Проблеми здоров’я жінок-спортсменок: аменорея, спричинена фізичними вправами 1

Мішель П. Уоррен, Проблеми здоров’я жінок-спортсменів: Аменорея, спричинена фізичними вправами, Журнал клінічної ендокринології та метаболізму, том 84, випуск 6, 1 червня 1999 р., Сторінки 1892–1896, https://doi.org/10.1210/jcem .84.6.5806

Аменорея, спричинена фізичними вправами, трапляється у спортсменів із різною частотою, але захворюваність коливається від 5 до 25%, залежно від рівня змагань та виду спорту (Таблиця 1). Ці жінки, здається, втратили нормальну пульсаційність ЛГ та ФСГ внаслідок екологічних та метаболічних стресів. Таким чином, чутливість репродуктивної системи до харчових та інших метаболічних стресів ілюструється частим придушенням циклічності, що спостерігається у спортсменів. Цей стан цікавий через свою нейроендокринну дисфункцію та її оборотність (1, 2).

Поширеність порушення менструального циклу (олігоменорея та аменорея) у різних спортивних дисциплінах

Діяльність. Вивчення . Кількість предметів. Відсоток з порушеннями .

Загальна чисельність населення	Петтерсон та співавт. (1973)	1862 рік	1.8
Сінгх (1981)	900	5.0
Вагові види спорту
Балет	Авраам та ін. (1982)	29	79,0
Брукс-Ганн та ін. (1987)	53	59,0
Фейхт та ін. (1978)	128	6–43
Скло та ін. (1987)	67	34,0
Біг	Шенгольд і Левін (1982)	394	24,0
Санборн та ін. (1982)	237	26,0
Неважкі види спорту
Велоспорт	Санборн та ін. (1982)	33	12,0
Плавання	Санборн та ін. (1982)	197	12,0

Діяльність. Вивчення . Кількість предметів. Відсоток з порушеннями .

Загальна чисельність населення	Петтерсон та співавт. (1973)	1862 рік	1.8
Сінгх (1981)	900	5.0
Вагові види спорту
Балет	Авраам та ін. (1982)	29	79,0
Брукс-Ганн та ін. (1987)	53	59,0
Фейхт та ін. (1978)	128	6–43
Скло та ін. (1987)	67	34,0
Біг	Шенгольд і Левін (1982)	394	24,0
Санборн та ін. (1982)	237	26,0
Нелегкі види спорту
Велоспорт	Санборн та ін. (1982)	33	12,0
Плавання	Санборн та ін. (1982)	197	12,0

Від: Константіні Н.В., Уоррен М.П .: Конкретні проблеми спортсменки. В: Пануш Р.С., провулок СВ, ред. Клінічна ревматологія: фізичні вправи та ревматична хвороба. Філадельфія, Байлер-Тіндалл, 1994; з дозволу.

Поширеність порушення менструального циклу (олігоменорея та аменорея) у різних спортивних дисциплінах

Діяльність. Вивчення . Кількість предметів. Відсоток з порушеннями .

Загальна чисельність населення	Петтерсон та співавт. (1973)	1862 рік	1.8
Сінгх (1981)	900	5.0
Вагові види спорту
Балет	Авраам та ін. (1982)	29	79,0
Брукс-Ганн та ін. (1987)	53	59,0
Фейхт та ін. (1978)	128	6–43
Скло та ін. (1987)	67	34,0
Біг	Шенгольд і Левін (1982)	394	24,0
Санборн та ін. (1982)	237	26,0
Неважкі види спорту
Велоспорт	Санборн та ін. (1982)	33	12,0
Плавання	Санборн та ін. (1982)	197	12,0

Діяльність. Вивчення . Кількість предметів. Відсоток з порушеннями .

Загальна чисельність населення	Петтерсон та співавт. (1973)	1862 рік	1.8
Сінгх (1981)	900	5.0
Вагові види спорту
Балет	Авраам та ін. (1982)	29	79,0
Брукс-Ганн та ін. (1987)	53	59,0
Фейхт та ін. (1978)	128	6–43
Скло та ін. (1987)	67	34,0
Біг	Шенгольд і Левін (1982)	394	24,0
Санборн та ін. (1982)	237	26,0
Неважкі види спорту
Велоспорт	Санборн та ін. (1982)	33	12,0
Плавання	Санборн та ін. (1982)	197	12,0

Від: Константині Н.В., Уоррен М.П .: Конкретні проблеми спортсменки. В: Пануш Р.С., провулок СВ, ред. Клінічна ревматологія: фізичні вправи та ревматична хвороба. Філадельфія, Байлер-Тіндалл, 1994; з дозволу.

