Профілактика та лікування саркопенічного ожиріння у жінок

Марія Л. Петроні

1 відділ метаболічних хвороб та клінічної дієтології, лікарня Сант’Орсола-Мальпігі, університет “Alma Mater”, за адресою G. Massarenti 9, 40138, Болонья, Італія; [email protected] (M.T.C.); [email protected] (Г.М.)

Марія Т. Калетті

Могила Ріккардо Далле

2 Відділ розладів харчування та ваги, лікарня Вілла Гарда, за адресою Monte Baldo 89, 37016 Garda (VR), Італія; ti.nit@gelladr

Альберто Баццокі

3 Діагностична та інтервенційна радіологія, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, через G.C. Pupilli 1, 40136 Болонья, Італія; ti.dniwni@ozzaba

Марія П. Апарісі Гомес

4 відділення радіології, міська лікарня Окленда, Парк-роуд, Графтон, 1023 Окленд, Нова Зеландія; moc.liamg@391isirapaculip

Джуліо Маркесіні

Анотація

1. Вступ

У Європі поширеність ожиріння серед літніх людей вже досягла масштабів епідемії. У 2013 році ожирінням страждало 19,9% європейських жінок ≥ 50 років, а пік поширеності (21,6%) становив від 70 до 79 років [1]. В інших неевропейських країнах повідомлялося про рівень поширеності ожиріння> 20% серед жінок середнього та похилого віку [2]. Ожиріння у людей похилого віку асоціюється з більш розвиненими клінічними стадіями захворювання і насправді може призвести до значної кількості років, проведених у хронічному погіршенні здоров'я.

Термін «саркопенічне ожиріння» (SO) запропоновано для ідентифікації ожиріння з низькою функцією та масою скелетних м’язів [3]. Концепція випливає з вивчення саркопенії серед геріатричної популяції, оскільки старіння супроводжується змінами у складі тіла. ТО може призвести до слабкості, інвалідності та збільшення захворюваності та смертності, що становить значне навантаження на системи охорони здоров'я та соціального страхування.

Багато невизначеностей все ще оточують стан SO з точки зору його визначення, несприятливого коротко- та довгострокового ефекту на здоров’я та клінічного лікування [4]. Власне кажучи, дослідження з профілактики та лікування SO дуже різнорідні з точки зору визначення SO та методологій, що застосовуються для діагностики, планування дослідження та результатів. Нещодавно опублікований систематичний огляд впливу фізичних вправ або в поєднанні з дієтичними добавками включав вісім досліджень рандомізованого контрольованого дослідження для загальної кількості 604 пацієнтів [5]. Як наслідок різноманітності застосовуваних методологій та спостережуваних результатів не можна зробити чітких висновків чи рекомендацій. Крім того, оглядові огляди стосуються певної теми; нещодавній оглядовий огляд Трууборста і колег. [6] основну увагу приділяли питанням харчування та фізичної активності у профілактиці та/або лікуванні СО, і автори дійшли висновку, що поєднання дієти для помірного схуднення з одночасними фізичними вправами та відносно високим споживанням білка змогло покращити деякі параметри СО . Цей огляд спеціально не повідомляв про результати впливу на стать і не включав фармакологічне лікування.

Метою цього оглядового огляду було визначити та узагальнити все, що було опубліковано до цього часу про профілактику та/або лікування СО, обмежене для жінок середнього та більш зрілого віку, та виділити нові напрямки досліджень, які досі не розглядались.

1.1. Вікові та ожиріння зміни м’язового складу, структури та функцій у жінок

Існує певна суперечка щодо часу настання вікових змін у знежиреній масі - переважно із скелетних м’язів - у жінок. Деякі автори [7] показали, що маса знежиреного тіла, виміряна за допомогою аналізу біоелектричного імпедансу (BIA), починає зменшуватися з 45 років; для інших [8] зниження м’язової маси, виміряне за допомогою двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (DEXA), починається з 58 років. Дані когорти NHANES показали, що жінки європейського та афроамериканського походження втрачають менше 1% загального жиру -безвісна маса - вимірювана DEXA - під час менопаузи, але ця цифра зменшується до −12 та −9% відповідно у віковій групі 40–49 та> 75 років [9].

