Регургітація у пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою

G&H Які найпоширеніші симптоми пов’язані з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою?

ПК Найпоширенішими, або кардинальними, симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) є печія та регургітація. Печія іноді описується як біль у грудях, а інколи - печіння під грудиною; однак, незалежно від опису, печія повідомляється майже у всіх хворих на ГЕРХ і зазвичай вважається визначальною ознакою ГЕРХ. Регургітація відбувається з різним ступенем тяжкості приблизно у 80% хворих на ГЕРХ. Цей симптом зазвичай описується як кислий присмак у роті або відчуття рідини, що рухається вгору-вниз у грудях.

Третім за поширеністю симптомом є дисфагія. Принаймні половина хворих на ГЕРХ описують відчуття того, що їжа прилипає в грудях або не легко опускається по стравоходу, або навіть просто ненормальне усвідомлення їжі, що проходить через стравохід. Цей симптом може бути проявом стриктури, але частіше проявом підвищеної чутливості стравоходу.

Симптоми, пов'язані з ГЕРХ, що виникають набагато нижчою частотою, включають біль у грудях, кашель, біль у горлі, ларингіт та водянисті виділення (дуже глибоке слиновиділення).

G&H Як часто регургітація зазвичай виникає у пацієнтів з ГЕРХ (тобто щодня або щотижня)?

ПК Під час опитувань симптомів, таких як опитувальник рефлюксної хвороби, пацієнти з ГЕРХ зазвичай оцінюють симптоми залежно від того, скільки днів на тиждень вони виникають. Меншість пацієнтів з ГЕРХ повідомляють, що щодня відчувають симптоми; симптоми частіше спостерігаються або 2-3 дні на тиждень, або 4-6 днів на тиждень. Приблизно 13% пацієнтів з ГЕРХ скаржаться на регургітацію щонайменше 4 дні на тиждень, що є достатньою частотою, щоб спричинити помітне зниження якості їх життя.

Крім того, певні фактори, такі як їжа великої кількості їжі, фізичні вправи або нахили після їжі, мають тенденцію стискати шлунок і викликати регургітацію. Існує також думка, що регургітація частіше зустрічається у хворих на ГЕРХ з анатомічно порушеними стравохідно-шлунковими з’єднаннями, що порушує здатність запобігати рефлюксу.

G&H Які причини регургітації, крім ГЕРХ, слід виключити під час діагностичного процесу?

ПК Існують 2 обставини, коли регургітація не обумовлена ГЕРХ як такою, а її легко сплутати. Один з них - в умовах ахалазії, де затримана їжа та рідина перебувають і відригуються з стравоходу, а не шлунка. Таким чином, індукована ахалазією регургітація не має шлункової кислоти або жовчі; він складається з частково перетравленої їжі і, іноді, дуже слизової слини (яка не спускається по стравоходу).

Іншою умовою, яку можна сплутати з регургітацією, викликаною ГЕРХ, є румінація. Цей стан виникає, поки люди їдять. Це навчена поведінка, при якій людина підсвідомо змушує шлунковий вміст повертатися по стравоходу в рот і згодом перековтувати його. Термін "жуйні" походить від "жуйних" видів, таких як корови. У корів 2 шлунки; вони відригують їжу з 1 шлунка і ковтають її в інший шлунок. Люди не мають цього робити.

G&H Якщо її не лікувати, це може призвести до більш значних проблем?

ПК Основним наслідком регургітації є зниження сприйманої якості життя. Нещодавно ми з колегами провели дослідження, присвячене конкретним симптомам ГЕРХ, і виявили, що регургітація була одним з домінуючих симптомів, що призвело до зниження показників якості життя. Це особливо вірно, коли регургітація відбувалася принаймні 4 дні на тиждень і була продемонстрована незалежно від того, чи ефективно печію лікували за допомогою придушення кислоти.

G&H Згідно з наявними на даний момент даними, наскільки ефективною є стандартна медикаментозна терапія для лікування печії у хворих на ГЕРХ?

ПК Більшість медичних методів лікування ГЕРХ, таких як інгібітори протонної помпи, діють шляхом нейтралізації або придушення секреції шлункової кислоти; таким чином, ці методи лікування ефективно зменшують печію, яка тісно пов’язана з рефлюксом шлункової кислоти в стравохід. Дослідження показали, що стандартна медична терапія ГЕРХ має ефективність приблизно 50%, якщо результатом є повне усунення печії. Цей показник зростає, якщо міру результатів розширити, включивши часткове вирішення печії (хоча більшість досліджень аналізує ГЕРХ з точки зору повного дозволу печії).

G&H Чи є стандартна медикаментозна терапія настільки ефективною для лікування регургітації у пацієнтів з ГЕРХ?

ПК Поширеною помилкою є те, що стандартні медичні методи лікування ГЕРХ також дуже ефективні при лікуванні регургітації. Їх ефективність для лікування регургітації значно менша (на 10-20%), ніж для лікування печії. Таким чином, регургітація є більш стійким симптомом, ніж печія у пацієнтів з ГЕРХ, і це справедливо для обох визначень регургітації (сприйняття кислого смаку в роті та, особливо, сприйняття руху в грудях).