Патофізіологія

Етіологія цього розладу є результатом дисфункції на рівні гіпоталамуса. Зокрема, здається, це впливає на генератор імпульсів гонадотропіну, що вивільняє гормон (GnRH). Здається, відбувається повне придушення нормальної пульсуючої секреції GnRH, яке зазвичай відбувається кожні 60–90 хв, що відображається на низькому рівні ЛГ і певною мірою ФСГ. У деяких випадках існує широкий спектр відхилень від зниження частоти та амплітуди імпульсів до схеми спорадичних імпульсів або нічного захоплення імпульсів ЛГ (рис. 1) (3). Це може бути пов’язано із впливом втрати ваги або обмеженням дієти на ГнРГ, або, можливо, обома. Накопичувальні дані свідчать про те, що критичний метаболічний або «енергетичний» баланс тісно пов’язаний з регуляцією пульсаційності ГнРГ, а нейроендокринна адаптація до граничного споживання енергії є корінням цієї проблеми у спортсменів. Дослідження, що намагаються відтворити ці відхилення у нормальних жінок, виявили, що дефіцит енергії впливає на пульсаційність ЛГ, тоді як фізичні вправи без дефіциту енергії не роблять цього (4).

Зв'язок фізичних вправ з прогресуванням пубертатного періоду та аменореєю у артистів балету. Сукупні дані про 15 танцюристів протягом 3-річного періоду навчання збирали щокварталу. Рівень фізичних вправ за попередні 4 місяці усереднювався щотижня. Різниця у вазі та жирі в організмі була розрахована для кожної чверті, що передувала і під час події (пубертатна прогресія). Значення суттєво різняться. Пубертатна прогресія визначається як зміна стадії Таннера для розвитку грудей або досягнення менархе. (Відтворено з дозволу Уоррена М.П., посилання 5).

Зв'язок фізичних вправ із прогресуванням пубертатного періоду та аменореєю у артистів балету. Сукупні дані про 15 танцюристів протягом 3-річного періоду навчання збирали щокварталу. Рівень фізичних вправ за попередні 4 місяці усереднювався щотижня. Різниця у вазі та жирі в організмі була розрахована для кожної чверті, що передувала і під час події (пубертатний прогрес). Значення суттєво різняться. Пубертатна прогресія визначається як зміна стадії Таннера для розвитку грудей або досягнення менархе. (Відтворено з дозволу Уоррена М.П., посилання 5).

Характер секреції ЛГ особливо незвичний тим, що ЛГ, як правило, більш пригнічений, ніж ФСГ, що свідчить про закономірності, що спостерігаються в дозрілому віці.

Переважна більшість цих спортсменів також демонструють певний тип схуднення та дієти. Зазвичай вони не мають суттєво нижчої ваги за сучасними стандартами, але вони, як правило, худі і орієнтовані на їжу та низький рівень споживання жиру. Вони також часто є вегетаріанцями або їдять мало червоного м'яса і можуть харчуватися з дефіцитом заліза. Придушення циклів може бути помірним, періодичним та відзначатися досить нормальним рівнем естрогену та позитивним виведенням прогестинів. Ті, хто страждає на більш перебільшену форму цього захворювання, з низьким рівнем естрогену та в деяких випадках дуже низьким рівнем гонадотропінів (особливо ЛГ), як правило, будуть дуже худі та одержимі своїм харчуванням та спортивними тренуваннями. Ця група не відводиться до естрогену.

Діагноз: Спектр клінічних презентацій

Різні закономірності пульсації ЛГ (середнє значення ± se) у еуменорейних контролів, еуменорейних спортсменів та аменорейних спортсменів. Концентрації ЛГ у плазмі отримували кожні 20 хв протягом 24 год. (Адаптовано з Loucks et al., Ref. 3).