Хоча у чоловіків гормональні зміни відіграють ключову роль у зменшенні м’язової маси, поперечні дослідження не повністю підтверджують гіпотезу про те, що саркопенія головним чином пов’язана з дефіцитом естрогену у жінок, як і остеопороз [10]. Паралельно із зміною знежиреної маси зі старінням відбувається також перерозподіл жирової маси переважно у вісцеральному компоненті, але жирові відкладення спостерігаються також у скелетних м’язах та печінці. Описані первинні метаболічні відхилення, такі як системний і м'язовий окислювальний стрес, запалення та резистентність до інсуліну, а також розлад жирової тканини через збільшення зберігання ліпідів. Ці зміни, які взаємопов'язані, сприяють катаболічним процесам, а також стану "анаболічної стійкості" до поживних речовин в скелетних м'язах [11]. Також описана метаболічна ліпотоксичність, яка є вторинною внаслідок накопичення ектопічного жиру в м’язовій тканині, дисфункції мітохондрій та дисфункції стовбурових клітин м’язів із транс-диференціацією в жирові клітини [12]. Зниження швидкості метаболізму в стані спокою як наслідок втрати метаболічно активної знежиреної маси, зниження фізичної активності та збільшення часу сидячого режиму - все це сприяє розвитку ожиріння у жінок від середини до похилого віку.

Як правило, старіння пов’язане з меншим об’ємом м’язів, зменшенням кута витягування м’язового пучка, зменшенням ізометричної та концентричної скорочувальної функції, але підтримкою ексцентричної функції [13]. У жінок середнього віку з ожирінням (41–65 років) було відзначено значно нижчий пік ізокінетичного моменту розгиначів коліна, ніж у їх молодших колег (18–40 років) [14]. Встановлено, що жінки похилого віку з ожирінням мають більший розмір м’язів нижньої кінцівки та збільшений кут витягування [15,16]. Крім того, вони мають більшу абсолютну максимальну силу м’язів у порівнянні з людьми, що не страждають ожирінням того ж віку [16]. Однак вони розвивають меншу силу на одиницю скелетних м’язів, ніж їх аналоги з нормальною вагою [13,16,17], і мають більший вміст жиру в м’язах. Ймовірне пояснення полягає в тому, що підвищене ожиріння і маса тіла з одного боку навантажують антигравітаційні м’язи кінцівок - збільшуючи розмір і силу м’язів, як і тренування на опір, - але одночасно призводять до несприятливого складу м’язів і архітектури.

Дійсно, більшість змін м’язової функції, пов’язані зі старінням та ожирінням, подібні, оскільки ожиріння може спричинити фенотип, типовий для старіння навіть у відносно молодих людей. Ожиріння та старіння мають загальні механістичні детермінанти, такі як хронічне запалення, зниження синтезу та іннервації м’язових білків та порушення внутрішньоклітинного метаболізму кальцію. Це пояснює, чому зміни, пов’язані з ожирінням, можуть посилити фізіологічний процес старіння м’язів [13]. Потрібні подальші дослідження, щоб зрозуміти наслідки ожиріння на старіння скелетних м’язів.

1.2. Фактори ризику саркопенічного ожиріння та пов'язаних з цим інвалідності

Надмірне навантаження на вагу веде до порочного кола, що спричиняє зменшення фізичної активності, остеоартроз та нарощення жирової тканини, а також погіршення м’язової маси та функції. Було показано, що СО передує виникненню інвалідності у повсякденному житті (IADL) у людей похилого віку, що проживають у громаді, з ризиком, приблизно в 2,5 рази вищим, ніж у осіб, які не мають СО [10]. Вплив SO на інвалідність у різних статей до кінця не з’ясовано; деякі дослідження не показали різниці у захворюваності [10], інші показали гірший прогноз у жінок [18].