Деякі гастроентерологи припускають, що відмова симптому на терапію інгібіторами протонної помпи означає, що він не пов'язаний з ГЕРХ. Це не правда. Інгібітори протонної помпи чудово загоюють езофагіт і приблизно на 50% ефективно усувають печію, як уже згадувалося раніше; однак ефективність інгібіторів протонної помпи стрімко зменшується при віддаленні від цих 2 кінцевих точок (до болю в грудях, регургітації, ларингіту або будь-якого іншого потенційного синдрому ГЕРХ).

Слід також зазначити, що на сьогоднішній день практично всі плацебо-контрольовані дослідження, що проводились щодо лікування ГЕРХ, вивчали вирішення або зменшення езофагіту або печії як основний результат; жодні дослідження не використовували усунення регургітації як основний результат. Таким чином, всі наявні дані про регургітацію у хворих на ГЕРХ були отримані з вторинних результатів і, як правило, оцінювались дослідниками, а не пацієнтами.

G&H Чи існують інші медичні методи лікування регургітації у хворих на ГЕРХ?

ПК Окрім придушення та знешкодження кислоти, вторинні методи лікування ГЕРХ включають препарати, що стимулюють; однак на сьогоднішній день жоден препарат цього класу не доступний для хронічного застосування в США.

Нещодавно виникла велика ініціатива щодо розробки класу препаратів, що називаються інгібіторами рефлюксу. Ці препарати пригнічують транзиторну релаксацію нижнього стравохідного сфінктера, яка є одним з основних механізмів ГЕРХ, а також, ймовірно, 1 з основних механізмів регургітації. Найбільш розвиненим препаратом був лезогаберан, агоніст В-гамма-аміномасляної кислоти. Лесогаберан пройшов дослідження, в якому полегшення рефрактерної печії було основним результатом, а полегшення регургітації - вторинним результатом. На жаль, результати дослідження були гранично позитивними з точки зору лікування регургітації, а розвиток лезогаберану було призупинено через неефективну ефективність та можливість токсичності печінки.

G&H Якщо пацієнти з ГЕРХ все ще відчувають регургітацію після отримання стандартної медикаментозної терапії, який наступний крок для лікування?

ПК Наступним кроком є хірургічне лікування, таке як фундоплікація Ніссена. Рефрактерна регургітація є одним з основних показань до антирефлюксної хірургії (як звичайні, так і нові оперативні втручання). Ці операції передбачають механічні маніпуляції з стравохідно-шлунковим з’єднанням або нижнім стравохідним сфінктером, що запобігає рефлюксу і контролює регургітацію набагато краще, ніж кислотосупресивна терапія.

G&H На якому етапі для цих пацієнтів розглядається антирефлюксна хірургія?

ПК Це рішення, яке керується пацієнтом. Зрештою, саме пацієнт повинен вирішити, коли виправдана більш інтенсивна терапія, і це рішення повинно базуватися на тому, наскільки суттєво порушується якість його життя. Це рішення ніколи не повинно керуватися страхом розвитку раку стравоходу, що, на жаль, може бути обгрунтуванням для деяких пацієнтів, оскільки жодне з цих методів лікування не змінює частоту раку стравоходу у хворих на ГЕРХ. Частота раку стравоходу дуже низька у пацієнтів з ГЕРХ та залишається дуже низькою після хірургічних втручань.

G&H Не могли б ви обговорити ефективність та безпеку антирефлюксної хірургії?

ПК Проведена досвідченим хірургом антирефлюксна операція дуже ефективна для усунення регургітації. Однак невелика частина пацієнтів з ГЕРХ, які перенесли антирефлюксну операцію, насправді переживає гірший стан, ніж до операції.

Набір потенційних ускладнень, пов'язаних з антирефлюксною хірургією, досить широкий. Найбільш частими ускладненнями є сильна дисфагія та затримка газів у шлунку (іноді її називають газовим здуттям); менш рідкісні ускладнення включають ненавмисне пошкодження блукаючого нерва, що призводить до гастропарезу та ускладнення, які можуть виникнути при будь-якій хірургічній процедурі, такі як грижі, кровотеча або перфорація.

G&H Не могли б ви обговорити будь-які поточні або майбутні дослідження в цій галузі?

ПК Сучасні дослідження в цій галузі, як видається, зосереджені на проміжних втручаннях між кислотосупресивними медичними терапіями та фундоплікацією Ніссена. Нещодавно було розслідувано два таких втручання. У процедурі LINX пристрій, схожий на намисто з маленьких магнітних куль, імплантується навколо нижнього стравохідного сфінктера, посилюючи тиск сфінктера ззовні. Основні дані щодо цієї процедури були достатньо надійними, щоб отримати схвалення Адміністрації США з питань харчових продуктів та медикаментів. Зараз ця процедура проводиться в кількох центрах США обмежено.

Інша нова процедура, яка називається трансоральною безрозрізною фундолікацією (TIF), виконується ендоскопічно за допомогою пристрою EsophyX шляхом створення фундоплікації через рот без будь-яких розрізів шкіри. Хоча в даний час проводиться ТІФ, він все ще вивчається в контрольованих дослідженнях, щоб визначити ідеальну конструкцію фундоплікації та відповідні критерії для відбору пацієнтів.