Вторинна аменорея. Пацієнтів із вторинною аменореєю, як правило, можна відрізнити від пацієнтів з іншими причинами цієї проблеми за допомогою ретельного анамнезу. Однак іноді важко розкрити проблеми з харчуванням, за винятком конкретних питань, що стосуються дієти (наприклад, споживання низькокалорійної їжі, дієтичних газованих напоїв, низькокалорійної заправки салатів тощо) у жінки, яка має нормальну вагу або трохи не має ваги. Є переконливі докази того, що гіпоталамічна аменорея, пов’язана із фізичними вправами, зумовлена хронічним неадекватним або обмежуючим споживанням калорій в умовах великих фізичних навантажень. Однак слід виключити порушення надлишкової кількості андрогенів, пухлини гіпофіза, зокрема секрецію пролактину, та рідкісні пухлини третього шлуночка, або інші стани, достатньо глибокі, щоб викликати хронічне недоїдання та втрату ваги.

Неадекватні лютеїнові фази. Спортсмен, що має аменорею, пов’язану з фізичними вправами, спочатку може мати тонкі форми репродуктивної дисфункції, що проявляється у скороченні менструального циклу. Це було відтворено у звичайних молодих жінок з інтенсивними спортивними тренуваннями (6). Іноді фолікулярна фаза може подовжуватися. Таким чином, ці проблеми можуть виникати при нерегулярних та/або частих кровотечах. Після виключення вагітності ця проблема вирішується зменшенням тренувань або використанням оральних контрацептивів.

Ризики для здоров’я: тріада спортсменки

Порушення харчування та аменорея. Здоров’я спортсмена загрожує з трьох точок зору. Аменорея вже обговорювалася. Хронічні дієти та аменорея можуть бути попередниками початкового розладу харчування. Нервова анорексія часто зустрічається у спортсменів, де бажана низька вага, і все більше визнання цієї проблеми є предметом великої кількості літератури як в науковій, так і в неспеціалізованій пресі (7). Булімія або типовий розлад харчування, включаючи нав’язливе уникання всієї їжі з високим вмістом калорій, також є проблемою.

Ще однією проблемою, пов’язаною зі скелетом, є неможливість мінералізації кісток при механічних навантаженнях. Це видно на ногах артистів балету, які затримали менархе або вторинну аменорею (10). Таким чином, фізіохімічного сигналу, який стимулює кістку до мінералізації, здається, бракує у підлітків, що старіють, за відсутності статевих стероїдів. Механізм незрозумілий. З іншого боку, мінералізація стопи танцівниці при нормальних менструаціях показує очікуване збільшення кортикальної щільності, створюючи вражаючі рентгенівські промені стопи (10).

Ризик, який отримав слабкий розголос, а також пов’язаний із кістковою системою, - це розвиток сколіозу у молодих спортсменів із затримкою менархе, особливо артистів балету, де захворюваність становить 24–40% (11, 12). На відміну від цього, серед білих дівчат захворюваність становить 3,9%. Етіологія цього стану недостатньо зрозуміла і може бути пов’язана з тим, що ростові пластини хребта закриваються останніми. Визнання того, що розлади харчової поведінки та остеопороз виникають в умовах аменореї у спортсмена, призвело до визнання так званої "тріади спортсменки", яка охоплює аменорею, остеопороз та розлади харчування (13).

Деякі спортсмени мають лише стресові переломи. Вони можуть мати періодичні епізоди вторинної аменореї та періодичні напади втрати ваги та збільшення ваги, або вони можуть не мати репродуктивної дисфункції. Однак у спортсменів з порушеннями менструального циклу спостерігається не тільки більша частота стресових переломів, але й множинних. Мінеральна щільність кісткової тканини буде низькою, але іноді може бути нормальною, і стресові переломи можуть продовжуватися, незважаючи на нормальну щільність кісток, що свідчить про те, що це впливає на якість кісток. Ці проблеми особливо важко піддаються лікуванню, оскільки пропонується заміщення гормонів для запобігання подальшій втраті кісткової маси, але дані свідчать про те, що ці дози можуть бути неефективними. Добавки кальцію завжди корисні. Поточні дослідження свідчать про те, що ці особи можуть мати низький кістковий обмін кісток, але поглиблених досліджень бракує. Обов’язково слід вивчити схему харчування цих осіб, оскільки вони часто є ненормальними, і важливо пам’ятати, що стресові переломи спостерігаються і у пацієнтів без репродуктивних проблем.