Виділено низку факторів ризику розвитку СО. Запропонована передбачувана роль поліморфізмів TP53 Arg/Arg та 308 G/A TNF-α у саркопенії та в SO [19,20]. Крім того, низький рівень вітаміну D чинить шкідливий вплив на функцію м’язів, тоді як є дані про сприятливий вплив добавок вітаміну D на м’язову силу, фізичну працездатність та запобігання падінням у літнього жіночого населення [21]. Люди, що страждають ожирінням, часто відчувають дефіцит вітаміну D, особливо жінки, через їх відносно більшу масу жирової тканини, ніж у чоловіків. Епідеміологічні дані свідчать про роль дефіциту вітаміну D у розвитку SO [22]. Втрата ваги (навмисна та ненавмисна) та циклічність у вазі представляють інші потенційні фактори ризику. Зі зміною ваги в літньому віці при втраті ваги втрачається значно більше м’язової маси, ніж накопичується із збільшенням ваги [23]. Це свідчить про те, що втрата ваги та їзда на велосипеді можуть прискорити саркопенію як у літніх жінок із надмірною вагою/ожирінням, так і у чоловіків [24]. Як наслідок, пропонуються стратегії протидії втраті м’язової маси під час схуднення.

2. Методи огляду розповідей

Для пошуку відповідних статей було проведено пошук літератури в Medline та Google Scholar. Пошук проводився в період з 29 січня по 14 березня 2019 року. Були включені статті на англійській мові, якщо вони були опубліковані в рецензованому журналі.

Для початку була використана наступна стратегія пошуку: («саркопенічне ожиріння») АБО («саркопенія» І «ожиріння») І (препарат * АБО фармакологічна АБО замісна гормональна терапія АБО доповнення * АБО амінокислота * АБО дієта АБО харчування або НУ * АБО білок АБО вітамін АБО мінерал АБО фізичні вправи АБО фізична активність АБО швидкість ходи АБО швидкість ходьби АБО сила ручки АБО сила). Крім того, використовувались такі ключові слова: «обмеження енергії АБО втрата ваги» І «скелетні м’язи АБО склад тіла». До параметрів пошуку застосовувались обмеження "людина", "жінка" та "середнього віку І у віці (> 45 років)". Подальші публікації, що становлять потенційний інтерес, були визначені як посилання на статті, отримані під час першого пошуку. Були включені лише контрольовані дослідження втручання. Ті, що залучають процедурну терапію (ендоскопічне лікування або баріатричну хірургію) або проводили пацієнтам, які лікувались від онкологічних захворювань протягом попередніх 12 місяців, були виключені через потенційні незручності. Гострі та короткочасні (тобто ≤1 тиждень) лікування також були виключені.

Далі стратегія пошуку була вдосконалена шляхом включення лише досліджень втручання, в яких основна увага приділялась профілактиці та/або лікуванню саркопенії (або запобігання втрати маси без жиру під час навмисного зменшення ваги), пов’язаної з ожирінням та/або з SO. Усі вибрані дослідження можна отримати як цілі статті. Оскільки пошук був спрямований на жінок середнього та старшого віку, дослідження, в яких брали участь особи молодше 45 років без окремого аналізу для вікових груп, були виключені, як і ті, що включали лише чоловіків. Дослідження, що включали як чоловіче, так і жіноче населення, були включені лише в тому випадку, якщо переважна (суб'єктивно визначена як ≥ 80% зареєстрованих суб'єктів) присутність жінок - як варіант, якщо принаймні частково був проведений окремий аналіз відмінностей між статями. Також були включені дослідження, в які брали участь особи із надмірною вагою (що визначаються як ІМТ від 25 до 30 кг/м 2) разом із суб'єктами із ожирінням. Дата публікації отриманих досліджень коливається між 2001 і 2019 роками. Огляд включає 24 статті, у тому числі 1820 жінок (90%) із загальної кількості зареєстрованих у 2014 році предметів.

3. Визначення саркопенічного ожиріння

В даний час ідентифікація СО є предметом дискусій, оскільки ІМТ та окружність талії недостатні для оцінки втрати м'язової маси у людей похилого віку. В даний час SO визначається як поєднання саркопенії (див. Нижче) та ожиріння, останнє визначається як індекс маси тіла (ІМТ) ≥ 30 кг/м 2 (у певних етнічних груп ≥ 27,5 кг/м 2). ІМТ не є корисним для виявлення стану ожиріння або як результат вимірювання, і від нього слід відмовитися, оскільки він є неточним [25]. В якості альтернативи ожиріння можна діагностувати за допомогою обмеження відсотків жиру в організмі або інших показників ожиріння. На жаль, ще раз існує неоднорідність щодо рівня жирової маси, яку слід використовувати як граничний показник [26], оскільки більшість опублікованих значень коливаються від 30 до 40% і навіть вище. У 2015 році маса жиру ≥ 32% у жінок (виміряна DEXA) була запропонована як обмеження консенсусом [27]. Також в епідеміологічних дослідженнях повідомлялося про поєднання індексу маси тіла та показників ожиріння, тобто індексу маси жиру (FMI) та індексу маси жиру (FFMI) [25].

