною поліорганною недостатністю з виразними особливостями ураження печінки та кровотечним діатезом. Автори представляють випадок із 39-річним чоловіком із важким ХСН із забрюшинним крововиливом, який відновився без введення рибавірину. Випадок підтверджений CCHF серологічними та молекулярними тестами.

Передумови

Серологічний аналіз; зразки сироватки аналізували за допомогою специфічного ІФА для виявлення IgM та IgG. Для IgM ELISA пластини ELISA покриті фракцією IgG козла до IgM людини (ланцюг проти μ). Сироватку пацієнта та рекомбінантний або нативний антиген та імуноасцит додавали відповідно. Потім додають мічений пероксидазою протимишачий імуноглобулін. Нарешті, додавали перекис водню і ТМБ (3, 3 ’, 5, 5’ тетраметилбензедрин), ферментативну реакцію зупиняли додаванням 4N сірчаної кислоти. Потім планшети зчитували зчитувачем ELISA при 450 нм. Для IgG ELISA лунки покривали мишачим імуноасцитом. Під час додавання нативного або рекомбінантного антигену додавали сироватку для пацієнта. Додавали мічений пероксидазою антигуманний імуноглобулін. Після 10 хв інкубації з субстратом ТМВ (KPL, Гейтерсбург, штат Меріленд, США) оптичну щільність зчитували при 450 та 620 нм. 5 16 - 18

Молекулярний аналіз; вірусну РНК екстрагують із феноло-екстрагованих суспензій кліщів за допомогою міні-набору QIAamp RNA відповідно до інструкцій виробника (QIAgen GmbH, Hilden, Німеччина). Екстрагована вірусна РНК аналізується згодом на основі гелю та в режимі реального часу (RT-PCR) за допомогою одноетапного набору RT-PCR (QIAgen GmbH, Hilden, Німеччина) та за допомогою специфічних праймерів F2 5 'TGGACACCTTCACAAACTC 3' та R3 5 ' GACAATTCCCTACACC 3 ', які підсилюють 536 bp фрагмент S-сегмента генома CCHFV. 3 17 19 20

Презентація справи

Він був 39-річним іранцем, працював на бійні в Тегерані. Гострою карткою він відокремив жирні пасма від туші худоби. За п’ять днів до прийому він відчув сильний головний біль, відчуття дисбалансу та пресинкопу. Незабаром у нього з’явилася температура, помітні кон’юнктивні страждання та генералізований біль у тілі, особливо над його флангом з лівого боку. Сила болю в цій зоні була настільки великою, що вона заважала ходьбі та вставанню з ліжка. Він був надто хворий, щоб впоратися без допомоги. Не було значної реакції на наркотичні засоби.

Розслідування

При надходженні він був гарячковим, блідим, набряклим і схвильованим. У нього була тяжка тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів: 6000/мкл). Рівні креатинфосфокінази та лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові були значно підвищені (> 7000 МО/л,> 3000 МО/л відповідно). Підвищення рівня печінкових ферментів відповідало наявності гострої гепатоцелюлярної травми (аспартатамінотрансфераза: 4160 МО/л, аланінамінотрансфераза: 3500 МО/л). Імунологічні дослідження не виявили жодних доказів вірусного гепатиту. Протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час та значення фібриногену були нормальними. При серійному дослідженні мазка крові не було виявлено жодної діагностики на користь малярії, спірохети та бактеріальної інфекції. Незважаючи на зменшення кількості тромбоцитів і збільшення рівня ЛДГ, кількість фрагментованих еритроцитів (РБК) була дуже малою. Циркулюючого вибуху не було помічено. Він також мав прикордонну гіпотензію та тахікардію. Він мав безперервний невблаганний біль над флангом, який напрочуд діагностували через масивний заочеревинний крововилив із залученням псоасальної оболонки ліворуч (рисунок 1а, б).

(а, б) Розділи посиленої КТ черевної порожнини

9 × 12 см заочеревинний крововилив із залученням псоаса з лівого боку.

Диференціальна діагностика

Тромботична тромбоцитопенічна пурупра, лептоспіроз, ерліхіоз, лейкемія, вірусний гепатит

Лікування

Незабаром він вилікувався від кризи захворювання, і кількість необхідних тромбоцитів і еритроцитів зменшилася. У нього більше не було головного болю, запаморочення та особливо боків, тому ми не проводили жодної специфічної противірусної терапії.

Результат та подальші дії

За кілька днів його виписали з лікарні, і за ним мали амбулаторно стежити. Через два тижні він відновив втрату ваги певною мірою і зміг відновити свої повсякденні справи. Ретроперитонеальний крововилив також зменшився в розмірах.

Обговорення

Оскільки немає конкретних прогнозів, врахування демографічних особливостей пацієнтів та можливого впливу може бути корисним для раннього розпізнавання захворювання. Потім слід провести конкретну діагностику із специфічним виявленням антитіл проти CCHFV за допомогою сендвіч-ІФА, а також геному вірусу в сироватці крові пацієнта за допомогою специфічних праймерів та методів RT-PCR. 17 25

Здається, існує велика різноманітність клінічного ступеня тяжкості та результатів у пацієнтів із CCHF у всьому світі, що може бути частково обумовлено значними варіаціями серед штамів даного інфекційного серотипу. Роль імунної системи господаря не може бути надмірно підкреслена в патогенезі. Здається, що дефекти γ-рецептора інтерферону можуть бути причиною переважної інфекції на моделях тварин з дефіцитом інтерферону. 26 27 Як повідомляється, у пацієнтів з порушенням регульованої імунної відповіді та підвищеним рівнем некрозу пухлини α, інтерлейкіну-10 (IL-10) та γ-інтерферону спостерігається більш високий рівень вірусного навантаження та гірший результат. 28 29

Широко практикується оцінка тяжкості не існує; ступінь тромбоцитопенії, анемії та ураження печінки в основному використовується для прогнозування результату. 30 Таким чином, досі незрозуміло, яким пацієнтам більше приносить користь специфічна противірусна терапія. Колись існувало таке переконання, що раннє введення специфічної противірусної терапії має вирішальне значення для порятунку пацієнтів від летального результату. Однак повідомлення про пацієнтів, які без оздоровлення вилікувались від захворювання без антивірусних засобів, підкреслювали основне поняття. 31 Результати недавнього метааналізу та систематичних оглядів не дали чіткого повідомлення, що свідчить про абсолютну ефективність рибавірину у цих пацієнтів. 32 Наш пацієнт є типовим прикладом важкої кримсько-конгозької геморагічної лихоманки, яка перемогла його важку хворобу без допомоги противірусних засобів.

Навчальні моменти

▶ Розглянути демографічні особливості пацієнта при складанні списку диференціального діагнозу.
▶ Підкреслити, що ми є лікарями, а не комп’ютерами; тож спробуйте покращити наші навички спілкування, збору історії, фізичного обстеження та клінічних міркувань.
▶ Кримсько-конгозьку геморагічну лихоманку можна лікувати без призначення специфічної противірусної терапії.

Подяка

Ми дуже цінуємо інших членів лабораторії арбовірусів та вірусних геморагічних лихоманок (Національна довідкова лабораторія), Департаменту вірусології Інституту Пастера Ірану за їх технічну допомогу та наших колег по інфекційному відділу; особливо доктор Захра Ахмаді Неджхад і доктор Сіроус Джаафарі.