Діагностичні проблеми

У пацієнтів, які страждають на основні ендокринопатії, що впливають на менструальну циклічність, виникають проблеми з інтенсивними фізичними вправами, і діагностика причинного фактора може бути важкою. Наприклад, жінки з полікістозом яєчників можуть мати аменорею, спричинену фізичними вправами, якщо вони пережили зниження ваги нижче ідеальної ваги при повторних дієтах та обмеженні їжі. У цьому випадку рівні ЛГ можуть бути низькими, але в міру вирішення проблеми, пов’язаної з фізичними вправами, основна ендокринологія стає очевидною, а прищі та гірсутизм з ановуляцією стають очевидними. Рівень ЛГ може підвищуватися, а рівень тестостерону, який міг впасти під час фізичного навантаження, викликаний аменореєю, може підвищитися до наднормального рівня.

Суб'єкти з аменореєю, спричиненою фізичними вправами, можуть відчувати короткий інтервал гіперактивності ЛГ під час одужання. Якщо в цей час їх перевірити, рівень ЛГ може бути високим. Причини появи високого рівня ЛГ незрозумілі, але можуть бути подібними до збільшення імпульсів ЛГ, які іноді спостерігаються при одужанні від аменореї, спричиненої втратою ваги (14). У цій групі однозначно продемонстровано гіперреактивність на тестування на ГнРГ. З одужанням імпульси ЛГ, які зменшились при аменореї, спричиненій фізичними вправами, можуть нормалізуватися (3). Повернення секреції естрадіолу часто пов'язане з цими подіями, і пацієнт може відмовитися від прийому прогестерону або відчути ановуляторну кровотечу або оліговуляцію до повернення повної менструальної циклічності. Цей процес може зайняти до року. Рідко репродуктивна система не відновлюється, і пацієнти залишаються аменорейними.

Лікування

Першою метою терапії має бути зменшення фізичних вправ та вдосконалення дієти зі збільшенням ваги. Однак аменорея зазвичай зберігається і може зайняти більше 6 місяців, щоб повернутись назад. Ще однією проблемою атлетичної жінки є безпліддя. Аменорея зазвичай реагує на індукцію овуляції, особливо екзогенними гонадотропінами, але можуть існувати і більш тонкі проблеми, такі як неадекватні лютеїнові фази. Спортсмен, який бажає завагітніти, повинен скоротити свій режим тренувань, і набір ваги може вилікувати неадекватні лютеїнові фази. Проблема неадекватних лютеїнових фаз може бути надзвичайно тонкою, і спортсмени, які намагаються завагітніти, повинні виключити всі важкі тренування, якщо страждають безпліддям.

Неадекватні лютеїнові фази також можуть призвести до частих періодів. Якщо часті кровотечі є проблемою, оральні контрацептиви можна використовувати для підтримки циклічності та для придушення частої кровотечі.

Проблемою, яку не часто розпізнають, є порушення менструальної функції, що спостерігається у спортсменів без низької маси тіла (19). Це спостерігається в таких дисциплінах, як плавання, і це пов'язано зі збільшенням співвідношення ЛГ/ФСГ, вищими рівнями андрогену та підвищеним рівнем ДГЕАС. Як і при низькій вазі атлетичної аменореї, ця проблема легко усувається, коли знижується спортивна підготовка. Проте ендокринна картина відрізняється і пов'язана з профілем, що свідчить про ановуляцію та синдром полікістозних яєчників. Цей клінічний синдром не був глибоко вивчений, і невідомо, чи значна кількість цих осіб розвиває синдром полікістозних яєчників. Якщо виникає полікістоз яєчників, це буде перша модель, яка передбачає, що синдром полікістозу яєчників може, в певних випадках, бути викликаний стресом, таким як змагальний тренінг. У цій групі рівень естрогену здається нормальним, і невідомо, чи є проблема остеопенії. Стресових переломів не повідомлялося. Початкові дослідження на веслярах показують, що остеопенія не є проблемою.

Загалом, ризики для здоров’я атлетичної жінки включають психологічні, репродуктивні та скелетні порушення. Ці проблеми, як видається, є оборотними, але їх часто важко виявити без підвищеної обізнаності. Механізми незрозумілі, і необхідні додаткові дослідження.

Мішель П. Уоррен - професор Вієт-Айерста з питань жіночого здоров'я в Коледжі лікарів та хірургів Колумбійського університету та медичний директор Центру менопаузи, гормональних розладів та жіночого здоров'я, Нью-Йорк, Нью-Йорк 10032.