В даний час використовується низка методів оцінки складу тіла, заснованих на оцінці ожиріння та м’язової маси. Комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) представляють золотий стандарт для оцінки загальної та сегментарної жирової маси (особливо вісцерального жиру), а також м’язової маси (площа перерізу та об’єм) у дослідницьких умовах [28]. Вони також дозволяють оцінити щільність м'язів (що стосується внутрішньоклітинних відкладень ліпідів), а також накопичення внутрішньом'язової та підшкірної жирової тканини. Плетизмографія з повітряним витісненням вимірює об’єм тіла та щільність тіла, забезпечуючи неінвазивну оцінку загальної нежирної маси та маси жиру і може однаково застосовуватися для пацієнтів із патологічним ожирінням [29]. DEXA забезпечує оцінку нежирної та жирової маси всього тіла або окремих областей тіла, наприклад, апендикулярної області. Це порівняно недорого, а також забезпечує перевагу оцінки маси та щільності кісткової тканини, таким чином дозволяючи діагностувати тріаду порушень кісткової, м’язової та жирової тканин, тобто остеосаркопенічного ожиріння [30].

Однак у осіб з надмірною вагою/ожирінням маса апендикулярних скелетних м’язів (АСМ), виражена у вигляді центиля або нормалізована на квадрат висоти (h 2), може занижувати саркопенію [25,30] та інші критерії, наприклад, коригування АСМ для загальної маси жиру або з поправкою на зріст та масу жиру в організмі (метод залишків), були запропоновані [31,32]. Аналіз біоелектричного імпедансу (BIA) є простою та недорогою технікою, але його оцінка складу тіла є непрямою через вимірювання реактивності та стійкості всього тіла та сегмента, що впливають на затримку рідини та захворювання, пов'язані із захворюваннями. З цих причин, незважаючи на його широке використання також у клінічних випробуваннях, використання BIA як інструменту оцінки м’язової маси для діагностики саркопенії не рекомендується в консенсусній заяві [33]. Подальший рівень складності представлений інфільтрованим жиром у м’язах та кістках, що сприяє ожирінню кінцівок, але його можна приховати і тому важко виявити [25].

Хоча оцінка складу тіла є адекватною для діагностики ожиріння, цього недостатньо для діагностики саркопенії згідно з майбутнім обгрунтованим фактичним визначенням саркопенії [34]. На відміну від діагнозу, заснованого лише на DEXA, діагноз саркопенії, заснований на міцності зчеплення, пов’язаний зі смертністю, переломами стегна, падіннями, інвалідністю рухливості та інвалідністю IADL. Граничні показники сили зчеплення або міцності зчеплення/ІМТ - найкращі інструменти для виявлення жінок (і чоловіків), яким загрожує інвалідність у рухливості.

Клінічний діагноз «саркопенія» може також включати такі функціональні обмеження, як повільна ходьба, труднощі з підняттям зі стільця без рук або ходьба по сходах. Це особливо актуально для прийняття рішень щодо інших втручань, крім фізичної активності чи інших змін способу життя [34].

Як наслідок, визначення саркопенії у жінок відповідно до Європейської робочої групи з питань саркопенії у людей похилого віку (EWGSOP1) [35] нещодавно оновлено (EWGSOP2) і воно базується на трьох критеріях: 1) низька сила м’язів; 2) низька кількість або якість м’язів; 3) низька фізична працездатність [36]. Низька сила м’язів визначається як сила зчеплення нижче 16 кг (27 кг у чоловіків) та/або стійка стільця> 15 с протягом п’яти підйомів. Низька кількість або якість м’язів визначається як маса апендикулярних скелетних м’язів (АСМ) 2 менше 6,0 кг/м 2 (7,0 кг/м 2 у чоловіків). Граничними показниками для низької фізичної працездатності є:

Швидкість ходу ≤ 0,8 м/с

Короткий заряд фізичної продуктивності (SPPB) ≤ 8 балів